藥品調(diào)配差錯的預(yù)防培訓(xùn)課件

藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理用藥差錯的界定（1）由于醫(yī)生處方差錯，而藥師沒有審核出來，導(dǎo)致的患者用藥差錯。（2）醫(yī)生處方正確，藥師調(diào)配處方差錯導(dǎo)致患者用藥差錯。(3)醫(yī)生處方正確，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑錯誤，導(dǎo)致患者用藥差錯。(4)醫(yī)生處方正確,患者執(zhí)行醫(yī)囑錯誤，導(dǎo)致患者用藥差錯。2藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理用藥差錯監(jiān)測（1）醫(yī)生處方差錯，主要通過藥師審核來監(jiān)測。（2）藥師調(diào)配處方差錯，主要通過藥師雙人復(fù)核來監(jiān)測。（3）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，主要通過護(hù)士雙人核對制來監(jiān)測。（4）患者執(zhí)行醫(yī)囑錯誤，主要通過醫(yī)生和藥師加強(qiáng)對患者用藥指導(dǎo)來減少患者用藥差錯。3藥品調(diào)配差錯的預(yù)防處方調(diào)配差錯的原因4藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理處方調(diào)配差錯的原因1業(yè)務(wù)技術(shù)不熟，出現(xiàn)調(diào)配處方差錯（1）處方中容易混淆的藥名是造成處方差錯的主要原因:把安定片發(fā)安坦片，阿拉明發(fā)可拉明，氫化可的松發(fā)成氫化潑尼松，他巴唑發(fā)成地巴唑，血凝酶發(fā)成凝血酶（2）劑量不清，把小劑量25mg阿斯匹林發(fā)成0.5阿斯匹林。（3）用藥途徑不清，舌下含服的，寫成口服給藥等等。（4）服藥時間不對，長效緩釋口服藥寫成一天3次口服5藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理2不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及工作制度（1）不執(zhí)行查對制度（2）不嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度藥師調(diào)劑處方時須做到“四查十對”?！八牟槭畬Α眱?nèi)容：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。6藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理3責(zé)任心不強(qiáng)（1）不嚴(yán)格審查處方，見方就發(fā)藥（2）處方書寫不規(guī)則，潦草又不問清楚，憑印象發(fā)藥，估計發(fā)藥，最后發(fā)錯藥。（3）發(fā)藥時憑經(jīng)驗，顏色大小相似，擺放相鄰，（4）不經(jīng)醫(yī)生同意，隨意更改處方發(fā)藥。（5）把不良情緒帶到工作中，發(fā)藥時，思想不集中7藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理

藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防8藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理

藥師在調(diào)配藥品的過程中，必須做到將正確的藥物和準(zhǔn)確的數(shù)量發(fā)給相應(yīng)的患者。每個工作人員必須掌握必要的預(yù)防措施以減少和預(yù)防調(diào)配差錯的發(fā)生。為減少或預(yù)防差錯，需遵守下列規(guī)則。9藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理

(5)在易發(fā)生差錯的藥品擺放位置上，可加貼醒目的警示標(biāo)簽，以便藥師配方時注意。(6)增加高危藥品擺放標(biāo)示，避免調(diào)配差錯。(7)每月檢查藥品效期，做到先進(jìn)先出，近期先出的原則。11藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防配方(1)配方前先讀懂處方上所有藥品的名稱、規(guī)格和數(shù)量，有疑問時不要憑空猜測，可咨詢上級藥師或電話聯(lián)系處方醫(yī)師。(2)配齊一張?zhí)幏降乃幤泛笤偃∠乱粡執(zhí)幏?，以免發(fā)生混淆。(3)貼服藥標(biāo)簽時再次與處方逐一核對。(4)如果核對人發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯誤，應(yīng)將藥品退回配方人，并提醒配方人注意。12藥品調(diào)配差錯的預(yù)防四查十對科別姓名年齡藥品性狀用法用量臨床診斷藥名劑型規(guī)格數(shù)量藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防13藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理發(fā)藥（1）認(rèn)真審方，嚴(yán)格執(zhí)行四查十對(2)確認(rèn)患者的身份，以確保藥品發(fā)給相應(yīng)的患者。(3)對照處方逐一向患者交代每種藥的使用方法，可幫助發(fā)現(xiàn)并糾正配方及發(fā)藥差錯。(4)對理解服藥標(biāo)簽有困難的患者或老年人，需耐心仔細(xì)地說明用法并輔以服藥標(biāo)簽。(5)在咨詢服務(wù)中確認(rèn)患者/家屬已了解用藥方法。14藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理制定明確的防范措施（1）制定并公示標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程，有助于提醒工作人員在工作中注意操作要點。（2)及時讓工作人員掌握新藥的信息。（3）發(fā)生差錯后，及時召開討論會，分析和檢查出現(xiàn)差錯的原因和改進(jìn)意見，杜絕類似差錯再次發(fā)生。（4）合理安排人力資源，減少由于疲勞而導(dǎo)致的差錯。15藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理藥品調(diào)劑差錯事故的處理16藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理

1.發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯發(fā)生后必須立即向室負(fù)責(zé)人報告，并由室負(fù)責(zé)人向科主任報告。室負(fù)責(zé)人應(yīng)調(diào)查差錯發(fā)生經(jīng)過及原因，分析可能出現(xiàn)的危害程度和處理結(jié)果。

2.立即同患者或護(hù)士取得聯(lián)系，根據(jù)差錯后果的嚴(yán)重程度，分別采取相應(yīng)的救助措施，如請相關(guān)醫(yī)師幫助救治、到病房或患者家中更換、致歉、隨訪，取得諒解。

17藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理

3.應(yīng)進(jìn)行徹底的調(diào)查并向科主任提交一份”藥品調(diào)配差錯報告”，該報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）差錯的事實；（2）藥房是如何發(fā)現(xiàn)該差錯的；（3）確認(rèn)差錯發(fā)生的過程細(xì)節(jié)；（4）經(jīng)調(diào)查確認(rèn)導(dǎo)致差錯發(fā)生的原因；（5）事后對患者的處理；（6）對杜絕再次發(fā)生該類差錯的建議；（7）該處方的復(fù)印件。18藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理4.改進(jìn)措施

（1）為杜絕再次發(fā)生類似差錯提出具體建議。（2）室負(fù)責(zé)人應(yīng)修訂工作流程，以利于防止或減少類似差錯的發(fā)生。（3）室負(fù)責(zé)人應(yīng)將所發(fā)生的重要差錯向醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門報告，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門協(xié)調(diào)相關(guān)科室，共同杜絕重要差錯的發(fā)生。（4）當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)端正態(tài)度、接受教訓(xùn)，以利改進(jìn)。19藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理出現(xiàn)差錯后患者投訴的處理（1）選擇合適的地點如果投訴即時發(fā)生，則要盡快將患者帶離現(xiàn)場，以減緩、轉(zhuǎn)移患者的情緒和注意力，以免造成對其他服務(wù)對象的影響。（２）選擇合適的人員一般性的投訴，可有主管或同事接待。接待投訴的人必須有親和力，要善于溝通，要有一定的經(jīng)驗。20藥品調(diào)配差錯的預(yù)防（３）接待的舉止行為要點第一是尊重，第二是微笑。必要時沏上一杯茶。舉止端莊，行為大方。（４）用適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z言可以采用換位思考的方式。（５）證據(jù)注意保存有形的證據(jù)21藥品調(diào)配差錯的預(yù)防藥品調(diào)劑差錯事故的預(yù)防和處理總之；藥劑人員要有社會主義藥學(xué)道德情操對工作，對事業(yè)極端負(fù)責(zé)，藥學(xué)服務(wù)的對象是人，各項工作都直接或間接與病人健康狀況，甚至與其生命息息相關(guān)。這就要求每個藥學(xué)人員在工作