圍手術(shù)期處理 (2)課件

圍手術(shù)期處理PerioperativeManagement1圍手術(shù)期處理(2)十九世紀手術(shù)在戰(zhàn)場、理發(fā)椅、廚房中進行

概述1920s，術(shù)前患者的生理、心理準備得到了重視1950s，隨著設(shè)備及理論的完善術(shù)后處理也更加有效手術(shù)“雙刃劍”2圍手術(shù)期處理(2)熟悉手術(shù)前準備和手術(shù)后的一般護理、觀察和處理熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和治療手術(shù)前特殊準備縫線的拆除和切口愈合的記錄手術(shù)后各種不適的處理手術(shù)后并發(fā)癥的處理教學(xué)重點目的要求重點和難點3圍手術(shù)期處理(2)圍手術(shù)期perioperativeperiodPatientsenterward,cure,gohome概念Doland’s:是指從病人因需要手術(shù)治療住院時起到出院時止的期限

黎介壽：是指從確定手術(shù)治療起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的時間4圍手術(shù)期處理(2)手術(shù)前期preoperativephase手術(shù)中期intraoperativephase手術(shù)后期postoperativephase5圍手術(shù)期處理(2)診斷明確，接受手術(shù)，治愈出院診斷明確，準備，接受手術(shù)，治愈出院診斷明確，內(nèi)科治療，接受手術(shù)，治愈出院診斷明確，手術(shù)后有并發(fā)癥需處理診斷不明，檢查，接受手術(shù)，治愈出院

圍手術(shù)期主要包括：6圍手術(shù)期處理(2)有一甲狀腺功能亢進病人于1日入院，進行心電圖、胸片、化驗等常規(guī)檢查，4日開始口服碘治療，20日手術(shù)治療，25日拆線，26日膽囊炎急性發(fā)作，保守治療后緩解，31日出院。請問：該病人的圍手術(shù)期為多長？問題7圍手術(shù)期處理(2)擇期手術(shù)限期手術(shù)急癥手術(shù)診斷性手術(shù)治療性手術(shù)姑息性手術(shù)美容性手術(shù)手術(shù)分類根據(jù)時限根據(jù)手術(shù)目的8圍手術(shù)期處理(2)圍手術(shù)期處理的內(nèi)容和目標檢查準備常規(guī)檢查、特殊檢查患者準備心理調(diào)節(jié)、疾病和并存病調(diào)控醫(yī)生準備人員安排，手術(shù)方案、意外處理的預(yù)案麻醉準備麻醉方法、藥品、儀器藥品準備治療、預(yù)防藥，血液制品等術(shù)前處理目標

患者和手術(shù)組成員處于最佳狀態(tài)9圍手術(shù)期處理(2)術(shù)中處理麻醉實施與管理術(shù)中監(jiān)測與治療意外情況的預(yù)防與處理抗感染藥及其他特殊藥物的應(yīng)用目標使患者能夠安全度過手術(shù)期10圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后處理生命體征與重要臟器功能監(jiān)測和處理維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡并發(fā)癥防治抗感染藥應(yīng)用體內(nèi)引流物與傷口的處理并存疾病的處理心理護理目標使患者盡早順利康復(fù)11圍手術(shù)期處理(2)患者手術(shù)耐受力

原發(fā)病影響大全身狀況欠佳耐受力良好：無須特殊準備耐受力不良：需要特殊準備

原發(fā)病影響小全身狀況良好12圍手術(shù)期處理(2)

患者情況

一類二類

一級二級三級四級疾病對機體的影響

無或極小較小、易糾正較明顯嚴重臟器的功能變化基本正常早期、代償期輕度失代償嚴重失代償全身健康狀況良好較好差極差術(shù)前準備要點無需準備一般準備認真準備糾正臟器功能

患者耐受性的分類分級13圍手術(shù)期處理(2)一般準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙心血管病肝腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓術(shù)前準備14圍手術(shù)期處理(2)心理準備恐懼、緊張、焦慮等情緒取得患者的信任取得患者家屬的支持

做病人思想工作，解除負擔，向家屬交代病情、治療方案、可能發(fā)生的問題等“溝通”非常重要15圍手術(shù)期處理(2)手術(shù)及麻醉協(xié)議書16圍手術(shù)期處理(2)一般準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙心血管病肝腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓術(shù)前準備17圍手術(shù)期處理(2)適應(yīng)性鍛煉練習(xí)床上大小便練習(xí)咳嗽、咳痰、呼吸鍛煉術(shù)前兩周應(yīng)戒煙18圍手術(shù)期處理(2)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定明確內(nèi)環(huán)境狀況配血及交叉試驗補液調(diào)整內(nèi)環(huán)境19圍手術(shù)期處理(2)預(yù)防感染嚴格無菌術(shù)要求預(yù)防性用抗生素

感染手術(shù)

胃腸道準備

較大手術(shù)

開放性損傷

惡性腫瘤

大血管手術(shù)

器官移植

人工植入物20圍手術(shù)期處理(2)胃腸道準備(gastrointestinalpreparation)術(shù)前12h禁食，4～6h禁水術(shù)前1～2日進流食，必要時胃腸減壓幽門梗阻患者：溫鹽水洗胃腸手術(shù)清潔洗腸、術(shù)前三日口服腸道制菌藥21圍手術(shù)期處理(2)營養(yǎng)支持及其他針對性營養(yǎng)支持胃腸減壓留置導(dǎo)尿取下首飾、義齒等術(shù)前投鎮(zhèn)靜劑保證睡眠突然發(fā)熱，月經(jīng)來潮22圍手術(shù)期處理(2)胃癌根治術(shù)術(shù)前醫(yī)囑舉例定于明上午全麻下行胃癌根治術(shù)備皮配血800ml術(shù)前禁飲食術(shù)前置胃管術(shù)前30min肌注術(shù)前針今晚灌腸一次抗生素皮試并帶入手術(shù)室23圍手術(shù)期處理(2)一般準備特殊準備心理準備

生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙心血管病肝腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓術(shù)前準備24圍手術(shù)期處理(2)營養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發(fā)感染糾正方法口服富含蛋白質(zhì)的食物靜脈輸注血漿，白蛋白25圍手術(shù)期處理(2)高血壓嚴重后果心衰、心梗腦溢血處理血壓160/100mmHg以下無須處理不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應(yīng)停手術(shù)以策安全26圍手術(shù)期處理(2)心臟病不同類型的心臟病耐受力良好較差極差術(shù)前準備注意事項糾正水、電解質(zhì)失衡少量、多次輸新鮮血積極處理心律失常急性心肌梗死患者27圍手術(shù)期處理(2)心血管病心衰：糾正后3～4周可手術(shù)心肌梗塞：嚴密監(jiān)護6個月以上無心絞痛發(fā)作急性心肌炎：除急癥搶救手術(shù)外不做手術(shù)。冠心?。阂仔牟E停，需注意術(shù)中監(jiān)護。28圍手術(shù)期處理(2)RiskFactorsfor

PostoprativePulmonaryComplicationsabdominalsurgeryPreoperativehistoryofchronicobstructivepulmonarydiseaseAnesthesiatime>3hrHistoryofcigarettesmokingAge>60yrObesitySymptomsofrespiratorydiseaseAbnormalchestfilmfindings29圍手術(shù)期處理(2)呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前查胸片、血氣分析和肺功能術(shù)前檢查肺功最大通氣量在予計值85%以上→較好

60%～85%→較差

<60%→極差30圍手術(shù)期處理(2)禁煙兩周稀化痰液練深呼吸和咳嗽控制哮喘，可用激素應(yīng)用抗生素選擇麻醉方式注意用藥安全特殊準備31圍手術(shù)期處理(2)肝臟疾病所有病人均應(yīng)行肝功能檢查特殊準備保肝治療 改善營養(yǎng)補維生素減少腹水Child分級32圍手術(shù)期處理(2)Child分級ABCBIL<2020~30>30ALB>3530~35<30腹水無易控難控神經(jīng)癥狀無輕重營養(yǎng)狀況佳可差33圍手術(shù)期處理(2)腎疾病腎功能損害：輕度、中度、重度腎上腺皮質(zhì)功能不全：注意補充34圍手術(shù)期處理(2)糖尿病控制血糖在5.6~11.2mmol/L控制尿糖在＋～＋＋左右圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖及時復(fù)查血糖，調(diào)整胰島素量35圍手術(shù)期處理(2)其他疾病腦梗塞凝血障礙血栓36圍手術(shù)期處理(2)

手術(shù)體位麻醉的實施和管理意外情況預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理誤吸、呼吸梗阻、呼吸抑制、心搏停止無尿、高熱、溶血、過敏、抽搐、大出血

手術(shù)中的監(jiān)護和保障37圍手術(shù)期處理(2)38圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后處理Postoperativemanagement39圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后處理的內(nèi)容生命體征及重要臟器功能監(jiān)護和異常情況處理維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡和良好的代謝支持并發(fā)癥的防治預(yù)防和抗感染傷口及引流物的處理疾病的特殊治療和護理并存疾病的治療患者的心理支持40圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后常規(guī)處理

臥位

各種不適處理

活動

飲食

縫線拆除41圍手術(shù)期處理(2)胃癌根治術(shù)術(shù)后醫(yī)囑舉例普外科護理常規(guī)I級護理禁飲食測BPPRq1/2h至平穩(wěn)吸氧半臥位持續(xù)胃腸減壓記引流量持續(xù)導(dǎo)尿記尿量霧化吸入bid液體平衡及管理42圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后監(jiān)護postoperativemonitor生命體征的監(jiān)護：間隔30min一次中心靜脈壓：正常值5~10cmH2O體液平衡：記錄出入量、尿量等43圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后重癥監(jiān)護室ICU44圍手術(shù)期處理(2)多功能監(jiān)護儀45圍手術(shù)期處理(2)引流物的觀察與處理橡皮引流條、引流管等觀察事項

-

引流是否通暢

-引流液量、性狀

-引流管、條的位置拔除指征46圍手術(shù)期處理(2)臥位和體位影響因素麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手術(shù)部位：顱腦手術(shù)、頸胸手術(shù)、腹

部手術(shù)、脊柱或臀部手術(shù)患者病情：休克病人47圍手術(shù)期處理(2)全麻未醒：側(cè)臥45度，頭側(cè)位，去枕蛛網(wǎng)膜下腔麻：去枕平臥顱腦手術(shù)：15～30度，低斜坡臥位48圍手術(shù)期處理(2)腹部手術(shù)：低坡臥位休克：頭5度，足20度49圍手術(shù)期處理(2)50圍手術(shù)期處理(2)活動和起床原則上早期活動減少肺部并發(fā)癥防止下肢深靜脈血栓促進腸蠕動恢復(fù)減少尿潴留發(fā)生限制活動的情況51圍手術(shù)期處理(2)非腹部手術(shù)飲食手術(shù)大小體表或四肢手術(shù)：術(shù)后即可進食手術(shù)大、影響大：觀察2~4天麻醉方式局部麻醉：無不適即可進食脊柱麻醉：術(shù)后3~6h進食全身麻醉：麻醉清醒后進食52圍手術(shù)期處理(2)腹部手術(shù)飲食拔除胃管：腸蠕動恢復(fù)胃管引流量少，肛門排氣非胃腸道手術(shù)：半流－－普食胃腸道手術(shù)：更加嚴格的過渡禁食、少食期間，應(yīng)給予靜脈補液53圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后不適的處理54圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后疼痛24h內(nèi)最劇烈，2~3天逐漸緩解持續(xù)疼痛，或緩解后加劇查原因處理原則

-

合適的體位、活動

-

口服、肌注止痛藥

-

緩釋止痛泵的應(yīng)用55圍手術(shù)期處理(2)緩釋止痛泵56圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后發(fā)熱多為吸收熱所致，持續(xù)2-3天如長時間持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)查原因處理原則

-物理降溫

-退熱藥物

-排查原因57圍手術(shù)期處理(2)非感染性感染性發(fā)生時間術(shù)后1-4日術(shù)后2.-7日危險因素體弱、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴密，未用預(yù)防性抗生素

原因手術(shù)時間＞2小時輸血，藥物過敏傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染處置＜38℃不予處理＞38℃物理降溫抗生素圍手術(shù)期處理(2)惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)，顱內(nèi)壓增高尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂急性胃擴張或腸梗阻等腹部手術(shù)處理原則

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應(yīng)用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐藥物

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查明原因，胃腸減壓59圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后腹脹開腹手術(shù)后胃腸蠕動受抑制腹膜炎，腸粘連，腸梗阻等處理原則

-持續(xù)胃腸減壓

-置肛管、灌腸

-藥物、針灸甚至再次手術(shù)60圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后呃逆多為暫時性，偶為頑固性神經(jīng)中樞或膈肌受到刺激處理原則

-

壓眶法、吸入CO2

-

胃腸減壓，用藥

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警惕膈下感染發(fā)生61圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不習(xí)慣等處理原則下床排尿，下腹熱敷，聽滴水聲等應(yīng)用鎮(zhèn)定止痛藥物，用氨甲酰膽堿無菌技術(shù)下導(dǎo)尿62圍手術(shù)期處理(2)刀口拆線時間頭、面、頸部：4~5天下腹、會陰部：6~7天胸臀、上腹部：7~9天四肢：10~12天關(guān)節(jié)處適當延長青年人縮短老年人適當延長減張線14天63圍手術(shù)期處理(2)刀口愈合記錄切口分類I類切口（清潔切口）II類切口（可能污染切口）III類切口（感染切口）愈合分級甲級愈合（愈合良好）乙級愈合（有炎癥，但未化膿）丙級愈合（已經(jīng)化膿）64圍手術(shù)期處理(2)切口基本條件手術(shù)舉例表示法無菌切口手術(shù)在無菌情況下進行疝修補術(shù)，甲狀腺手術(shù)I類污染切口手術(shù)與消化道、泌尿道相通膽囊切除術(shù)，胃切除術(shù)II類感染切口內(nèi)臟化膿、穿孔手術(shù)腸壞死，胃穿孔III類切口分類圍手術(shù)期處理(2)愈合等級

切口特點表示法甲級愈合愈合良好，無不良反應(yīng)甲乙級愈合愈合欠佳，切口紅腫積液，未化膿乙丙級愈合切口感染、化膿及切口裂開丙切口愈合等級圍手術(shù)期處理(2)圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后并發(fā)癥的處理68圍手術(shù)期處理(2)出血感染肺不張、感染傷口裂開尿路感染下肢靜脈血栓69圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后出血術(shù)中止血不完善血管結(jié)扎線松脫痙攣的小動脈舒張患者凝血機制障礙70圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后出血切口出血容易診斷體腔內(nèi)出血不易及時發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定引流管有血或尿量較少診斷性穿刺，實驗室檢查預(yù)防與治療術(shù)中嚴格止血，結(jié)束前再次檢查確診后急診探查，徹底止血71圍手術(shù)期處理(2)切口感染細菌毒力的大小切口內(nèi)有無異物局部組織血供情況全身抵抗力削弱等72圍手術(shù)期處理(2)切口感染術(shù)后3~4天切口疼痛加重體溫升高，切口紅腫熱痛預(yù)防和治療

-嚴格無菌技術(shù)

-嚴格止血，增強病人體質(zhì)

-應(yīng)用抗生素、局部理療

-切開引流，換藥，二期縫合73圍手術(shù)期處理(2)切口裂開營養(yǎng)不良，腹內(nèi)壓增高縫合技術(shù)有缺陷臨床表現(xiàn)多發(fā)生于術(shù)后一周左右腹腔內(nèi)容物脫出、有液體分為全層裂開和部分裂開74圍手術(shù)期處理(2)預(yù)防應(yīng)用減張縫合及時處理腹脹注意縫合技術(shù)咳嗽時應(yīng)平臥應(yīng)用加壓包扎治療

立刻無菌敷料覆蓋及時重新縫合75圍手術(shù)期處理(2)切口裂開76圍手術(shù)期處理(2)減張縫合層次示意77圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后肺不張胸、腹部大手術(shù)后老年人，有慢性病及吸煙臨床表現(xiàn)

-早期發(fā)熱、呼吸、心率快

-肺部聽診、叩診可有異常

-胸片、血氣、血常規(guī)異常78圍手術(shù)期處理(2)79圍手術(shù)期處理(2)80圍手術(shù)期處理(2)81圍手術(shù)期處理(2)82圍手術(shù)期處理(2)預(yù)防鍛煉呼吸禁煙兩周鼓勵咳痰防止誤吸避免過分的固定和綁扎治療多深吸氣協(xié)助咳痰稀化痰液藥物治療83圍手術(shù)期處理(2)尿路感染尿潴留、膀胱炎、腎盂腎炎臨床表現(xiàn)

-尿頻、尿急、尿痛、排尿困難

-發(fā)熱、腎區(qū)叩痛

-尿常規(guī)異常、尿液培養(yǎng)84圍手術(shù)期處理(2)尿路感染預(yù)防 及時有效處理尿潴留治療有效的抗生素維持充分尿量保持排尿通暢85圍手術(shù)期處理(2)深靜脈血栓原因

-

長期臥床、凝血異常等臨床表現(xiàn)

-

腓腸肌疼痛

-

肢體腫脹等

-

多普勒檢查86圍手術(shù)期處理(2)預(yù)防治療

-抬高下肢

-積極活動

-手術(shù)取栓

-保守治療87圍手術(shù)期處理(2)關(guān)于手術(shù)后病人早期活動的優(yōu)點，下列說法不恰當?shù)氖牵?/p>

A.減少肺部并發(fā)癥

B.減少下肢靜脈血栓形成

C.有利于減少腹脹

D.有利于減少尿儲留

E.有利于減少切口感染答案E88圍手術(shù)期處理(2)引起術(shù)后腹脹的主要原因是：

A.咽下的空氣在腸內(nèi)積聚B.食物殘渣在腸腔內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)氣C.低鉀血癥D.腸粘連E.術(shù)后早期缺少運動答案A89圍手術(shù)期處理(2)術(shù)后肺不張的主要治療方法是：