腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房培訓(xùn)課件

腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房查房目的1掌握壓瘡的定義，分期2如何進(jìn)行壓瘡的局部評(píng)估3了解影響壓瘡的因素4掌握壓瘡的護(hù)理知識(shí)2腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房病例匯報(bào)（黃燕）患者劉漢真，女性，77歲，診斷為腦梗死恢復(fù)期。主因左側(cè)肢體活動(dòng)不能，認(rèn)知障礙五月余于2012-3-1215:30輪椅推人病房，查體體溫36.7°C，脈率76次/分，心率88次/分，血壓110/70mmhg，呼吸20次/分。

既往史：2003年診斷為腦梗死，2004年診斷冠心病，房顫。

現(xiàn)病史：，雙下肢中度可凹性水腫，左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位，左側(cè)肌力0級(jí)，右側(cè)肌力4級(jí)，全身五處二度壓瘡？（骶尾部3.5*4.0左側(cè)髖部2*2.5左大腿內(nèi)側(cè)3.5*4.2左側(cè)背部1.8*1.5左足背外側(cè)2*2.2）

輔助檢查異常：低鉀血癥輕度貧血房顫

現(xiàn)護(hù)理措施：一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，肢體功能康復(fù)，壓瘡給予清創(chuàng)換藥處理一天三次。

現(xiàn)存護(hù)理難點(diǎn)：1壓瘡分期不明確2患者壓瘡換藥困難3壓瘡護(hù)理動(dòng)態(tài)評(píng)估較難實(shí)現(xiàn)4患者家屬不配合工作家屬溝通困難5基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)困難3腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房壓床的定義？（趙曉嬌）由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。4腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房壓瘡分期及各期臨床表現(xiàn)（楊雯）Ⅰ期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周?chē)噜徑M織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。Ⅱ期：真皮部分缺失，現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍，有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），腐肉，可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰Ⅲ期：全層皮膚組織缺失，見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，組織缺失的深度不明確，能包含有潛行和隧道，現(xiàn)患者就屬于此期Ⅳ期：全層組織缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或隧道5腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房壓瘡分期及各期臨床表現(xiàn)新知識(shí)（柴艷）最新NPUAP2007壓瘡分期將壓瘡分為：可疑的深部組織損傷Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不明確分期6腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房壓瘡分期及各期臨床表現(xiàn)新知識(shí)（柴艷）1可疑的深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。7腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房2不明確分期全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）8腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房壓瘡的局部評(píng)估（李彥娜）壓瘡患者評(píng)估內(nèi)容包括

1.現(xiàn)壓瘡的大小骶尾部3.5*4.0左側(cè)髖部2*2.3左大腿內(nèi)側(cè)3.5*4.0左側(cè)背部1.8*1.5左足背外側(cè)2*2.2較前有所減小2.分期三期3.形狀橢圓形4.部位5.滲出液量較前有所減少，色黃6.有感染癥狀，患者出現(xiàn)體溫升高，現(xiàn)給予抗炎補(bǔ)液治療7.Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估

根據(jù)Braden評(píng)分現(xiàn)患者屬于高?；颊?腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房壓瘡的影響因素(史美蓉)1.壓力患者是左半身癱瘓，長(zhǎng)期臥床，體位變換困難，壓力存在是首要因素Braden&Bergstrom(1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周?chē)?。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性。10腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房壓瘡的影響因素(劉苗苗)3.摩擦力患者基礎(chǔ)護(hù)理不到位，床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕，搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。12腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮13腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房4.潮濕

濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑，常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。患者開(kāi)始拒絕留置導(dǎo)尿，最后在多次協(xié)調(diào)下同意實(shí)施導(dǎo)尿，但患者家屬由于長(zhǎng)期單人照顧患者，在及時(shí)清理大便方面做的不夠。14腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房壓瘡護(hù)理（吳莎）

患者屬于高?；颊?，針對(duì)患者我們的護(hù)理措施有(1)翻身：翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情2小時(shí)翻身一次，病人側(cè)臥位，背部與床鋪的角度以30°為宜；半臥位床頭抬高<30°,時(shí)間<30min/次。這樣減少了剪切力的作用。

(2)應(yīng)用氣墊床或海綿墊：Braden表評(píng)分10分，必須使用氣墊床減壓。(3)酌情使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈；患者家屬因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不接受使用最新的有邊型外敷料，現(xiàn)每日給患者進(jìn)行局部清創(chuàng)換藥，并進(jìn)行對(duì)比用藥，發(fā)現(xiàn)使用云南白藥對(duì)壓瘡的愈合作用較好。(4)全身營(yíng)養(yǎng)支持：與患者家屬進(jìn)行溝通，告知營(yíng)養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素，因此須給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，現(xiàn)已給于增加蛋白粉的攝錄

(5)及時(shí)清理大小便：尿失禁導(dǎo)致皮膚潮濕，已經(jīng)為患者留置導(dǎo)尿。經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者大便及時(shí)清理(6)床頭交接班:查看病人局部情況及措施落實(shí)情況。(7)制動(dòng)病人：定時(shí)抬高臀部腰部，臀等部位墊靠枕，改變著力點(diǎn)。15腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房壓瘡護(hù)理（張阿芳）健康教育管理

家屬共同參與。教育內(nèi)容包括壓瘡形成原因、危險(xiǎn)因素；全身營(yíng)養(yǎng)的重要性及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行；皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護(hù)理要點(diǎn)；臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用。16腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房壓瘡護(hù)理（劉俊）心理護(hù)理患者的家屬由于長(zhǎng)期一人照顧患者，已經(jīng)出現(xiàn)倦怠心理，多與患者家屬進(jìn)行溝通，了解患者家屬心理動(dòng)態(tài)，幫助患者家屬正確認(rèn)識(shí)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，從而減輕倦怠心理。17腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房護(hù)理措施評(píng)價(jià)（黃燕）根據(jù)患者個(gè)體情況，已經(jīng)對(duì)各種影響因素做到采取了針對(duì)性的護(hù)理措施，但是由于患者家屬的不配合，患者的個(gè)人衛(wèi)生保持時(shí)間不長(zhǎng)，基礎(chǔ)護(hù)理工作難度大，患者營(yíng)養(yǎng)跟不上，導(dǎo)致壓瘡的愈合進(jìn)展程度仍不夠理想。18腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。19腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。

臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。20腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。

臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周?chē)徑M織21腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、

骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）22腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題——分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。23腦梗死患者的壓瘡護(hù)理康復(fù)科護(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)（柴艷）通過(guò)此次查房，我們明確了患者的壓瘡分期，結(jié)合患者現(xiàn)有的壓瘡高危因素，在以后的工作中應(yīng)該盡量解除患者的高危因素，如告知患者保證生理需求量，做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，勤觀察患者，做好壓瘡的動(dòng)態(tài)評(píng)估，以幫助采取針對(duì)性的護(hù)理措施，針對(duì)患者換藥困難，醫(yī)院現(xiàn)用的最新的有邊型