呼吸培訓(xùn)課件

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸培訓(xùn)歷史50年代以前負(fù)壓通氣50年代以后正壓通氣呼吸培訓(xùn)呼吸機(jī)使用目的糾正低O2及高CO2血癥，維持充足穩(wěn)定的氧合減少呼吸肌作功保持人機(jī)協(xié)調(diào)，避免呼吸機(jī)對機(jī)體的損害呼吸培訓(xùn)呼吸機(jī)臨床適用范圍呼吸衰竭：PO2<60PCO2>50多發(fā)創(chuàng)傷大手術(shù)后或全麻復(fù)蘇中心衰休克CPR后呼吸培訓(xùn)臨床決定使用呼吸機(jī)，不僅看血氣表現(xiàn)，更重要的是看原發(fā)疾病對全身狀態(tài)影響程度而定（主要指意識，呼吸，和循環(huán)）。呼吸培訓(xùn)呼吸機(jī)工作原理呼吸培訓(xùn)呼吸機(jī)的獨立單元TriggerorSensitivity時間

壓力,流量,容量觸發(fā)空氧混合器與吸入氧濃度吸入氣加熱濕化裝置報警系統(tǒng)（機(jī)器工作及病人呼吸狀態(tài)）

PEEP呼吸培訓(xùn)呼吸培訓(xùn)基本呼吸模式CMVIPPVA/CVCPCSIMVVC-SIMVPC-SIMVPSVCPAP呼吸培訓(xùn)VC

容量控制呼吸培訓(xùn)PC壓力控制呼吸培訓(xùn)VC-SIMV容量控制式同步間歇指令通氣呼吸培訓(xùn)PC-SIMV壓力控制式同步間歇指令通氣呼吸培訓(xùn)SIMV(volume-targeted)+PS呼吸培訓(xùn)PSV壓力支持通氣呼吸培訓(xùn)CPAP連續(xù)氣道正壓呼吸培訓(xùn)從呼吸周期來看

呼吸培訓(xùn)新的呼吸模式―雙因素控制基本呼吸模式－容量控制方式和壓力控制方式。但各有優(yōu)缺點。在臨床實踐中，病情多變（如：氣道阻力和胸肺順應(yīng)性)?；谶@兩點90年代后出現(xiàn)了一批新的呼吸模式。1999年Dr.Branson依呼吸模式的工作原理，將不同模式歸類。

呼吸培訓(xùn)呼吸培訓(xùn)呼吸培訓(xùn)單次呼吸內(nèi)的雙因素控制

在一次吸氣期間根據(jù)需要呼吸機(jī)可從壓力控制方式轉(zhuǎn)換成容量方式Volume-assuredpressureSupport(VAPS)容量保障的壓力支持模式(Bird8400st)Pressureaugmentation(PA)氣道壓力增強(qiáng)模式(Bear1000)

需設(shè)置：峰流量潮氣量期望值壓力支持水平呼吸頻率PEEPFiO2

呼吸培訓(xùn)呼吸培訓(xùn)多次呼吸內(nèi)的雙因素控制呼吸機(jī)在壓力控制或壓力支持方式下工作，同時依據(jù)已設(shè)定潮氣量目標(biāo)自動上調(diào)或下調(diào)壓力控制支持水平。使實際潮氣量接近目標(biāo)潮氣量。壓力支持雙因素控制和壓力控制的雙因素控制方式

呼吸培訓(xùn)壓力支持雙因素控制Siemens300:Volumesupport（容量支持）

Venturi:Variablepressuresupport（可變的壓力支持）

缺陷:a.對小氣管梗阻的病人PEEPi

b.理論上，當(dāng)呼吸力量和肺物理特性改變后，容量支持可以自動脫離壓力支持，可能使病人不主動承擔(dān)呼吸功。呼吸培訓(xùn)壓力控制的雙因素控制方式Siemens300：Pressure-regulatedVolumecontrol(PRVC)壓力調(diào)節(jié)的容量控制。HamiltonGalileo：adaptivepressureventilation適應(yīng)性壓力通氣DragerEvita4：autofolw自動流量Venturi：Variablepressurecontrol可變的壓力控制

呼吸培訓(xùn).特性：PRVC只能在CMV方式下運行，而其它機(jī)器上則可以CMV和SIMV上運行容量信號來源：Siemens在吸氣道，而Galileo則放置在氣道口優(yōu)點是自動找到最低的氣道壓力，來達(dá)到恒定的潮氣量，并在病情改善后自動脫機(jī)，節(jié)省人力。缺點：任何原因引起潮氣量感知錯誤，都會導(dǎo)致不可預(yù)測的后果。當(dāng)病人想改變吸氣量，則只會引起氣道壓力下降。呼吸培訓(xùn)AutoMode自動模式Siemens300A容量支持（VS）與壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)結(jié)合在一起的模式，在此模式下，如果病人沒有自主呼吸，呼吸機(jī)按PRVC工作，即時間觸發(fā)，壓力限定，時間轉(zhuǎn)換的方式，當(dāng)病人出現(xiàn)連續(xù)兩次自主呼吸時，呼吸機(jī)自動轉(zhuǎn)成VS，當(dāng)病人自主呼吸停止(成人12秒,小兒8秒)，呼吸機(jī)會自動轉(zhuǎn)換成PRVC

呼吸培訓(xùn)Bi-LevelPuritan-Bennett840APRVorBIPAPDragerEvita4需設(shè)定參數(shù)：ThighTlowPhighPlow特點：它是一種特殊的PCV+PEEP，吸氣及呼氣時間均可調(diào)，同時在吸氣相和呼氣相容許病人自主呼吸，且呼氣相的自主呼吸還可用PS支持。優(yōu)點：增強(qiáng)了同步性，減少了人機(jī)對抗。AirwayPressureReleaseVentilation(APRV)氣道釋放正壓通氣呼吸培訓(xùn)氣道壓釋放通氣（APRV)能以較底的氣道平均壓改善氧和。有效降低氣道峰壓。缺點：無自主呼吸的病人，它就是PCV.對氣道阻力大的病人，壓力釋放時間過短，可能引起Auto-PEEP.

呼吸培訓(xùn)ASV

適應(yīng)性支持通氣GalileoHamiltonOtis

1951年提出最小呼吸功概念，指病人會采用使呼吸負(fù)荷最小的呼吸頻率及潮氣量進(jìn)行呼吸，并保持適當(dāng)氧合和酸堿平衡。

RR呼吸頻率RC呼吸時間常數(shù)VA肺泡通氣VD死腔量結(jié)合輸入病人標(biāo)準(zhǔn)體重，機(jī)器測定病人，氣道阻力，肺順應(yīng)性。ASV能夠自動從PCV

SIMV＋PS

PS

呼吸培訓(xùn)呼吸機(jī)的模式選擇呼吸機(jī)做功角度考慮病理生理需要醫(yī)生傾向性其他呼吸培訓(xùn)呼吸機(jī)作功角度考慮PCVCSIMVPSCPAP呼吸機(jī)作功由大到小病人作功由大到小呼吸培訓(xùn)病理生理需要疾病所處階段不穩(wěn)定，進(jìn)展階段穩(wěn)定，恢復(fù)階段多種因素交織期單因素時期呼吸培訓(xùn)醫(yī)生傾向性喜好對呼吸模式，條件設(shè)置的熟悉程度呼吸培訓(xùn)其他過去VC>PC目前PC日益受重視PS脫機(jī)成功率＞SIMV呼吸培訓(xùn)機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷人工氣道并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)影響氧中毒人機(jī)對抗其他呼吸培訓(xùn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險因素：昏迷，氣管內(nèi)插管，留置胃管，營養(yǎng)不良，胃酸中和治療。病因：1.誤吸，2.經(jīng)人工氣道種植，3.平臥位，4.病人免疫力，5.長期機(jī)械通氣。呼吸培訓(xùn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸培訓(xùn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷

間質(zhì)氣腫，縱膈氣腫，心包積氣，氣胸，皮下氣腫，全身系統(tǒng)性氣栓損傷血管內(nèi)皮，肺泡上皮，毛細(xì)血管通透性增加，類似ARDS的肺水腫和肺損傷。

呼吸培訓(xùn)人工氣道并發(fā)癥氣道損傷導(dǎo)管位置不當(dāng)（過深：一側(cè)高通氣，另一側(cè)肺不張。過淺：脫出）氣道損傷導(dǎo)管脫出導(dǎo)管堵塞氣管食管瘺（氣囊壓≤毛細(xì)血管壓25cmH2O）呼吸培訓(xùn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥PEEP，Ti，PIP，Vt,AutoPEEP↑

平均肺內(nèi)壓↑

血流動力學(xué)不穩(wěn)定呼吸培訓(xùn)AutoPEEP又稱occultPEEP（隱性PEEP），intrinsicPEEP（內(nèi)源性PEEP）原因：1.呼氣不充分（反比通氣，過低吸氣流速）2.肺彈性回縮力降低成本3.氣道阻力升高（支氣管痙孿，氣道分泌物增加，支氣管炎癥水腫）。后果：1.一定程度上產(chǎn)生外源性PEEP生理效果2.嚴(yán)重時干擾循環(huán)，肺泡破裂3.干擾人機(jī)協(xié)調(diào)同步，病人吸氣時需用更大力量克服AutoPEEP后，才能觸發(fā)呼吸機(jī)。呼吸培訓(xùn)人機(jī)對抗

模式及參數(shù)設(shè)置不當(dāng)

觸發(fā)敏感度不當(dāng)

呼吸機(jī)流流速設(shè)置與病人需求不配

呼吸功增加

呼吸培訓(xùn)氧中毒

在危重病人，吸入氧濃度的安全范圍和安全期限，尚無定論。這也與疾病類型，嚴(yán)重性和個體差異有一定關(guān)系。FiO2<60％看來是安全的。呼吸培訓(xùn)其他精神障礙（睡眠障礙，害怕，不適，無法交流，藥物）腎功能障礙（正壓通氣影響血流動力學(xué)→腎灌注不足）消化功能障礙（胃腸脹氣，便秘，消化道潰瘍出血）減少腦灌注壓（腦血流回流不暢，尤其對顱腦損傷病人）呼吸培訓(xùn)Summary呼吸機(jī)在臨床上有廣泛用途，是生命支持的重要手段。呼吸支持并不能改變導(dǎo)致呼吸衰竭疾病的病理生理過程，但為疾病的恢復(fù)提供一個不可替代的前提條件。正確合理使用呼吸機(jī)，必須充分認(rèn)識呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)各種功