呼吸衰竭護理查房 (6)課件

呼吸衰竭查房呼吸二宋雙雙呼吸衰竭護理查房(6)病史介紹

姓名：張從名

性別：男

年齡：75歲診斷：1：COPD急性發(fā)作

2：II型呼吸衰竭患者因反復咳痰喘數(shù)十年，再發(fā)加重五天入院,患者5天前不慎受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰及胸悶，痰粘不易咳出，在當?shù)刂委熀?，為進一步診治，轉我科治療呼吸衰竭護理查房(6)病史介紹生命體征：T：37.7ocP:86次/分R：22次/分BP：115/76mmHgSaO2:85%，口唇發(fā)紺實驗室檢查：血氣分析：PH:7.33PCO264.9mmHgPO238mmHg入院后予抗感染，化痰，平喘，護胃等治療氧氣兩升每分吸入、心電監(jiān)護應用。呼吸衰竭護理查房(6)病史介紹10月10日主任查房:患者精神差嗜睡，存在胸悶癥狀。實驗室檢查：血氣分析：PH:7.23PCO298.2mmHgPO260.8mmHg考慮呼吸衰竭肺性腦病的情況，立即予以呼吸機輔助呼吸，檢測血氣分析情況。呼吸衰竭護理查房(6)概念呼吸衰竭：

指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。呼吸衰竭護理查房(6)病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因呼吸衰竭護理查房(6)1、氣道阻塞性病變慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等

呼吸衰竭呼吸衰竭護理查房(6)2.肺組織病肺炎、塵肺、嚴重肺結核、肺氣腫、肺泡減少、有效彌散面積減少通氣/血流比例失調缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。呼吸衰竭護理查房(6)4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。悍尾空?，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導致無力通氣。呼吸衰竭護理查房(6)

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血氣分析分型呼吸衰竭護理查房(6)急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭本節(jié)重點介紹按病程分型呼吸衰竭護理查房(6)分類病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時間內發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結核等呼吸衰竭護理查房(6)發(fā)病機制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加呼吸衰竭護理查房(6)通氣>血流無效腔通氣正常換氣通氣<血流動-靜脈樣分流呼吸衰竭護理查房(6)CO2潴留對機體的影響:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動脈擴張,皮下淺表毛細血管和靜脈擴張.呼吸衰竭護理查房(6)(3)呼吸系統(tǒng)慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制（4）腎早期CO2↑→腎血管擴張、血流量↑→尿量↑嚴重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓呼吸衰竭護理查房(6)缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質的影響嚴重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。呼吸衰竭護理查房(6)（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.癥狀呼吸衰竭護理查房(6)（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。呼吸衰竭護理查房(6)口唇及指甲發(fā)紺呼吸衰竭護理查房(6)（3）精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦病）呼吸衰竭護理查房(6)（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。呼吸衰竭護理查房(6)（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。呼吸衰竭護理查房(6)外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征呼吸衰竭護理查房(6)球結膜充血水腫呼吸衰竭護理查房(6)

血氣分析是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。

血pH電解質測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查呼吸衰竭護理查房(6)27診斷有導致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血氣分析：PaO2＜60mmHg，可伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時，呼衰診斷即可成立。呼吸衰竭護理查房(6)診斷PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH為Ⅱ型呼吸衰竭。呼吸衰竭護理查房(6)29治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預防和治療并發(fā)癥呼吸衰竭護理查房(6)（一）氣體交換受損：

與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關護理措施：1、囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。

2、遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應通知醫(yī)生，并準備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。

3、嚴密監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。

4、鼓勵和幫助病人進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

5、必要時按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進痰液排出。6、通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時給予氣管插管或氣管切開護理評價：病人呼吸困難緩解呼吸衰竭護理查房(6)氧療常用給氧法為：鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內機械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留：高濃度吸氧（＞35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內。缺O(jiān)2伴CO2潴留：低流量1-3L/min、持續(xù)24小時，至少15小時給氧。II型呼吸衰竭：給予低流量、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。呼吸衰竭護理查房(6)(二)清理呼吸道無效：

與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關。護理措施：1、保持病室空氣新鮮。2、取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。3、給病人吸入濕化氧氣，濕潤呼吸道，促使痰液排出，鼓勵其有效咳嗽排痰。4、對于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時翻身，由外向內，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。5、囑病人多飲水，每日保持攝入量在2000ml以上。護理評價：能通過有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢呼吸衰竭護理查房(6)（三、）營養(yǎng)失調，低于機體需要量護理措施1、評估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習慣2、飲食指導：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進食欲：保持口腔清潔，進餐前適當休息，避免不良刺激，提供舒適的進餐環(huán)境，餐后避免平臥。4、不能經(jīng)口進食者給予鼻飼管置管或靜脈補充營養(yǎng)。

護理評價：營養(yǎng)改善電解質平衡呼吸衰竭護理查房(6)（四）、焦慮：與環(huán)境改變、疾病預后不佳有關。護理措施：1、心理護理：醫(yī)護人員應給病人關心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點，鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質量。2、緩解焦慮：聽音樂、看電視、看書等休閑活動。3、家庭支持：指導病人家屬了解康復治療的重要性。護理評價：患者情感得到交流，焦慮情緒減輕呼吸衰竭護理查房(6)（五）知識缺乏：與對疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關。

護理措施：

1、講述和解釋疾病的相關知識2、加強溝通護理評價：積極配合治療呼吸衰竭護理查房(6)(六)活動無耐力:與長期臥床、營養(yǎng)不良有關

護理措施：1、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內，堅持身體活動。2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。4、對于虛弱和疲乏的病人：①保證病人充足的睡眠；②與病人共同商量制定活動計劃，逐漸增加活動量。5、對于長期臥床病人：①抬高床頭，讓病人坐起；②病情允許時，鼓勵病人下床活動。

護理評價：患者可在床上活動四肢

呼吸衰竭護理查房(6)(七)有皮膚完整性受損的危險護理措施：1、一般1-2h翻身一次，避免拖、拉、推等動作。2、保護骨隆突處和支持身體空隙處。必要時給予氣墊床持續(xù)減壓護理皮膚。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。4、改善機體營養(yǎng)狀況。5、檢查呼吸面罩下面和周圍的皮膚每天至少兩次，或用紗布墊在呼吸面罩易導致壓瘡的部位。護理評價：無壓瘡形成呼吸衰竭護理查房(6)（八）潛在并發(fā)癥：水、電解質紊亂及酸堿失衡、上消化

道出血、顱內出血、便秘腹脹不適護理措施：1、監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。尤其是觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2、觀察有無發(fā)紺、球結膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3、監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質和酸堿平衡狀態(tài)。4、觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。5、指導患者清淡易消化飲食，環(huán)形按摩腹部護理評價：無并發(fā)癥發(fā)生

呼吸衰竭護理查房(6)治療配合藥物護理

在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈輸液時速度不宜過快。若4～12h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重不良反應時，應立即報告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。

呼吸衰竭護理查房(6)八、健康指導：1、

絕對臥床休息，病情恢復后，應按照醫(yī)生及護士的指導進行活動，避免因活動所造成呼