連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)脈血液濾過(guò)（CAVH）治療急性腎功能衰竭。此法設(shè)備簡(jiǎn)單。利用動(dòng)脈之間的壓力遞度差使血液通過(guò)濾器產(chǎn)生一定的超濾液，從而達(dá)到清除水分與溶質(zhì)的目的。CAVH需補(bǔ)充一定量的置換液。不需要血泵。此后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱(chēng)為CRRT。2連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CRRT包括的各種治療方法CAVH或CVVH連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液濾過(guò)CAVHD或CVVHD連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析CAVHDF或CVVHDF連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過(guò)SCUF緩慢連續(xù)超濾CPFA聯(lián)合血漿濾過(guò)吸附HVHF大容量血液濾過(guò)3連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動(dòng)是由動(dòng)脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式4連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座透析方式的比較5連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座復(fù)雜性ARF的治療目的治療ARF是治療多器官功能障礙綜合征的一部分維持水電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)的平衡防止腎臟進(jìn)一步損傷支持有利于腎功能恢復(fù)的各種條件，促進(jìn)腎臟的恢復(fù)為其他支持療法創(chuàng)造條件6連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座*

維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低*

維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù)*穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細(xì)胞代謝和蛋白轉(zhuǎn)換的生理調(diào)節(jié)，有利于防止腦水腫*連續(xù)治療使間歇治療時(shí)尿素動(dòng)力學(xué)的雙室模型轉(zhuǎn)為單室模型*代謝廢物的清除量明顯增加*

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充CRRT的優(yōu)點(diǎn)7連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CRRT的指征*

復(fù)雜的急性腎衰心血管不穩(wěn)定嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)度腦水腫高分解代謝*

非腎衰病人SIRS和敗血癥ARDS心肺旁路擠壓綜合征乳酸酸中毒慢性心衰嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂8連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CRRT不單純是腎替代治療腎臟替代治療的指征是：危脅生命的指征高鉀血癥酸中毒肺水腫尿毒癥合并癥控制溶質(zhì)水平清除過(guò)度容量負(fù)荷調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡腎臟支持治療的指征是：營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充充血性心衰時(shí)清除液體敗血癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子腫瘤化療ARDS時(shí)治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡由于CRRT主要用于治療復(fù)雜的ARF，因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時(shí)還擔(dān)負(fù)腎臟對(duì)其他器官的支持治療（renalsupport）。9連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CRRT與間歇性腎替代治療（IRRT）的比較CRRT*

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緩慢持續(xù)清除水份與溶質(zhì)Ccr降低7％尿量減少10％FENa減少12％

IRRT易發(fā)生低血壓短時(shí)間內(nèi)清除大量水份與溶質(zhì)Ccr降低25％尿量減少50％FENa減少46％

上述改變與MAP降低相關(guān)。由于ARF時(shí)腎自身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，低血壓加重腎損害，延緩腎衰恢復(fù)。10連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座更合乎生理膜生物相容性好透析液不含致熱原氮質(zhì)血癥維持在穩(wěn)定的允許水平超濾率1升/小時(shí)

2升/小時(shí)差峰谷式每日透析3－4小時(shí)每日透析6－8小時(shí)CRRTIRRT11連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座*

營(yíng)養(yǎng)維持

補(bǔ)充蛋白質(zhì)可達(dá)2g/kg/天0.5g/kg/d氮質(zhì)血癥控制在允許范圍內(nèi)負(fù)氮平衡≥－10g/d適用于高分解代謝病人*

足夠的透析劑量

超濾1L/h3－4h/d2L/h6－8h/d

用kt/v或Curea作指標(biāo)，若達(dá)到CRRT的清除率，只有每日透析一次CRRT6天后BUN達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)CRRTIRRT12連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CRRT的臨床應(yīng)用13連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定清除液體與維持心血管的穩(wěn)定性糾正酸堿紊亂電解質(zhì)平衡與水平衡分開(kāi)14連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CRRT處理危重病人時(shí)的液體平衡ICU中ARF病人液體平衡是治療中的重要組成部分CRRT比IRRT在維持液體平衡中有更大的優(yōu)越性治療中必須了解影響液體平衡的因素和應(yīng)用CRRT處理液體平衡的原則15連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座概念的更新80年代的文獻(xiàn)認(rèn)為高于正常的心排血量、氧的運(yùn)送和利用可提高外科術(shù)后危重病人的存活率，為此積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，并不惜病人出現(xiàn)輕度水腫。重要器官的水腫（心、肺、腸道）損害其功能并使局部缺血。液體過(guò)度負(fù)荷是ICU病人死亡率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（CritcareMed1990；18：728）水腫主要是在第三間隙及各個(gè)器官，這些部位水分不易回到血循環(huán)自腎臟排泄16連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座液體平衡的目標(biāo)清除過(guò)多水分但不影響心排血量糾正酸堿與電解質(zhì)失衡補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)糾正因大量補(bǔ)液帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定維持尿量17連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座維持液體平衡的要求及時(shí)調(diào)節(jié)水的清除率以清除不同量的液體避免水潴留ARF時(shí)腎臟無(wú)調(diào)節(jié)水平衡的能力CRRT可滿(mǎn)足此要求18連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座處理液體平衡的三種方案

方案一超濾量與預(yù)期的液體排出量相當(dāng)。根據(jù)排出量計(jì)算每小時(shí)的超濾量。此與IRRT基本相同，只是在24h內(nèi)清除所需排出的液體，常不需置換液，如SCUF。19連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座除基本液體量需清除外，每小時(shí)均需因病情變化額外清除或補(bǔ)充置換液。計(jì)算每小時(shí)的液體平衡調(diào)整病人需要的清除量。如CVVHD。方案二20連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座方案三方案二的擴(kuò)展，要求達(dá)到一定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。如CVP、PAWP或MAP。舉例：PAWP＜6±175ml/hPAWP6-8±125ml/hPAWP9-11±75ml/hPAWP12-14零平衡PAWP15-17-50ml/h21連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座醫(yī)囑—正確使用CRRT技術(shù)的關(guān)鍵短期（24~48h）與長(zhǎng)期的目標(biāo)置換液與透析液的組成與量需要ICU、腎科、藥理、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生和腎科及ICU護(hù)士共同制定22連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座確定液體平衡目標(biāo)的依據(jù)總體水（TBW）

危重病人測(cè)定有一定困難。受呼吸機(jī)、燒傷、創(chuàng)傷、短期內(nèi)輸入大量液體等影響。體重可供參考循環(huán)容量（血管阻力與各室容量分布）

測(cè)CVP、CO、SVR。連續(xù)測(cè)定血生化可反映容量分布滲透活性物質(zhì)的含量（晶體、膠體）脫水時(shí)必須保持適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血容量。脫水速度與再充盈量的平衡。23連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座如何正確使用方案三一般情況下每小時(shí)的超濾量大于攝入量血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)易于測(cè)定，常用為CVP、PAWP、MAP、SBP準(zhǔn)確記錄輸入排出量，每小時(shí)進(jìn)行計(jì)算，并進(jìn)行調(diào)整。注意輸液泵的誤差（5~15%）CRRT機(jī)與其他輸入排出量分別記錄。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。Mann等報(bào)告危重病人伴ARF者應(yīng)用IHD時(shí)尿素與肌酐清除率下降25%，而用CRRT時(shí)下降7%。原因是應(yīng)用IHD時(shí)MAP平均降低7%，而CRRT時(shí)MAP穩(wěn)定。（ASALOJ1996，42：78）24連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CRRT的透析液與置換液25連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座血漿、ECF、ICF及腹透液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）26連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座*碳酸氫鈉另外輸入各種碳酸氫鹽置換液的成份27連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座置換液或透析液中的電解質(zhì)鈉138~142mmol/L胃腸道營(yíng)養(yǎng)液是低鈉。藥物配以葡萄糖輸入鉀無(wú)鈣1.65~2.0高于正常游離鈣水平，ARF病人白蛋白合成減少。長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致正鈣平衡，細(xì)胞內(nèi)鈣增高鎂0.75~0.77正常值低限28連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座清除液體與心血管的不穩(wěn)定性清除水份時(shí)必須保持心血管的穩(wěn)定性。IRRT時(shí)低血壓的發(fā)生率25%-50%

延長(zhǎng)腎臟恢復(fù)時(shí)間，增加死亡率低血壓是因超濾與再充盈之間的失衡

超濾速度是重要因素再充盈決定于心臟功能、血管通透性和血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障完整的前提下血漿的膠體滲透壓29連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座超濾率與低血壓的關(guān)系

（Ronco1998）超濾率ml/min/kg低血壓發(fā)生率%30連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座常用透析方法的超濾速度超濾率＞0.25ml/min/kg時(shí)，低血壓的發(fā)生率呈指數(shù)型上升70kg體重的病人，常規(guī)透析4小時(shí)脫水4000ml，超濾率為0.23ml/min/kg，延長(zhǎng)每日透析（EDD）8小時(shí)，超濾率為0.12ml/min/kgCRRT24小時(shí)超濾率為0.03ml/min/kgMODS病人病情多變，隨時(shí)需調(diào)整輸入量，CRRT可滿(mǎn)足此要求31連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座糾正嚴(yán)重酸堿紊亂24小時(shí)內(nèi)不宜將血pH提高至7.25以上短期內(nèi)輸入大量碳酸氫鈉會(huì)導(dǎo)致高張狀態(tài)氧解離曲線右移，組織供氧減少?lài)?yán)重通氣不足時(shí)CO2潴留，加重酸中毒組織灌注改善后，堆積的乳酸轉(zhuǎn)換成HCO3—，導(dǎo)致過(guò)度堿化32連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座乳酸酸中毒休克、缺氧所致的酸中毒其本質(zhì)是乳酸酸中毒乳酸生成量代表總?cè)毖趿俊⒌凸嘧⒑托菘说膰?yán)重程度乳酸鹽透析液加重乳酸負(fù)荷正常人內(nèi)源性乳酸鹽代謝能力為1500mmol/dARF時(shí)為≈0.6mmol/kg/h肝功能障礙嚴(yán)重組織酸中毒和應(yīng)用HVHF會(huì)導(dǎo)致乳酸酸中毒降低乳酸鹽濃度（45~35mmol/L）需提高CL-濃度，但會(huì)導(dǎo)致高氯性酸中毒應(yīng)用HCO3-治療嚴(yán)重乳酸酸中毒需時(shí)24~48小時(shí)，HCO3-輸入速率應(yīng)為50mmol/h，輸入等張溶液，超濾率1.0-1.5L/h33連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CVVH治療乳酸酸中毒Macias

治療13例血pH平均為7.15，HCO3—11mmol/L，乳酸鹽平均為15mmol/L置換液HCO3—起始濃度為25-50mmol/L，每12小時(shí)提高濃度一次，最終平均濃度為52mmol/L。結(jié)果10例治療72小時(shí)后酸中毒糾正，預(yù)后改善34連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座碳酸氫鹽碳酸氫鹽置換液pH正常CRRT時(shí)，碳酸氫鹽為等滲，輸入速度為≈60-80mmol/h。靜脈輸入碳酸氫鹽為高滲溶液，速度為60mmol/min。輸入過(guò)快導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，降低單核巨噬細(xì)胞活性。PaCO2升高。機(jī)械通氣病人為防止壓力性損傷，允許病人有一定程度的高碳酸血癥（permissivehypercapnia）。為糾正由此引起的酸中毒，目前主張用無(wú)乳酸鹽置換液另外輸入碳酸氫鹽用聯(lián)機(jī)制造或雙袋裝置可避免二價(jià)離子沉淀和污染35連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座局部枸櫞酸抗凝導(dǎo)致的生化異常Ward方法4%枸櫞酸三鈉170ml/h置換液：0.9%鹽水前稀釋透析液：鈉117mmol/L鉀4mmol/L鎂1.5mmol/L氯化鈉122.5mmol/L葡萄糖2.5%靜脈補(bǔ)鈣10%CaCL2+生理鹽水，鈣濃度50mmol/L，輸入速度40ml/h36連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座Palsson方法用于CVVH置換液枸櫞酸三鈉13.3mmol/L氯化鈉100mmol/L氯化鎂0.75mmol/L葡萄糖0.2%靜脈補(bǔ)鈣葡萄糖酸鈣20克+生理鹽水1000ml輸入速度血Ca++0.9~1.0mmol/L70ml/h1.0~1.1mmol/L60ml/h1.1~1.3mmol/L50ml/h維持血Ca++在1.0~1.1mmol/L37連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座Ward方法的并發(fā)癥高鈉血癥（10%）原因：枸櫞酸三鈉+生理鹽水血濾時(shí)易發(fā)生，因無(wú)透析低鈉透析液流量不足處理：配置枸櫞酸低鈉置換液（Palsson）增加低鈉透析液流速38連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座*代謝性堿中毒（26%）原因：枸櫞酸鈉以1：3轉(zhuǎn)換成碳酸氫鈉輸入大量血制品處理：降低枸櫞酸鹽的輸入速率提高透析液流速，增加HCO3-丟失輸入氯化物（NaCl）輸入0.2MHCl（個(gè)別病例）39連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座高枸櫞酸血癥（10%-15%，正常值0.07~0.14mmol/L）

原因：肝功能障礙處理：降低枸櫞酸鹽的輸入速度，為血流速的1.5~2.5%40連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座高枸櫞酸鹽（＞20mmol/L）和高鈣血癥、代謝性酸中毒（少見(jiàn)）原因：橫紋肌溶解癥，特別是病初伴低鈣血癥者肝功能異常，枸櫞酸鹽不能轉(zhuǎn)換成

HCO3-，且透析丟失HCO3-

處理：低鈣透析降低枸櫞酸鹽輸入速度41連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座電解質(zhì)平衡與水平衡分開(kāi)調(diào)整超濾量和輸入置換液量，在液體平衡為負(fù)、零或正的情況下，調(diào)節(jié)血電解質(zhì)濃度，舉例：超濾量（ml） 鈉丟失（mmol）輸入置換液量（ml）輸入鈉（mmol）脫水（ml） 鈉平衡（mmol

例一 2000 280 0 0 2000 —280 例二 10，000 1400 8000 1040 2000 —360 例三 15，000 2100 13，000 1690 2000 —410 42連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座復(fù)雜性ARF營(yíng)養(yǎng)治療的原則危重病人不能因伴ARF而限制營(yíng)養(yǎng)治療因MODS引起的氮分解代謝超過(guò)ARF本身腎替代治療對(duì)分解代謝的影響很少43連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座為什么選用CRRT CRRT為營(yíng)養(yǎng)治療準(zhǔn)備了“空間”和“時(shí)間”控制代謝產(chǎn)物水平，代謝性酸中毒和血磷IHD與CRRT在氨基酸丟失上無(wú)明顯差別44連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座如何控制氮的平衡MODS伴ARF時(shí)呈嚴(yán)重的蛋白分解狀態(tài)（蛋白分解率＞150g/d）限制蛋白質(zhì)（＜0.5g/kg/d）引起不同程度的負(fù)氮平衡（＞70g/d）。蛋白質(zhì)攝入量為1-1.5g/kg/d時(shí)，30%病人達(dá)正氮平衡；2.5g/kg/d時(shí)50%達(dá)正氮平衡增加蛋白攝入會(huì)增加蛋白分解代謝率和尿素生成率，因此要加強(qiáng)替代治療蛋白質(zhì)攝入量達(dá)2.5g/kg/d，用CRRT可控制氮質(zhì)血癥，而用標(biāo)準(zhǔn)透析（3-4h，3-4次/w）無(wú)法控制45連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座營(yíng)養(yǎng)治療需一定時(shí)間機(jī)體利用糖的速率為6mg/kg/min，總量為5g/kg/d，否則氧化不完全被轉(zhuǎn)化成脂肪。70公斤重的病人每日供給熱量35kcal/kg，其中非蛋白熱量的2/3由糖供給，需糖361.5g，按每分鐘輸入420mg（6×70）計(jì)算，需14.3小時(shí)。若總量控制在5g/kg/d，即每日350g，也需13.8小時(shí)。間歇性透析雖可在短時(shí)間內(nèi)輸入大量的糖，但實(shí)際上未能被機(jī)體利用。46連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座全靜脈營(yíng)養(yǎng)70%葡萄糖500ml，8.5%氨基酸500ml，20%脂質(zhì)500ml。70kg體重的病人，需熱量2450Kcal，相當(dāng)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)液1728ml，含糖413g。以每小時(shí)輸入葡萄糖25.2g計(jì)算，需16.4小時(shí)47連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座Baxter1.5%葡萄糖腹透液用作透析液，透析液流速1L/h，葡萄糖的攝取量為45%，可引起嚴(yán)重的血糖紊亂，尤其是伴有肝衰竭的病人。48連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座溶質(zhì)的清除兩個(gè)基本概念以何種溶質(zhì)為標(biāo)記物該溶質(zhì)允許的最高血濃度及波動(dòng)范圍49連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座尿素與Kt/v只代表小分子溶質(zhì)清除。以CRF為例，Kt/v為1.2時(shí)尿素清除率只有正常清除率的1/6。CVVHDF尿毒清除率等于正常腎臟清除率（CritCareMed.1994，22：407）中、大分子溶質(zhì)清除，透析面積與時(shí)間仍是決定因素。前者受體外循環(huán)量限制，因此延長(zhǎng)透析時(shí)間或加大超濾量是當(dāng)前的唯一出路50連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座ARF時(shí)透析方式的選擇ARF時(shí)透析方式的選擇指征 臨床診斷 透析方式 單純ARF腎毒性抗生素IHD、PD 清除液體心源性休克，心肺短路SCUF、CVVH 尿毒癥 復(fù)雜的ARFCRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD 顱內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下出血CRRT（CVVH、CVVHDF）肝腎綜合征 休克 （敗血癥、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF） 營(yíng)養(yǎng) 燒傷 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH) 中毒 茶堿、巴比妥HP、IHD、CVVHD 電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重高鉀血癥 IHD、CVVHD 51連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座難治性充血性心力衰竭難治性充血性心力衰竭時(shí)機(jī)體的代謝需要與組織灌注之間失去平衡，盡管產(chǎn)生了一系列代償反應(yīng)，但實(shí)際上已形成惡性循環(huán)，其中周?chē)茏枇υ黾优c水鈉潴留是主要因素，水腫的出現(xiàn)意味著已有功能性腎功能衰竭。52連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座神經(jīng)體液因素↑AⅡ、醛固酮↑兒茶酚胺↑血管加壓素↓心排血量↓組織灌注↓有效循環(huán)血容量慢性心衰小動(dòng)脈收縮代謝紊亂細(xì)胞因子釋放↓GFR↑腎小管鈉重吸收功能性ARF水鈉潴留靜脈淤血水腫充血性心力衰竭時(shí)的惡性循環(huán)53連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座Canaud報(bào)告了52例難治性充血性心力衰竭（Ⅳ級(jí)）應(yīng)用SCUF治療的結(jié)果，其中41例腎功能正常，12例在心臟失代償前有不同程度的腎衰，估計(jì)容量負(fù)荷比理想體重超出12%。平均每天脫水量為1.2±1.0kg。尿鈉治療前為~30mmol/d，治療第三天增加到~50mmol/d，以后穩(wěn)定在~40mmol/d。52例中存活39例。心功能恢復(fù)至Ⅲ級(jí)者26例（62%）至Ⅱ級(jí)者13例（38%）。其中24例在治療后心腎功能均得到改善，15例心功能得到改善，但腎臟需長(zhǎng)期替代治療。54連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座SCUF治療難治性心衰的機(jī)理：1、糾正水鈉過(guò)度負(fù)荷從靜脈脫水可減輕前負(fù)荷，降低右心室和肺的充盈壓，改善右室泵功能，Starling曲線右移，心排血量及射血分?jǐn)?shù)得到改善。此外超濾液中含鈉150mmol/L，而尿中僅有50mmol/L，應(yīng)用速尿后可增加到100mmol/L。2、減輕神經(jīng)體液因子的負(fù)面效應(yīng)如血管緊張素Ⅱ、醛固酮、抗利尿激素、兒茶酚胺等。此外，清除TNF與IL-6也可能有一定作用。55連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座對(duì)SCUF的反應(yīng)可分為三類(lèi)，它是病人預(yù)后的指標(biāo):第一類(lèi)效果良好或有部分效果。清除水鈉后病人情況迅速改善，心功能轉(zhuǎn)為Ⅲ或Ⅱ級(jí)，水腫消失，利尿與鈉的排泄持續(xù)，腎功能恢復(fù)，不易復(fù)發(fā)。這部分病人均還有殘余的心臟功能。第二類(lèi)清除水鈉后臨床情況僅輕度改善。心衰癥狀部分改善，心衰恢復(fù)至Ⅲ級(jí)。呼吸困難無(wú)緩解，利尿不明顯，且利尿不伴有利尿鈉，易復(fù)發(fā)。這類(lèi)病人殘余心功能已很少，且經(jīng)SCUF后，神經(jīng)體液的改變不明顯。第三類(lèi)治療后無(wú)明顯改善，心肺功能無(wú)好轉(zhuǎn)，很快死亡。這類(lèi)病人無(wú)殘余心功能，SCUF反而加重低容量狀態(tài)促進(jìn)死亡。56連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座SCUF用于治療難治性充血性心衰的指征是：1、嚴(yán)重慢性心衰對(duì)常規(guī)治療無(wú)效或?qū)Σ∪嗽斐缮{時(shí)。2、慢性心衰不適于心臟移植者長(zhǎng)期的維持治療。3、等待心臟移植者的臨時(shí)性治療。4、心臟功能失代償時(shí)的急救措施。57連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座*

在MODS的發(fā)展過(guò)程中，瞬息萬(wàn)變，若能抓住每個(gè)瞬

間進(jìn)行正確的干預(yù)，可延緩、終止甚或逆轉(zhuǎn)病情的進(jìn)

展。如恢復(fù)生理環(huán)境、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等，CRRT具有

IRRT不能取代的作用。

*

糾正腎衰或可立即導(dǎo)致死亡的生理紊亂，為治療或研

究其他臟器衰竭贏得時(shí)間。如百草枯中毒，干擾致纖

維化因子的表達(dá)。CRRT在治療多臟器功能障礙綜合征（MODS）中的作用

58連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座血液凈化治療敗血癥

休克及MODS清除循環(huán)中的內(nèi)毒素清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)對(duì)MODS進(jìn)行替代治療59連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座清除循環(huán)中的內(nèi)毒素活性碳可吸附內(nèi)毒素多粘菌素與聚苯乙烯共價(jià)結(jié)合制成PMX-F，具有清除或解毒LPS的能力多粘菌素B含親脂基團(tuán)，與細(xì)胞膜磷脂相互作用使膜的選擇性喪失，代謝產(chǎn)物漏出細(xì)胞死亡多粘菌素B與脂多糖的脂質(zhì)A也有親合力。脂質(zhì)A是脂多糖的毒性和免疫調(diào)節(jié)成份60連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座AN69膜的吸附作用AN69膜不是PNA膜，是甲代烯丙基磺酸鹽與丙烯腈的共聚物或稱(chēng)磺化丙烯腈膜均勻、致密、對(duì)稱(chēng)、強(qiáng)親水性具有水凝膠的稠度（低阻），全層中的聚合鍵均與血液接觸甲代烯丙基磺酸鹽具有強(qiáng)負(fù)電荷，吸附性強(qiáng)膜孔徑平均為29?最大55?，截留分子量35-40KD，適合彌散與對(duì)流61連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座AN69膜吸附的物質(zhì)β2微球蛋白細(xì)胞因子過(guò)敏毒素補(bǔ)體D因子血管活性物質(zhì)凝血因子62連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座膿毒血癥與CRRT高峰濃度學(xué)說(shuō)（PeakConcentrationHypothesis）63連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座多臟器功能障礙綜合征Bellomo回顧分析了167例敗血癥休克伴MODS的病人，其中84例用常規(guī)透析治療，83例用CRRT。臟器衰竭的數(shù)目前者為3.9，后者為4.1；APACHEⅡ（疾病嚴(yán)重程度的積分）前者為25.8，后者為28.1（P＜0.01）；治療后存活率前者為29.8%，后者為41%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但若將臟器衰竭數(shù)目為2~4者分成一組，則應(yīng)用常規(guī)血透治療者存活率為31.8%，CRRT組為53.8；APACHEⅡ積分為24~29者前者存活率為12.5%，后者為46.4%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.025）。從目前研究的結(jié)果來(lái)看，應(yīng)用AN69膜進(jìn)行CRRT，采用CVVHDF，適當(dāng)加大超濾量，每日在60升以上，必要時(shí)與特異性或非特異性吸附裝置聯(lián)合應(yīng)用，可能是最有效的治療方法。64連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CRRT治療肝腎功能衰竭65連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

肝衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化

*

心排血量增加

*

全身血管阻力降低

*

組織缺氧66連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座肝衰時(shí)易發(fā)生腎衰*腎缺血性損傷*急性腎小管壞死*肝病對(duì)腎小球腎小管的損傷*腎毒性藥物*肝腎綜合征67連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座顱內(nèi)壓增高*慢性肝衰病人顱內(nèi)壓增高，急性肝衰更明顯*腦自身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，低血壓與缺氧易導(dǎo)致腦損傷*癥狀出現(xiàn)越快越易發(fā)生腦水腫*多數(shù)暴發(fā)性肝衰病人死于腦疝69連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座透析對(duì)顱內(nèi)壓的影響*血液透析1小時(shí)血漿滲量明顯降低，水份向細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間移動(dòng)*有效循環(huán)血容量降低或低血壓導(dǎo)致大腦缺氧，腦細(xì)胞產(chǎn)生自發(fā)性滲透溶質(zhì)“idiogenicOsmoles”，加大細(xì)胞內(nèi)外的滲透梯度，水向細(xì)胞內(nèi)返流*腹膜透析對(duì)顱內(nèi)壓的影響不大。但門(mén)脈高壓，血管收縮物質(zhì)（去甲腎上腺素）降低腹膜血流量影響超濾，引流時(shí)血管張力突然降低可致腦缺氧與腦死亡

CRRT可改善心血管的穩(wěn)定性，血漿滲量變化小，還可清除心臟抑制物質(zhì)或血管內(nèi)皮的血管舒張因子，從而減輕腦水腫。70連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座電解質(zhì)紊亂*終末期肝衰常伴有嚴(yán)重低鈉血癥*肝移植成功后因血鈉迅速恢復(fù)正常可并發(fā)橋腦脫髓鞘綜合征（CPM）而致死亡*CRRT可糾正嚴(yán)重低鈉血癥避免發(fā)生CPM

CRRT還可糾正移植后因輸血和膠體導(dǎo)致的高鈉血癥71連續(xù)性腎替代治療CRRT專(zhuān)題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座膜的吸附功能

肝衰時(shí)內(nèi)毒素清除障礙，血漿TNF－α明顯增高，心血管不穩(wěn)定與這些因子導(dǎo)