骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療培訓(xùn)課件

骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療2000.1.13

世界衛(wèi)生組織（WHO）啟動“骨與關(guān)節(jié)十年”2001.10.12

我國衛(wèi)生部舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動現(xiàn)已設(shè)立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計劃基金”已編寫骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）與《中國骨關(guān)節(jié)炎十年》

2骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎(OA)--世界上最常見的關(guān)節(jié)病指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病中老年患者多見，女性多于男性60歲以上患病率可達(dá)50％，75歲以上則達(dá)80％該病致殘率可高達(dá)53％3骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療門診治療的現(xiàn)狀

OA占骨科專科門診的1/4-1/3涉及OA手術(shù)(關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)置換)逐年增加多科參與治療治療的多樣化治療選擇的隨意性4骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療OA好發(fā)于負(fù)重大活動多的關(guān)節(jié)肩膝踝腕、指髖肘頸腰椎5骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療病因--尚不明確，與年齡、肥胖、炎癥、

創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)病理特點(diǎn)--關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。6骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素關(guān)系繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病7骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)1.近一月內(nèi)反復(fù)膝疼痛2.X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成3.關(guān)節(jié)液（至少兩次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4.中老年患者（≥40歲）5.晨僵≤30分鐘6.活動時有骨摩擦感（音）綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝OA

8骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療

膝骨關(guān)節(jié)炎X線分級(K－L標(biāo)準(zhǔn))

0級正常

1級輕微骨贅形成

2級骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄

3級關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化

4級大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重軟骨下骨硬化及明顯畸形9骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療

10骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療11骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分級Ⅲ級：軟骨脫落，軟骨下骨外露Ⅱ級：軟骨纖維束樣改變Ⅰ級：軟骨表面纖維化0級：正常關(guān)節(jié)軟骨軟骨退化--骨關(guān)節(jié)炎的焦點(diǎn)12骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療13骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡下OA的分度（Schvnholtz分度法）Ⅰ度--小的半月板破裂；髕軟骨Ⅰ級軟化和/或股骨髁、脛骨平臺的Ⅰ級軟化；Ⅱ度--半月板破裂更廣泛且變薄，髕軟骨、股骨髁、脛骨平臺軟骨病灶達(dá)Ⅱ級，脛骨平臺受累明顯，常有關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和游離體的形成；Ⅲ度—半月板實質(zhì)性結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，滑膜纖維化，髕軟骨和股骨髁、脛骨平臺軟化達(dá)Ⅲ級，特別是脛骨平臺受累明顯，骨贅明顯。14骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療半月板破裂、軟骨損傷半月板退變15骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療16骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療17骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體18骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療膝OA中增生水腫的滑膜19骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡下OAⅢ度20骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療治療

目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量治療原則:非藥物與藥物治療相結(jié)合的綜合治療，方案應(yīng)個體化強(qiáng)調(diào)堅持較長期的綜合治療（治療骨質(zhì)疏松和改善軟骨代謝）21骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎的金字塔治療方案手術(shù)處方NSAIDSOTCNSAIDS對乙酰氨基酚病人教育理療與職業(yè)訓(xùn)練降低體重、鍛煉、輔助支具22骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療OA其它藥物非藥物治療醋氨酚上消化道危險因素（＋）選擇性Cox-2抑制劑非選擇性Cox-2抑制劑＋胃保護(hù)劑曲馬多阿片類透明質(zhì)酸鈉激素滲出明顯外科腎臟危險因素（＋）上消化道危險因素（－）非選擇性Cox-2抑制劑不加胃保護(hù)劑慎用NSAIDsIIIIIIIV23骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療OA外科治療的方法游離體摘除術(shù)；關(guān)節(jié)清理術(shù)；截骨術(shù)；關(guān)節(jié)融合術(shù)；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)外科治療的途徑

關(guān)節(jié)鏡(窺鏡)和開放手術(shù)24骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療女70歲左膝骨性關(guān)節(jié)炎25骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療

72歲雙膝骨性關(guān)節(jié)炎26骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療27骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療男，62歲，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎28骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療女，60歲，右膝骨性關(guān)節(jié)炎29骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療30骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療男，67歲，左膝骨性關(guān)節(jié)炎31骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療32骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療美國疼痛學(xué)會推薦的OA藥物治療指南（2002年3月15日）口服對乙酰氨基酚

COX-2特異性抑制劑非選擇性NSAIDs+胃保護(hù)劑（米索前列醇與質(zhì)子泵抑制劑）其它純鎮(zhèn)痛劑（曲馬多、阿片類等）關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸鈉局部治療各種霜劑、乳膠劑33骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療非藥物治療--藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)

1．患者教育：自我行為療法（避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥、有氧鍛煉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等。2．物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。34骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療3.行動支持：主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。

4．改變負(fù)重力線：根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。35骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療藥物治療局部藥物治療：使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑；可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，對于中重度疼可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。

36骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療全身鎮(zhèn)痛藥物--口服藥物、針劑以及栓劑用藥原則：用藥前進(jìn)行風(fēng)險評估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾?。桓鶕?jù)患者個體情況，劑量個體化；盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用；用藥3個月，根據(jù)病情，選擇檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。37骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療軟骨保護(hù)劑

雙醋瑞因（安必定）、氨基葡萄糖、多西環(huán)素等

此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀38骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療上消化道不良反應(yīng)高?；颊咝哪X腎不良反應(yīng)高?；颊吒啐g（年齡＞65歲）高齡（年齡＞65歲）長期應(yīng)用腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）口服糖皮質(zhì)激素心血管病史上消化道潰瘍、出血病史腎臟病史使用抗凝藥同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑酗酒史冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）NSAIDs治療危險因素的評估

39骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療OA的診斷與治療中的誤解或易忽視的問題年輕人不會得骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎往往與年齡因素?zé)o關(guān),近年來“有車一族”、運(yùn)動愛好者中中青年骨關(guān)節(jié)炎明顯上升趨勢40骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療沒有接受進(jìn)行規(guī)范治療忽視藥物副作用---選擇藥物時，評估危險因素

治療中，適時觀察和檢測41骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療忽視體重對骨關(guān)節(jié)炎的影響超重的人更易患膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎步行過程，作用在髖、膝關(guān)節(jié)的作用力約為體重的2～3倍肥胖可通過代謝過程的中間產(chǎn)物誘發(fā)OA的發(fā)生42骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療缺少保護(hù)意識或錯誤鍛煉常蹲下或跪下取物、坐低凳子，增加關(guān)節(jié)的磨擦和負(fù)重錯誤鍛煉如膝關(guān)節(jié)炎患者喜歡用打太極（反復(fù)蹲起）、爬山等運(yùn)動來鍛煉關(guān)節(jié)，這只會增加關(guān)節(jié)扭力或使關(guān)節(jié)面負(fù)荷過大，致關(guān)節(jié)磨損更厲害43骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療阿爾治在骨關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用44骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)酸表面用止痛藥物CreamerP：Lancet350：503—509，199746骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療嶄新的藥理作用覆蓋、保護(hù)關(guān)節(jié)組織促進(jìn)高分子玻璃酸鈉的生物合成改善病態(tài)關(guān)節(jié)液抑制蛋白多糖從軟骨基質(zhì)游離抑制關(guān)節(jié)軟骨變性47骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用1、有RCT證明透明質(zhì)酸鈉比安慰劑有效2、與NSAIDs效果相似3、不及皮質(zhì)激素起效快4、維持療效時間比激素長Kirwan:Clinrheumatol11:769,199748骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療透明質(zhì)酸鈉滲透軟骨滑膜改善軟骨代謝抑制疼痛抑制滑膜炎軟骨變性抑制蛋白多糖的游離覆蓋痛覺受體抑制炎性細(xì)胞介質(zhì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射49骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的應(yīng)用1、透明質(zhì)酸鈉單獨(dú)應(yīng)用2、透明質(zhì)酸鈉與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用50骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的應(yīng)用1、非藥物治療無效者，輕——中度病變者2、應(yīng)用NSAIDs有禁忌癥者3、應(yīng)用NSAIDs無效或有明顯副反應(yīng)者4、不接受NSAIDs者1、對藥物治療效果不關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重，畸形明顯者效果不好51骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療中度程度改善45.1%輕度改善22.1%顯著改善23.6%有效率90.8%總病例數(shù)15221人次有效率88.9%總病例數(shù)431人次中度程度改善40.9%輕度改善20.4%顯著改善27.6%膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

肩關(guān)節(jié)周圍炎總體改善情況52骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療注射部位疼痛 30次注射部位腫漲 16次注射部位發(fā)紅(有熱感) 3次發(fā)疹 3次搔癢感 1次全身倦怠感 1次GOT上升 2次GPT上升 3次AL-P上升 1次總病例數(shù) 9,023例39病例副作用 0.43%沒有副作用99.57%副作用發(fā)生率53骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療阿爾治具獨(dú)特粘彈性、潤滑作用，促使病理性關(guān)節(jié)液正常化，減輕關(guān)節(jié)炎癥狀；不需長期服用止痛藥，可避免腸胃副作用延緩置換人工膝關(guān)節(jié)的時間有效率達(dá)90%左右；副作用發(fā)生率約0.57%純度最佳，優(yōu)于其它國產(chǎn)和進(jìn)口產(chǎn)品阿爾治是全球最早被認(rèn)可上市銷售的透明質(zhì)酸鈉全世界已超過一億人次使用，療效及安全性受到肯定阿爾治小結(jié)54骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療透明質(zhì)酸鈉注射注意事項注射時須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及盡量使用細(xì)的注射針關(guān)節(jié)積液時，需先抽取注射后24-36小時需保持注射部位干燥、清潔準(zhǔn)確注入關(guān)節(jié)腔中，謹(jǐn)防注入血管和軟組織內(nèi)55骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素