健康評估模塊一、二1課件

教師：石文靜

銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院

健康評估2024/3/201健康評估模塊一、二1第1節(jié)護(hù)理診斷2024/3/202銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握護(hù)理診斷的定義學(xué)會區(qū)分醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷掌握護(hù)理診斷的類型及陳述方式2024/3/20銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing3健康評估模塊一、二1病例賈先生，78歲，因10日未解大便伴腹脹來院就診。一月前因腰部扭傷腰痛難忍，整日臥床休息，食欲下降，前半月開塞露、緩瀉劑幫助下勉強(qiáng)能一周解一次羊糞樣大便，現(xiàn)用開塞露、緩瀉劑也便意全無，腹脹難忍，焦躁不安。心前區(qū)感疼痛?；颊呒韧泄谛牟〖案哐獕翰∈贰＝】翟u估模塊一、二1護(hù)理診斷的概念（NANDA）

是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。

護(hù)理診斷評估的目的計劃、實施、評價的基礎(chǔ)2024/3/205銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1一、護(hù)理診斷的組成部分（NANDA）（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素2024/3/206銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1【名稱】腹瀉【定義】

個體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

1.必要依據(jù)

便次增多（＞3次/日）

2.主要依據(jù)

松散、水樣便

3.次要依據(jù)腹痛、腸鳴音亢進(jìn)；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。

【相關(guān)因素】

1．病理生理因素胃腸道疾?。粌?nèi)分泌代謝性疾?。粻I養(yǎng)性疾病等。

2.治療因素藥物副反應(yīng)；管喂飲食等。

3．情境因素飲食改變；環(huán)境改變；焦慮及應(yīng)激狀態(tài)。

4．年齡因素嬰幼兒生理性腹瀉；輔食添加不當(dāng)；老年人胃腸及括約肌功能減退。2024/3/207銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1（二）護(hù)理診斷的類型

現(xiàn)存的護(hù)理診斷（actualnursingdiagnosis危險的/潛在的護(hù)理診斷(risknursingdiagnosis)健康的護(hù)理診斷(wellnessnursingdiagnosis)可能的護(hù)理診斷綜合的護(hù)理診斷2024/3/208銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1現(xiàn)存的護(hù)理診斷護(hù)理對象目前已經(jīng)存在的健康問題eg:體溫過高、疼痛、恐懼、皮膚完整性受損2024/3/209銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1危險性護(hù)理診斷

是對現(xiàn)在未發(fā)生，但一些易感的個人、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有……危險的”的這類護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見性。eg:有皮膚完整性受損的危險

有感染的危險有外傷的危險2024/3/2010銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1健康的護(hù)理診斷是對個人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷。eg:執(zhí)行治療方案有效母乳喂養(yǎng)有效2024/3/2011銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1二、護(hù)理診斷的陳述方式

（1）三部分陳述：即PES公式，具有P、E、S三個部分，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。P-問題（Problem），即護(hù)理診斷的名稱。E-病因（Etioliogy）,即相關(guān)因素。S-癥狀和體征（SymptomsandSigns），也包括實驗室、儀器檢查結(jié)果。eg：體溫過高：T39℃

，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)2024/3/2012銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1（2）兩部分陳述（PE公式）

護(hù)理診斷名稱（P）相關(guān)因素（E）多用于對危險性護(hù)理診斷的陳述

eg:焦慮：由于醫(yī)療診斷不明引起有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)二、護(hù)理診斷的陳述方式2024/3/2013銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1（3）一部分陳述只有P(護(hù)理診斷的名稱)多用于健康的護(hù)理診斷eg:

有增加精神健康的因素

母乳喂養(yǎng)有效三、護(hù)理診斷的陳述方式2024/3/2014銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1（4）書寫護(hù)理診斷時的注意事項1、診斷名稱要明確，簡明易懂：應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱。2、一個護(hù)理診斷針對一個健康問題3、明確找出每一個護(hù)理診斷的相關(guān)因素：對相關(guān)因素的描述應(yīng)使用“與~有關(guān)”的方式。4、護(hù)理診斷必須以所收集到的資料作為診斷依據(jù)2024/3/2015銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二15、在護(hù)理診斷的陳述中避免臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆。6、提出的問題必須是患者存在的問題或潛在的問題，必須是護(hù)理措施能解決的問題7、必須根據(jù)評估資料作出護(hù)理診斷。8、應(yīng)有利于護(hù)理措施的制定。9、避免使用可能引起法律糾紛的描述10、“知識缺乏”的陳述

知識缺乏：缺乏……方面的知識(4)書寫護(hù)理診斷時的注意事項2024/3/2016銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1三、醫(yī)護(hù)合作性問題

（一）醫(yī)護(hù)合作性問題的定義

指病人潛在的并發(fā)癥，需醫(yī)生和護(hù)士共同解決的問題，護(hù)士不能預(yù)防也不能獨立處理的并發(fā)癥，不屬于護(hù)理診斷。

注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題

護(hù)理工作重點：監(jiān)測病情

2024/3/2017銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1（二）合作性問題的陳述方式：

合作性問題有其固定的陳述方式

潛在并發(fā)癥：×××

如潛在并發(fā)癥：出血簡寫：PC：×××

如PC：電解質(zhì)紊亂

P64-652024/3/2018銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1下列哪項不是護(hù)理診斷的類型（）A、現(xiàn)存的護(hù)理診斷

B、有危險的護(hù)理診斷

C、健康的護(hù)理診斷

D、潛在并發(fā)癥：心輸出量減少

E、有皮膚完整性受損的危險執(zhí)考模擬2024/3/2019銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1四、護(hù)理診斷的步驟（一）分析資料，找出異常（二）明確相關(guān)因素和危險因素（三）確認(rèn)病人的健康問題（四）形成護(hù)理診斷2024/3/2020銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1

患者，女性，因發(fā)熱、胸痛、咳嗽2日入院。護(hù)理體檢：體溫40℃，右下肺聞及濕性羅音。血白細(xì)胞計數(shù)12.0×109/L。入院診斷：發(fā)熱待查：肺炎？該患者的護(hù)理診斷是（）A．發(fā)熱待查B．肺炎

C．體溫過高D．肺部羅音E．白細(xì)胞計數(shù)增高執(zhí)考模擬2024/3/2021銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1五、常用的護(hù)理診斷（自學(xué)）2024/3/2022銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1病例王小姐，28歲，闌尾炎手術(shù)術(shù)后第一天。護(hù)士早間巡房時發(fā)現(xiàn)王女士的樣子很疲憊，而且眼圈發(fā)黑，不時地打哈欠。經(jīng)了解方知：王女士剛剛手術(shù)后的刀口疼得她昨晚上一夜沒有睡好覺，她同時指出昨天值夜班的護(hù)士夜里把她叫醒了兩次測量生命體征，害得她難以再次入睡。王小姐還告訴護(hù)士她目前的刀口還很疼痛，特別是在變換體位或者在咳嗽時更痛加劇。而且有時疼得直想吐。護(hù)士觀察到病人在變換體位時面部呈現(xiàn)痛苦狀。請思考：1、護(hù)理診斷有哪四部分組成？2、護(hù)理診斷有幾種類型？3、根據(jù)上述資料，提出王小姐的兩個主要護(hù)理診斷護(hù)理診斷：睡眠型態(tài)紊亂與治療和傷口疼痛有關(guān)疼痛與手術(shù)后組織損傷有關(guān)2024/3/2023銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1案例賈先生，78歲，因10日未解大便伴腹脹來院就診。一月前因腰部扭傷腰痛難忍，整日臥床休息，食欲下降，前半月開塞露、緩瀉劑幫助下勉強(qiáng)能一周解一次羊糞樣大便，現(xiàn)用開塞露、緩瀉劑也便意全無，腹脹難忍，焦躁不安。心前區(qū)感疼痛。患者既往有冠心病及高血壓病史。問題：

1.護(hù)理診斷有幾種陳述方式？2.該患者現(xiàn)存的護(hù)理問題有哪些？

3.該患者存在什么潛在并發(fā)癥？2024/3/2024銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1案例2-1-1

鄭×，男，50歲?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)納差、乏力、腹脹、腹瀉，勞累時加重。經(jīng)常有鼻、齒齦出血。近半月腹部逐漸脹大，尿量減少，每日約為500ml,在家臥床休息。因腹脹難受3天前開始間斷性自服“呋塞米和氫氧噻嗪（量不詳）”后，尿量增至每日約3500ml～5000ml，腹脹明顯減輕，但出現(xiàn)四肢無力，煩躁不安。昨日起患者行為失常，治療不配合，張口罵人，隨地便溺，今日認(rèn)人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。問題：該患者有哪些危險性的護(hù)理診斷？2024/3/2025銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1ThankYou!返回總目錄2024/3/2026銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1模塊二基本技能評估

4學(xué)時項目一護(hù)理病史的收集方法項目二護(hù)理病史采集內(nèi)容項目三護(hù)理體檢的基本方法2024/3/2027銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1項目一護(hù)理病史的收集方法

任務(wù)目標(biāo)1.能夠運用護(hù)理病史的收集方法與患者進(jìn)行有效的溝通、交談。2.能明確交談的重要性、內(nèi)容。3.學(xué)會交談技巧2024/3/2028銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1項目一護(hù)理病史的收集方法

收集護(hù)理病史是進(jìn)行健康評估的第一步，也是獲得護(hù)理診斷的重要途徑常用的收集方法：一、觀察二、閱讀三、交談2024/3/2029銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1一、觀察視覺觸覺聽覺嗅覺病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、四肢活動能力等脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小、腫塊的位置等病人談話時的語調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、心音、痰鳴音等皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味2024/3/2030銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1患者女性，70歲。腹部手術(shù)后第3天，護(hù)士在觀察病情時獲得資料：患者的腸鳴音每分鐘4次。護(hù)士運用了身體評估哪種方法（）A、視診B、觸診C、叩診D、聽診

E、嗅診執(zhí)考模擬2024/3/2031銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1

二、閱讀

查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻(xiàn)資料了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢查結(jié)果、初診、醫(yī)療措施2024/3/2032銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1三、交談

（一）交談的重要性（二）交談的方式（三）交談的技巧1.交談是建立良好護(hù)患關(guān)系的橋梁2.交談是獲取護(hù)理診斷的重要手段

3.交談可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、診治的經(jīng)過、既往的健康狀況和曾患疾病4.交談可為進(jìn)一步檢查提供線索1.正式交談常用于病史采集2.非正式交談有助于了解病人的真實感受1.交談前2.交談時3.交談后2024/3/2033銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1交談前安靜、舒適、隱私的環(huán)境禮貌稱呼患者主動自我介紹切忌用不良的語言和表情刺激病人2024/3/2034銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1交談時（1）一般由主訴開始，逐漸有目的、有層次、有順序地深入詢問。

先問病人感受最明顯、最容易回答的問題（2）注意時間順序：病人陳述幾個癥狀時，應(yīng)問清楚這些癥狀出現(xiàn)的確切時間、先后順序。以便評估病情的變化、疾病的演變。（3）注意語言：針對不同的患者，選擇適宜的語言方式（4）注意態(tài)度：誠懇、自然、大方，語氣和藹親切（5）要認(rèn)真傾聽：適時微笑，不要左顧右盼（6）避免重復(fù)提問（7）正確運用溝通技巧：語言通俗易懂（8）及時核對疑點（9）根據(jù)情況采取封閉式或開放性提問2024/3/2035銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing（1）封閉式提問護(hù)士將問題限制在特定的范圍內(nèi)，患者回答問題的選擇性很小，可通過簡單的“是”、“不是”等回答。如：你肚子疼嗎？（2）開放式提問所問問題的回答沒有范圍限制，患者可根據(jù)自己的感受，觀點自由回答，護(hù)士可從中了解患者的真實想法和感受。如：你這兩天感覺怎么樣？健康評估模塊一、二1一護(hù)士在與一位胃潰瘍患者交談中，當(dāng)患者說道“我今天早上大便顏色特別黑”時，護(hù)士問道：“你剛才說你大便怎么了？”此護(hù)士特別運用了交談技巧中的（）A、耐心傾聽B、仔細(xì)核對C、詳細(xì)闡釋D、及時鼓勵

E、封閉式提問執(zhí)考模擬2024/3/2036銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1女性，45歲，卵巢囊腫，新入院。護(hù)士收集資料時，詢問“您是否絕經(jīng)了？”這一提問屬于()

A、間接提問

B、主動提問C、開放式提問

D、閉合性提問

E、過渡性提問執(zhí)考模擬2024/3/2037銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1一位護(hù)士在與患者交談過程中，希望了解更多患者對其疾病的真實感受和治療看法。最適合的交談技巧是（）A、認(rèn)真傾聽B、仔細(xì)核實C、及時鼓勵D、封閉式提問

E、開放式提問執(zhí)考模擬2024/3/2038銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1交談后2024/3/2039銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing禮貌感謝病人的配合健康評估模塊一、二1（四）交談的注意事項1.交談應(yīng)有目的、有層次地進(jìn)行2.應(yīng)用合適的提問方式3.交談時語言要通俗易懂，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語4.避免誘問和逼問5.避免重復(fù)提問健康評估模塊一、二1不利于抓住患者交談內(nèi)容的是（）A、從主訴開始引導(dǎo)話題B、事先了解患者資料C、隨意提出新話題D、解釋患者的提問

E、準(zhǔn)備交談提綱執(zhí)考模擬2024/3/2041銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1正確的問診語言是（）A．您腹瀉前是否有左下腹痛?B．您大便有潛血嗎?C．您腹瀉時是否有里急后重感?D．您除腹瀉外是否還有其他不舒服?E．您是不是在情緒緊張時容易腹瀉?執(zhí)考模擬2024/3/2042銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1下列做法不符合交談原則的是()

A、友好的稱呼

B、時時打斷與交談無關(guān)的談話C、保持雙目平視

D、適當(dāng)?shù)某聊?/p>

E、對前后矛盾的內(nèi)容提出質(zhì)疑執(zhí)考模擬2024/3/2043銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1有關(guān)護(hù)理病史采集的方法與技巧，不應(yīng)采取的是（）A．采集前先進(jìn)行過渡性交談B．一般先從家族史問起C．由簡易問題開始D．避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

E．避免逼問和套問執(zhí)考模擬2024/3/2044銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1

美國著名的成功學(xué)大師戴爾.卡耐基曾經(jīng)說過：

“一個人事業(yè)上的成功，只有15％是由于他的專業(yè)技術(shù)，另外的85％要依靠他的人際關(guān)系和溝通能力。”健康評估模塊一、二180％的護(hù)理糾紛是由于溝通不良或溝通障礙導(dǎo)致30％的護(hù)士不知道或不完全知道如何與患者溝通（不會溝通）83.3％的護(hù)士對溝通方式基本不了解（不懂溝通）33.3％的護(hù)士認(rèn)為對患者及家屬提出的不合理要求應(yīng)不加理睬（不愿溝通）護(hù)患溝通存在的問題健康評估模塊一、二177.78％的患者希望每天與護(hù)士交流一次86.9%的患者選擇護(hù)患溝通內(nèi)容與疾病有關(guān)患者對溝通的要求健康評估模塊一、二1項目二護(hù)理病史采集內(nèi)容

任務(wù)目標(biāo)1.能夠說出護(hù)理病史的內(nèi)容2.能理解主訴的含義3.會描述現(xiàn)病史的內(nèi)容2024/3/2048銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1項目二護(hù)理病史采集內(nèi)容

(一）生理-心理-社會模式（二）功能性健康型態(tài)模式健康評估模塊一、二1

一、一般資料九、家族史二、主訴十、心理社會資料三、現(xiàn)病史四、既往史五、個人史六、婚育史七、月經(jīng)史八、生育史(一）生理-心理-社會模式2024/3/2050銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1一般資料患者姓名、性別、年齡、文化程度、民族籍貫、職業(yè)、婚姻、工作單位、聯(lián)系電話現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、資料來源可靠程度如資料來源并非本人，應(yīng)注明與本人的關(guān)系記錄嬰幼兒、兒童的年齡時應(yīng)記實足年齡2024/3/2051銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1主訴定義：患者最感痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)時間，也是本次病人就診最主要的原因主訴的特點（1）記錄主訴應(yīng)簡明扼要，一般用一、兩個癥狀概括疾病的主要性質(zhì)及其持續(xù)時間，一般不超過21個字（2）記錄癥狀時應(yīng)按發(fā)病的時間先后順序排列（3）不能用醫(yī)生的診斷用語如：發(fā)熱、咳嗽2天如：活動性心悸氣促1年，下肢水腫2周如：風(fēng)濕性心臟病3年2024/3/2052銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1請判斷下列主訴的描述是否正確1、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭昏、心慌。2、關(guān)節(jié)痛5年，心悸3年，雙下肢水腫。3、心慌氣短1年，下肢水腫5天。4、心臟病3年。5、反復(fù)發(fā)作性上腹痛2年，黑便1天。2024/3/2053銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1對主訴的正確理解是（）A、癥狀加持續(xù)時間

B、體征加持續(xù)時間C、病名加持續(xù)時間

D、癥狀或體征加持續(xù)時間E、最感痛苦的癥狀或體征執(zhí)考模擬2024/3/2054銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1現(xiàn)病史護(hù)理病史的主體部分（一）起病情況（二）主要癥狀的特點（三）病情的發(fā)展與演變（四）伴隨癥狀（五）診治經(jīng)過（六）病后一般情況2024/3/2055銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1（一）起病情況

起病時間

病因與誘因發(fā)病緩急指患病到就診或入院的時間如先后出現(xiàn)幾個癥狀，應(yīng)分別記錄緩慢發(fā)病者，時間的長短可用數(shù)年、數(shù)月、數(shù)周、數(shù)日計算急驟發(fā)病者可按數(shù)小時、數(shù)分鐘計算。心悸3月，呼吸困難2周，下肢水腫3天盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因詢問時注意發(fā)病的緩急2024/3/2056銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1（二）主要癥狀的特點

主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度有助于探索疾病所在的系統(tǒng)、器官、范圍和性質(zhì)

（三）病情的發(fā)展與演變包括患病過程中主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)如：胃潰瘍患者突然出現(xiàn)柏油樣大便2024/3/2057銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1（四）伴隨癥狀

伴隨主要癥狀的其他癥狀，是評估病情變化的重要依據(jù)病人在就診前接受過何醫(yī)院診療，結(jié)果如何，用何種藥物，應(yīng)問清楚藥名、劑量、療效等，采取了哪些護(hù)理措施，效果如何等，以作本次治療、護(hù)理提供參考2024/3/2058銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1（六）病后一般情況

病后精神、體力狀況、飲食情況、睡眠及大小便情況。這對評估病人病情的輕重、預(yù)后、采用什么輔助治療措施有十分重要的意義2024/3/2059銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1既往史包括既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。如各種傳染病、外傷史、手術(shù)史等記錄順序一般按年月先后排列診斷肯定者可用病名并加引號，診斷不肯定者可簡述其癥狀、時間和轉(zhuǎn)歸2024/3/2060銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1個人史社會經(jīng)歷：出生、遷居及居住時間習(xí)慣與嗜好：生活飲食習(xí)慣，煙、酒、異食癖等勞動、職業(yè)與毒物接觸史有無不潔性交史及吸毒史；有無患過淋病、梅毒等重大精神創(chuàng)傷史2024/3/2061銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1婚姻史患者是未婚或是已婚結(jié)婚年齡配偶身體狀況性生活情況夫妻關(guān)系2024/3/2062銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1月經(jīng)史月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周數(shù)和經(jīng)期天數(shù)月經(jīng)血的量和顏色、經(jīng)期癥狀、有無白帶、有無痛經(jīng)末次月經(jīng)日期（LMP）閉經(jīng)、絕經(jīng)年齡記錄格式：初潮年齡——————（LMP）末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)年齡）行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）2024/3/2063銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1生育史妊娠及生育次數(shù)、年齡人工或自然流產(chǎn)次數(shù)有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)褥熱男性有無影響生育的疾病2024/3/2064銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1家族史家庭成員的健康狀況有無同樣的病史有無與遺傳有關(guān)的病史有無傳染病史如有死亡，則需問清楚死因及年齡2024/3/2065銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1心理社會資料心理狀態(tài)：病人是否有恐懼、緊張、焦慮等情緒家庭情況：了解病人疾患的發(fā)生、發(fā)展及其家庭之間的關(guān)系，近期有無重大生活事件發(fā)生3.社會關(guān)系：受教育的程度、社交情況、與領(lǐng)導(dǎo)同事等關(guān)系2024/3/2066銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1健康感知---健康管理型態(tài)營養(yǎng)—代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動—運動型態(tài)睡眠—休息型態(tài)認(rèn)識—感知型態(tài)自我認(rèn)識—自我概念型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)性—生殖型態(tài)應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)價值—信念型態(tài)二、戈登功能形態(tài)系統(tǒng)回顧2024/3/2067銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1下列內(nèi)容中，不屬于護(hù)理病史范圍的是()

A、一般資料

B、主訴C、現(xiàn)病史

D、既往史

E、身體評估

執(zhí)考模擬2024/3/2068銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1ThankYou!返回總目錄2024/3/2069銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1項目三護(hù)理體檢的基本方法任務(wù)目標(biāo)1.學(xué)會護(hù)理體檢的基本操作方法2.能運用護(hù)理體檢的方法在同學(xué)之間進(jìn)行操作訓(xùn)練3.能說出護(hù)理體檢時相應(yīng)的注意事項2024/3/2070銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1護(hù)理體檢是護(hù)理人員用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或簡單的輔助工具對患者進(jìn)行仔細(xì)的觀察和系統(tǒng)地評估，以了解患者身體狀況的一種最基本的方法五種基本方法

視診觸診叩診聽診嗅診2024/3/2071銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1

護(hù)理體檢必備的工具體溫表、血壓計、聽診器、壓舌板、棉簽、手電筒叩診錘檢眼鏡音叉檢耳鏡大頭針皮尺2024/3/2072銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1環(huán)境安靜、舒適，最好為自然光線先向被評估者說明檢查目的、配合方式體檢前應(yīng)洗手，避免醫(yī)源性交叉感染護(hù)理人員必須站在病人的右側(cè)進(jìn)行檢查按一定順序進(jìn)行：通常先觀察一般狀況，然后按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)、肛門生殖的順序評估體檢時動作要輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范護(hù)理體檢的注意事項2024/3/2073銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1什么是視診？可應(yīng)用的范圍注意事項：視診是以視覺來觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法全身，局部護(hù)理診斷最基本、最自然地評估方法2024/3/2074銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1性別、年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情2024/3/2075銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1

各種步態(tài)2024/3/2076銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1

鞏膜黃染2024/3/2077銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1

草莓舌2－3天楊梅舌2024/3/2078銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二12024/3/2079銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1什么是觸診？應(yīng)用范圍？觸診是應(yīng)用手的觸覺進(jìn)行檢查的一種方法應(yīng)用范圍很廣，遍及全身，以腹部最為常用觸診常用指腹和手掌這兩部分2024/3/2080銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1觸診方法：淺部觸診法深部觸診法

深部滑行觸診法

雙手觸診法

深壓觸診法

沖擊觸診法2024/3/2081銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1觸診方法：

淺部觸診法是用一手放于被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動作，輕柔地進(jìn)行滑動觸摸。適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等腹部檢查2024/3/2082銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1

頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎2024/3/2083銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1淺部觸診法

2024/3/2084銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1觸診方法：深部觸診法深部滑行觸診常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查方法：1、矚病人深呼吸2、將手掌置于腹壁，利用食、中、無名指的掌指運動，向腹部深層滑動觸摸，對被觸及的臟器或腫塊做上下左右滑動觸摸2024/3/2085銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二12024/3/2086銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二12024/3/2087銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1觸診方法：深部觸診法雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查方法：1、右手置于被評估部位2、左手置于被評估部位的背面進(jìn)行觸診2024/3/2088銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二12024/3/2089銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1觸診方法：深部觸診法深壓觸診法用于壓痛、反跳痛的檢查方法：以1-2個手指逐漸用力深壓被評估部位2024/3/2090銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二12024/3/2091銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1深部觸診法沖擊觸診法用于大量腹水時肝脾的檢查方法：用3—4個手指并攏的指端，稍用力急促地反復(fù)向下沖擊被評估局部，通過指端來感觸有無浮動的腫塊或臟器2024/3/2092銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1

血吸蟲病：大量腹水2024/3/2093銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二12024/3/2094銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1觸診的注意事項1、病人的體位仰臥屈膝，兩腿稍分開側(cè)臥時下腿伸直，上腿略彎曲2、護(hù)理人員站于患者的右側(cè)，面向患者3、評估時由淺入深、由輕到重、由健側(cè)到患側(cè)2024/3/2095銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1叩診直接叩診間接叩診方法2024/3/2096銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1直接叩診法用右手中間三指并攏直接輕輕叩打被評估的部位。適用于胸、腹部面積較廣泛的病變?nèi)纾捍罅啃厍环e液、積氣及大片肺實變。2024/3/2097銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二12）間接叩診：叩診時將左手中指緊貼平放于被扣部位作“指板”，其余四指稍抬起，右手各指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板的前端

最常使用指一指叩診法。2024/3/2098銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1叩診注意事項板指（左手中指第二指節(jié)）緊貼叩診部位腕關(guān)節(jié)用力（肘關(guān)節(jié)不用力）叩診指（右手中指）

叩擊部位（左手中指第二指節(jié)的前端）

方向（垂直）

力量（深淺不同）

頻度（2~3次/部位）2024/3/2099銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1

叩診時注意：

◆叩擊的方向與叩診部位體表垂直

◆以腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動為主

◆避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與活動

◆叩擊動作：靈活、短促、富有彈性

◆叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起

◆同一部位連續(xù)叩擊2-3下

◆必要時可再連續(xù)叩擊2-3下

2024/3/20100銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院shiwenjing健康評估模塊一、二1叩診原理產(chǎn)生音響叩擊部位組織器官密度、彈性、含氣量、與體表的距離2024/3/20