《國家心力衰竭指南-2023》解讀

心內(nèi)科2024年1月《國家心力衰竭指南2023》解讀01心衰的定義、分類、發(fā)展階段03心力衰竭的預(yù)防04HFrEF的治療02心力衰竭的評估和診斷05HFmrEF06HFpEF08急性心力衰竭09心臟康復(fù)07HFimpEF和HFrecEF10心力衰竭惡化11晚期心力衰竭13心力衰竭病因或合并癥14特殊心力衰竭人群的管理12右心衰竭15心力衰竭的醫(yī)療質(zhì)量控制CONTENTS心衰的定義、分類、發(fā)展階段301推薦類別（表1）和證據(jù)水平（表2）心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征。定義包含三個方面：1心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈（舒張功能）和（或）射血能力（收縮功能）受損；2產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和（或）體征；3通常伴有利鈉肽水平升高，和（或）影像學(xué)檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。定義分類根據(jù)心衰發(fā)生的時間和速度慢性心衰（CHF）急性心衰（AHF）急性失代償性心力衰竭（ADHF）新發(fā)的急性心力衰竭慢性心衰的癥狀或體征突然惡化或急性加重約占80%~90%既往有或無基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑或非心臟因素導(dǎo)致的首次發(fā)作約占10%~20%根據(jù)初次評估時超聲心動圖檢查的左心室射血分數(shù)（LVEF）水平射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）射血分數(shù)正常的心力衰竭（HFnEF）射血分數(shù)高于正常值的心力衰竭（HFsnEF）特殊類型射血分數(shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）射血分數(shù)恢復(fù)的心力衰竭（HFrecEF）射血分數(shù)下降的心力衰竭（HFdecEF）改善的射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpimpEF）（詳見圖1）HFimpEF40%＜LVEF＜50%且較基線絕對值提高≥10%HFrEFLVEF≤40%HFrecEFLVEF≥50%且較基線絕對值提高≥10%HFpimpEFLVEF≥50%且E/e'比值＜8HFdecEFLVEF≤40%且較基線絕對值降低≥10%HFmrEF40%＜LVEF＜50%HFrecEFLVEF≥50%且較基線絕對值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%且較基線絕對值降低≥10%HFpEFLVEF≥50%HFnEF50%≤LVEF≤65%HFsnEFLVEF＞65%HFrEFLVEF≤40%HFmrEF40%＜LVEF＜50%HFpEFLVEF≥50%初次評估、分類再次評估、再分類心力衰竭的分類（圖1）注：HFrEF：射血分數(shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分數(shù)保留的心力衰竭；HFnEF：射血分數(shù)正常的心力衰竭；HFsnEF：射血分數(shù)高于正常值的心力衰竭；HFimpEF：射血分數(shù)改善的心力衰竭；HFrecEF：射血分數(shù)恢復(fù)的心力衰竭；HFdecEF：射血分數(shù)下降的心力衰竭；HFpimpEF：改善的射血分數(shù)保留的心力衰竭；LVEF：左心室射血分數(shù)。分期心力衰竭的評估和診斷9021、臨床評估序號評估要點評估內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平1病史評估重點是明確心衰的危險因素，查找發(fā)生的可能病因，尋找加重的可能誘因ⅠC2家族史對可疑家族性/遺傳性心肌病導(dǎo)致心衰患者，應(yīng)開展包括至少3代親屬的家族史采集ⅠB3臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和（或）心輸出量降低（低灌注）引起的癥狀和體征。2、實驗室檢查（1）心臟生物標志物檢測：（2）基因檢測對于可疑遺傳性心肌病家系，推薦先證者開展基因檢測，明確遺傳基礎(chǔ)。對于攜帶致病基因變異（符合“致病”或“很可能致病”標準）的患者，推薦一級親屬開展級聯(lián)性的基因檢測和（或）臨床評估（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平心電圖和（或）動態(tài)心電圖（Holter）檢查標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查有助于心衰病因診斷及預(yù)后評價ⅠCHolter檢查可以協(xié)助診斷心律失常類型ⅠC超聲心動圖檢查（心衰患者首選的心臟影像學(xué)檢查方法）1、心衰的診斷和鑒別診斷ⅠC2、心衰病情嚴重程度評估及預(yù)后判斷ⅠC3、心衰的治療效果評價（根據(jù)心衰患者治療后LVEF及心腔大小的變化，可以評估心衰的治療效果。）ⅠC肺部超聲檢查有助于急性呼吸困難發(fā)作患者鑒別診斷ⅡaB還可以評估病情嚴重程度及治療效果ⅡbBX線胸片檢查可以提供關(guān)于肺淤血/肺水腫、心臟擴大、胸腔積液等信息，有助于心衰診斷和鑒別診斷及病情嚴重程度評估等ⅠC3、無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平心臟磁共振成像（CMR）檢查1作為超聲心動圖檢查的重要補充，進一步評估心臟的形態(tài)、功能及心肌組織特點;ⅠC尤其是右心衰竭患者，推薦進行CMR檢查，可以準確評估右心室結(jié)構(gòu)和功能改變。ⅠB2、協(xié)助診斷特定心衰病因（如致心律失常性右心室心肌病、心臟淀粉樣變、心臟結(jié)節(jié)病、血色病等。）ⅠC3、評估心肌纖維化特點及程度，協(xié)助心衰病因的診斷、危險分層及預(yù)后判斷。ⅡaB冠狀動脈CT血管成像或造影檢查對于心衰患者，如果存在缺血性心臟病危險因素，應(yīng)該考慮冠狀動脈CT血管成像或造影檢查，協(xié)助心衰病因診斷ⅡaB核醫(yī)學(xué)檢查缺血性心臟病合并心衰擬行冠狀動脈血運重建的患者，可以考慮心肌核素顯像，評價心肌缺血和活性，指導(dǎo)冠狀動脈血運重建策略。ⅡbB對于疑診轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變患者，推薦應(yīng)用99Tcm標記的焦磷酸鹽進行心臟顯像，有助于這種疾病的診斷和鑒別診斷。ⅠB3、無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查4、有創(chuàng)性檢查及血液動力學(xué)監(jiān)測01心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）對于經(jīng)過規(guī)范治療后仍快速進展的心衰或心室功能不全惡化，伴或不伴有惡性心律失常和（或）心臟傳導(dǎo)阻滯，其他無創(chuàng)性影像學(xué)檢查評估不能明確診斷時，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗中心進行EMB檢查，有助于特定心衰病因的診斷（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。02有創(chuàng)性血液動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)性血液動力學(xué)監(jiān)測：主要用于血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴重并且治療效果不理想的心衰患者（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）或計劃行心臟移植或機械循環(huán)支持（MCS）的晚期心衰患者（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。5、遠程監(jiān)測評估對于近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1個月內(nèi)利鈉肽水平升高的患者，可以考慮遠程監(jiān)測指導(dǎo)調(diào)整藥物治療，有助于減少后續(xù)心衰再住院風險（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。近1年內(nèi)有心衰住院病史近1個月內(nèi)利鈉肽水平升高或6分鐘步行試驗（6MWT）01能夠評價心衰患者的整體活動能力和功能儲備，與心衰患者的預(yù)后相關(guān)。推薦心衰患者初次診斷及隨訪時定期復(fù)查6MWT，評估患者活動耐量（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。心肺運動試驗（CPET）02是目前評估心肺整體代謝功能和運動耐量的“金標準”，有助于心衰患者的危險分層和預(yù)后評價。對于計劃心臟移植的晚期心衰患者，推薦進行CPET評估運動耐量（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。6、運動耐量評估7、生活質(zhì)量評估生活質(zhì)量是心衰患者綜合評估的重要方面之一，應(yīng)該考慮在患者初始評估及隨訪過程中定期開展（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)），主要評估量表包括明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表（MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（KCCQ）。8、容量狀態(tài)評估容量管理是心衰管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，容量管理的前提是準確評估容量狀態(tài)。心衰患者的容量狀態(tài)復(fù)雜，而且動態(tài)變化。Step1首先根據(jù)患者癥狀、體征、體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡，初步判斷容量狀態(tài)；Step2其次根據(jù)實驗室指標（如利鈉肽水平）、X線胸片及超聲心動圖檢查，進一步評估容量狀態(tài)；容量評估步驟Step3最后如果上述常規(guī)評估不能明確容量狀態(tài)或治療效果不佳，應(yīng)該考慮有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢查。推薦心衰患者在初始評估、定期隨訪及病情惡化時及時評估容量狀態(tài)，指導(dǎo)治療方案調(diào)整（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。9、心力衰竭的診斷流程（圖2）注：BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分數(shù)；HFrEF：射血分數(shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分數(shù)保留的心力衰竭。心力衰竭的預(yù)防20031、針對心衰A期患者的一級預(yù)防主要通過控制心衰的危險因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、規(guī)律運動、減少久坐、保持正常體重、控酒戒煙，減少或延緩心衰的發(fā)生（表5）。2、針對心衰B期患者的治療推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于無癥狀LVEF≤40%的患者(無論有無AMI病史)，推薦應(yīng)用ACEI治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風險及死亡風險Ⅰ類A級對于AMI后LVEF≤40%的患者，如果不能耐受ACEI治療，推薦應(yīng)用ARB治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風險及死亡風險Ⅰ類B級對于AMI后LVEF≤40%的患者，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑治療，降低死亡風險Ⅰ類B級對于AMI血運重建后患者，推薦早期應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑改善心室重構(gòu)Ⅰ類C級對于AMI至少40d，接受規(guī)范藥物治療后LVEF≤30%，NYHA心功能分級Ⅰ級，身體狀況良好，預(yù)期壽命＞1年患者，推薦植入ICD預(yù)防SCD，降低死亡風險Ⅰ類B級對于AMI血運重建后患者，應(yīng)該考慮早期應(yīng)用SGLT2i改善心室重構(gòu)Ⅱa類C級對于AMI血運重建后患者，可以考慮早期應(yīng)用ARNI改善心室重構(gòu)Ⅱb類C級表6心力衰竭B期患者的治療推薦注：LVEF：左心室射血分數(shù)；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMI：急性心肌梗死；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ICD：埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；SCD：心臟性猝死；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。適用于心衰A期的推薦意見也適用于心衰B期患者。同時推薦采取強化生活方式管理及相應(yīng)藥物治療，延緩癥狀性心衰的發(fā)生（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)），見表6。HFrEF的治療23041、藥物治療利尿劑推薦級別證據(jù)水平對于伴有容量超負荷證據(jù)的心衰患者均推薦使用利尿劑，減輕容量超負荷，改善心衰癥狀。Ⅰ類B級首選袢利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼Ⅰ類C級（1）利尿劑：利尿劑是HFrEF患者標準治療中必不可少的部分，合理使用利尿劑是心衰藥物治療的基礎(chǔ)。托伐普坦是精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑，適用于心衰伴頑固性水腫或低鈉血癥或腎功能損害的患者。（2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）三種。ACEI是被臨床研究證實能降低HFrEF患者死亡率的第一類藥物，可以顯著降低HFrEF患者的全因死亡風險及心衰住院風險，不同種類ACEI藥物具有“類效應(yīng)”。不能耐受ACEI的患者，ARB治療也可以降低心衰住院和心血管死亡風險。適應(yīng)證見表7。1、藥物治療（3）β受體阻滯劑：HFrEF患者在利尿劑和ACEI治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用比索洛爾或琥珀酸美托洛爾緩釋片或卡維地洛這3種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，可以顯著降低全因死亡、心衰住院及心臟性猝死（SCD）風險。不同β受體阻滯劑在改善慢性HFrEF預(yù)后方面不具有“類效應(yīng)”。（4）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）在ACEI和β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用MRA可以降低HFrEF患者的全因死亡風險、心衰住院風險及SCD風險。（5）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced研究顯示，HFrEE患者在指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）基礎(chǔ)上聯(lián)合達格列凈或恩格列凈治療，可以顯著降低心衰惡化或心血管死亡風險。（6）竇房結(jié)起搏電流通道抑制劑伊伐布雷定竇性心律（心率≥70次/min）的HFrEF患者給予伊伐布雷定治療，可以顯著降低心衰惡化住院的風險。（7）口服洋地黃類藥物地高辛LVEF≤45%的心衰患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地高辛，可以顯著降低心衰惡化住院風險。1、藥物治療（8）口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱VICTORIA研究顯示，對于有癥狀（NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級）、近期發(fā)生過心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險。（9）聯(lián)合用藥目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院風險的GDMT主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、MRA及SGLT2i四類藥物，稱為“新四聯(lián)（quadruple）”。如果患者不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時啟動，可以根據(jù)患者個體情況和藥物特點個體化選擇1~2種藥物先啟動，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4~6周內(nèi)序貫啟動“新四聯(lián)”藥物。聯(lián)合用藥推薦級別證據(jù)水平推薦患者在血液動力學(xué)穩(wěn)定并且無禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時啟動“新四聯(lián)”藥物。Ⅰ類B級啟動“新四聯(lián)”藥物治療后應(yīng)根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標，評估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量。Ⅰ類B級關(guān)于HFrEF患者藥物治療推薦見表8。藥物種類或名稱推薦意見推薦級別證據(jù)水平利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)HFrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化。Ⅰ類B級ACEI對于既往或目前存在心衰癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的慢性HFrEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI，推薦應(yīng)用ACEI，降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類A級ARNINYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，推薦應(yīng)用ARNI，降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類A級NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB，推薦換用ARNI，進一步降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類B級ARB對于既往或目前存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能應(yīng)用ARNI，推薦應(yīng)用ARB，降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類A級β受體阻滯劑對于既往或現(xiàn)在有心衰癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的β受體阻滯劑(比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛)，降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類A級醛固酮受體拮抗劑對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心衰住院和死亡風險Ⅰ類A級SGLT2i對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的HFrEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達格列凈或恩格列凈)，降低心衰住院或心血管死亡風險Ⅰ類A級維立西呱對于有癥狀（NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級）、近期發(fā)生過心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險Ⅱa類B級伊伐布雷定對于已達目標劑量或最大耐受劑量的β受體阻滯劑等GDMT后NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風險Ⅱa類B級對于不能耐受或禁忌使用β受體阻滯劑，接受GDMT后NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風險Ⅱa類C級地高辛對于接受GDMT后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級)的HFrEF患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用地高辛，降低心衰住院風險，尤其是合并心房顫動伴快速心室率(>100次/min)患者Ⅱa類B級表8HFrEF患者藥物治療的推薦匯總注：HFrEF：射血分數(shù)降低的心力衰竭；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；GDMT：指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF：左心室射血分數(shù)；心衰：心力衰竭。2、心血管植入型電子器械治療心血管植入型電子器械包括埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）及心肌收縮力調(diào)節(jié)器（CCM）等，均強調(diào)病因治療和給予必要的3~6個月的GDMT。具體推薦意見見表9、10。3、治療流程注：HFrEF：射血分數(shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分數(shù)保留的心力衰竭；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；LVEF：左心室射血分數(shù)；LBBB：左束支阻滯；ICD：埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；CRT：心臟再同步化治療；房顫：心房顫動；房撲：心房撲動。慢性心力衰竭的治療流程（圖3）HFmrEF3105目前，關(guān)于HFmrEF患者藥物治療數(shù)據(jù)主要來自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或薈萃分析結(jié)果，多與HFrEF患者類似（表11）MPERORPreserved研究和DELIVER研究結(jié)果顯示，在GDMT基礎(chǔ)上應(yīng)用恩格列凈（10mg/d）或達格列凈（10mg/d）治療，可以顯著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要終點事件風險。HFmrEFHFpEF3306與HFrEF患者比較，以下HFpEF患者比例較高年齡更大合并肥胖高血壓缺乏運動2型糖尿病代謝綜合征心房顫動慢性腎臟病心血管介入與HFrEF患者比較，以下HFpEF患者比例較低女性更常見1、人群特點2、診斷與評估具有HFpEF患者的流行病學(xué)和人群特征01存在心衰的癥狀和（或）體征02心臟影像學(xué)檢查（主要指TTE檢查）提示LVEF≥50%03存在與左心室舒張功能不全和（或）左心室充盈壓升高一致的心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常的客觀證據(jù)，包括利鈉肽水平升高等。04診斷標準心臟生物標志物檢測TTE有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查檢測利鈉肽水平可以協(xié)助診斷HFpEF及危險分層。在HFpEF患者評估中處于核心地位，主要用于評估與左心室舒張功能不全和（或）左心室充盈壓升高相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常。部分HFpEF患者靜息狀態(tài)下左心室充盈壓正常，即肺毛細血管楔壓（PCWP）<15mmHg（1mmHg=0.133kPa），運動后PCWP才明顯升高（≥25mmHg）評估方法因此，對于臨床表現(xiàn)、心臟生物標志物及TTE檢查不能明確HFpEF診斷時，需通過運動試驗+有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢查評估。目前認為這是診斷或排除HFpEF的“金標準”。2、診斷與評估37診斷評分系統(tǒng)用于協(xié)助診斷HFpEF，H2FPEF評分≥6分或HFA-PEFF評分≥5分提示HFpEF高度可能，兩個評分各自小于2分，需要尋找其他心臟/非心臟問題。診斷標準美國學(xué)者根據(jù)臨床研究開發(fā)了H2FPEF評分系統(tǒng)（得分0~9分）H2FPEF評分系統(tǒng)歐洲學(xué)者基于專家共識開發(fā)了HFA-PEFF評分系統(tǒng)（得分0~6分）HFA-PEFF評分系統(tǒng)2、診斷與評估老年、女性、肥胖、缺乏體力活動、合并心房顫動、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等存在肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的癥狀和（或）體征，如呼吸困難、水腫等BNP或NT-proBNP水平輕度升高（或正常）或X線胸片檢查、肺部超聲檢查提示肺淤血等經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示左心室射血分數(shù)≥50%，左心室舒張功能不全和（或）心室充盈壓升高的結(jié)構(gòu)或功能異常指標危險因素臨床表現(xiàn)初始檢查核心檢查H2FPEF評分≥6分或HFA-PEFF評分≥5分H2FPEF評分2~5分或HFA-PEFF評分2~4分H2FPEF評分或HFAPEFF評分＜2分有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢查（右心導(dǎo)管檢查）+運動試驗靜息PCWP≥15mmHg靜息PCWP＜15mmHg但運動PCWP≥25mmHg靜息PCWP＜15mmHg且運動PCWP＜25mmHg“顯性”HFpEF確診檢查“隱匿性”HFpEF確診HFpEF需要尋找其他心臟/非心臟問題確定診斷或排除診斷左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓升高的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常指標主要包括：左心室質(zhì)量指數(shù)≥95g/m2(女性)，≥115g/m2(男性)；相對室壁厚度＞0.42；平均E/e'比值>15；間隔e'＜7cm/s或側(cè)壁e'＜10cm/s或平均e'＜8cm/s；三尖瓣反流速度＞2.8m/s或估測PASP＞35mmHg；左心房容積指數(shù)＞34ml/m2(竇性心律)或＞40ml/m2(心房顫動)注：HFpEF：射血分數(shù)保留的心力衰竭；BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；PASP：肺動脈收縮壓；PCWP：肺毛細血管楔壓。1mmHg=0.133kPa。HFpEF的診斷流程（圖4）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑PARAGON-HF研究亞組分析顯示，對于LVEF<57%的HFpEF患者應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦治療可以降低心衰住院風險。TOPCAT研究事后分析顯示，對LVEF<55%的HFpEF患者應(yīng)用螺內(nèi)酯治療可以顯著降低心血管死亡和心衰住院風險。根據(jù)上述結(jié)果，美國FDA先后批準了沙庫巴曲/纈沙坦和螺內(nèi)酯分別用于治療LVEF<57%和LVEF<55%的HFpEF患者。利尿劑一直以來，利尿劑是治療HFpEF患者的一線藥物，可以減輕容量超負荷和淤血狀態(tài)。一般首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼。SGLT2iEMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究結(jié)果顯示，應(yīng)用SGLT2i恩格列凈（10mg/d）或達格列凈（10mg/d）可以顯著降低HFpEF患者心衰住院的風險。薈萃分析顯示，SGLT2i可以顯著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡或心衰住院的復(fù)合終點風險，不論LVEF水平如何。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑STEP-HFpEF研究顯示，對于合并肥胖（體重指數(shù)≥30kg/m2）、NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級的HFpEF（LVEF≥45%）患者，GLP-1受體激動劑司美格魯肽治療可以顯著減輕患者的癥狀和活動受限，提高活動耐量，體重下降更明顯。3、藥物治療對于目前HFpEF患者的藥物治療推薦意見見表12及圖3。HFimpEF和HFrecEF41071、診斷術(shù)語及診斷標準演變2020年《美國心臟病學(xué)會雜志》2021年《心力衰竭的通用定義和分類》目前目前關(guān)于HFimpEF和HFrecEF尚缺乏統(tǒng)一的診斷術(shù)語和標準。本指南同時采用HFimpEF和HFrecEF兩個診斷名詞并提出不同的診斷標準（圖1）。2021年《心力衰竭的通用定義和分類》中采用了HFimpEF這個診斷術(shù)語，診斷標準：基線LVEF≤40%，第二次測量LVEF>40%且較基線絕對值提高≥10%。2022年美國心衰管理指南中也采用HFimpEF這個診斷術(shù)語，診斷標準簡化為既往LVEF≤40%，目前LVEF＞40%。2020年《美國心臟病學(xué)會雜志》科學(xué)專家組提出HFrecEF的工作定義，包括以下三點：（1）既往LVEF＜40%；（2）LVEF較基線提高≥10%；（3）第二次測量LVEF＞40%。演變過程目前文獻報道的HFimpEF或HFrecEF的發(fā)生率多在20%~50%之間。01文獻報道復(fù)發(fā)率波動在10%~55%之間。02TRED-HF研究顯示，“完全恢復(fù)”擴張型心肌病（DCM）患者在停用GDMT后6個月內(nèi)有36%~44%復(fù)發(fā)。03HFimpEF或HFrecEF20%~50%10%~55%36%~44%2、流行病學(xué)特征3、患者管理HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結(jié)構(gòu)達到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正常化。HFimpEF或HFrecEF的管理意見（表13）包括：避免大量飲水、過度輸液、酗酒等誘因，避免心衰復(fù)發(fā)（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。對于圍生期心肌?。≒PCM）女性，即使LVEF恢復(fù)正常，也應(yīng)避免再次妊娠（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。繼續(xù)生活方式管理即使無心衰癥狀，也推薦繼續(xù)應(yīng)用“新四聯(lián)”藥物，減少心衰復(fù)發(fā)風險（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。維持藥物治療3、患者管理HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結(jié)構(gòu)達到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正?；?。HFimpEF或HFrecEF的管理意見（表13）：急性心力衰竭46081、定義、診斷與臨床分類AHF是指心衰的癥狀和（或）體征迅速發(fā)生或急性加重，通常伴有循環(huán)中利鈉肽水平升高，常危及生命，需要立即進行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急住院或急診就診。AHF的診斷通常包括三方面：AHF的病因和（或）誘因；新發(fā)生的或惡化的心衰癥狀和（或）體征；心臟影像學(xué)檢查異?；蜓c肽水平升高（圖5）。根據(jù)AHF發(fā)作時患者是否存在淤血的臨床表現(xiàn)（包括夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺淤血、頸靜脈充盈或怒張、淤血性肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、外周/下肢水腫、胸腔積液、腹腔積液等）分為“干”和“濕”，以及低灌注的臨床表現(xiàn)（包括四肢皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺，尿量顯著減少，意識模糊，動脈乳酸水平升高等）分為“冷”和“暖”，將患者分為“干暖型”、“濕暖型”、“干冷型”和“濕冷型”4種臨床類型，這4種臨床類型分別占6%~10%、70%~76%、17%~20%及0.4%~0.9%（＜1%）。2、治療和管理（1）初始評估與緊急處理。對疑似AHF的患者，在首次醫(yī)學(xué)接觸的緊急階段（<1h），首要措施是緊急評估循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)，早期識別心原性休克（CS）和急性呼吸衰竭，及時給予循環(huán)支持和呼吸支持，同時盡快采取綜合評估措施，迅速識別致死性的急性病因和（或）誘因，即CHAMPRICT[包括：急性冠狀動脈綜合征（C：acuteCoronarysyndrome，ACS）、高血壓危象（H：Hypertensivecrisis）、嚴重心律失常（A：Arrhythmia）、急性機械性病因（M：Mechaniccauses）、急性肺栓塞（P：acutePulmonaryembolism）、急性腎功能衰竭（R：acuteRenalfailure）、急性感染（I：acuteInfection）、急性心肌炎（C：acutemyoCarditis）急性心包填塞（T：acutepericardialTamponade）]，并啟動相應(yīng)的緊急治療措施（圖6）。（2）一般處理包括無創(chuàng)性心電監(jiān)測、建立靜脈通路、調(diào)整體位及出入量管理等。對于HFrEF患者住院患者，除非存在禁忌證，均建議繼續(xù)接受GDMT，在住院期間盡可能優(yōu)化劑量（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。對于存在嚴重低血壓患者，應(yīng)該考慮適當減少RAS抑制劑劑量（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。2、治療和管理（3）氧療和呼吸支持①適應(yīng)證：無低氧血癥患者不常規(guī)給予氧療。氧療主要適用于明顯呼吸困難伴外周血氧飽和度（SpO2）＜90%或動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg的患者（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。②氧療方式：常規(guī)氧療方法包括鼻導(dǎo)管吸氧及面罩吸氧。當效果不滿意或伴有呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/min、SpO2＜90%），應(yīng)該考慮盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）以改善患者呼吸窘迫，減少有創(chuàng)機械通氣使用（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。上述治療后病情仍惡化，應(yīng)及時氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。（4）利尿和減容治療伴有容量超負荷證據(jù)的AHF患者均推薦應(yīng)用利尿劑治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。推薦盡早使用，可以盡快改善癥狀，縮短住院時間（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。首選靜脈應(yīng)用袢利尿劑（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。持續(xù)靜脈泵入或間斷靜脈注射均可采用，有效性、安全性無顯著差異。對常規(guī)利尿劑治療效果欠佳，合并低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，應(yīng)該考慮托伐普坦治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），可以與袢利尿劑合用，有協(xié)同利尿作用。新近研究顯示，ADHF患者在常規(guī)袢利尿劑基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰唑胺或氫氯噻嗪，雖然可以提高利尿反應(yīng)，但是不能顯著降低死亡或心衰住院風險。對于AHF患者伴有嚴重的容量超負荷表現(xiàn)且常規(guī)利尿治療效果不佳或存在利尿劑抵抗且不伴有嚴重腎功能不全時，可以考慮超濾治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。2、治療和管理（5）血管擴張劑血管擴張劑治療AHF在降低患者死亡風險和心衰再入院風險方面尚缺乏充分證據(jù)[78]。主要適用于AHF早期階段，尤其是伴有血壓升高的患者。收縮壓＞110mmHg的AHF患者可以考慮使用血管擴張劑，減輕充血，改善癥狀（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）；收縮壓在90~110mmHg的患者，酌情謹慎使用，臨床密切觀察；收縮壓＜90mmHg或存在癥狀性低血壓的患者，避免使用。常用的血管擴張劑包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉和重組人利鈉肽。（6）正性肌力藥對于低血壓（收縮壓＜90mmHg）伴有低灌注表現(xiàn)，對常規(guī)藥物治療效果不佳的AHF患者，可以考慮應(yīng)用正性肌力藥物，以改善周圍灌注，維持終末器官功能（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。對于血壓水平正常，無組織低灌注證據(jù)的患者，不推薦常規(guī)使用正性肌力藥（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。當器官灌注恢復(fù)或（和）循環(huán)淤血減輕時應(yīng)該盡快停用正性肌力藥。常用藥物包括兒茶酚胺類（多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶-3抑制劑（米力農(nóng)）、鈣離子增敏劑（左西孟旦）、洋地黃類藥物（西地蘭、地高辛注射液）等。2、治療和管理（7）血管收縮藥或升壓藥血管收縮藥主要指對外周動脈有收縮作用的藥物，主要包括去甲腎上腺素和腎上腺素，適用于應(yīng)用正性肌力藥后仍出現(xiàn)CS或合并明顯低血壓狀態(tài)的AHF患者（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。研究顯示，CS患者使用去甲腎上腺素的有效性和安全性優(yōu)于多巴胺和腎上腺素，因此推薦首選去甲腎上腺素（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。（8）阿片類藥物既往嗎啡一直是治療急性左心衰竭/急性肺水腫發(fā)作的經(jīng)典藥物。但近期分析結(jié)果提示，應(yīng)用嗎啡的AHF患者機械通氣比例增多，在ICU時間及住院時間延長，死亡風險可能更高。因此，AHF患者不推薦常規(guī)使用嗎啡（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)），除非發(fā)作時伴有嚴重的或難治性的疼痛或焦慮、煩躁不安。3、心原性休克的診斷和治療（1）定義CS是一種復(fù)雜的臨床綜合征，由于原發(fā)性心臟疾病和（或）功能異常引起的心輸出量降低或不足導(dǎo)致嚴重的終末器官低灌注和缺氧狀態(tài)，常導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。（2）診斷標準在血容量充足情況下出現(xiàn)：持續(xù)性低血壓：收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓（MAP）＜60mmHg，持續(xù)＞30min，或需要升壓藥等循環(huán)支持才能夠維持收縮壓≥90mmHg或MAP≥60mmHg；血液動力學(xué)障礙：Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測量PCWP＞15mmHg且心臟指數(shù)＜2.2L/（min·m2）；同時伴有以下至少一項組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇抑笜水惓＃阂庾R狀態(tài)改變；肢端或皮膚發(fā)冷、出汗（濕冷）、蒼白或發(fā)紺或網(wǎng)狀青斑；尿量明顯減少[尿量＜0.5ml/（kg·h）或＜30ml/h]；動脈血乳酸水平升高（＞2.0mmol/L）。（3）臨床分期CS過程可以分為5期：A（Atrisk）期，稱為危險期；B期（Beginning），稱為CS開始期；C（Classic）期，稱為典型期；D（Deteriorating）期，稱為惡化期；E（Extremis）期，稱為極端期或終末期。3、心原性休克的診斷和治療（4）病因大致可以分為兩大類：ACS，尤其是急性心肌梗死（AMI），是導(dǎo)致CS最常見病因。其他非AMI相關(guān)的CS，包括暴發(fā)性心肌炎、嚴重瓣膜性心臟病或人工瓣膜功能異常等。（5）病因治療對于ACS導(dǎo)致CS患者，推薦早期侵入式血運重建策略（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)），可以選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或者冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。選擇PCI時推薦僅干預(yù)冠狀動脈的“罪犯病變”，對于其他病變采取分階段血運重建方式，不推薦同期干預(yù)多支冠狀動脈病變（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。（6）血管活性藥物治療正性肌力藥：CS患者應(yīng)該考慮使用正性肌力藥，維持臟器功能（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。血管收縮藥：CS患者使用正性肌力藥后仍有低血壓，可以考慮使用血管收縮藥（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)），首選去甲腎上腺素。3、心原性休克的診斷和治療（7）MCSMCS是合并CS的AHF患者重要治療措施之一，可以進一步改善CS患者的血液動力學(xué)狀態(tài)。（1）短期MCS：對于優(yōu)化藥物治療仍然不能維持終末器官灌注的難治性CS患者，應(yīng)該考慮短期MCS改善患者的血液動力學(xué)狀態(tài)，維持重要臟器灌注（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。①主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：AMI相關(guān)的CS患者不推薦常規(guī)使用IABP（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。但是對于AMI合并急性二尖瓣反流或室間隔穿孔等機械并發(fā)癥患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用IABP（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。②體外膜氧合（ECMO）：通常采用靜脈-動脈ECMO（VA-ECMO），適用于心衰合并呼吸衰竭患者，可以同時提供左、右心室輔助。對于難治性CS合并呼吸衰竭，常規(guī)治療效果不佳或血液動力學(xué)惡化時可以考慮在有經(jīng)驗中心使用VA-ECMO（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。（2）中長期MCS：指使用心室輔助裝置，如左心室輔助裝置。對于應(yīng)用短期MCS后仍不能維持組織灌注或依賴短期MCS的難治性CS患者，綜合評估后可以考慮有經(jīng)驗中心應(yīng)用長期MCS（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。注：CRRT：連續(xù)腎臟替代治療；GDMT：指南指導(dǎo)的藥物治療；INTERMACS：機械輔助循環(huán)支持的機構(gòu)間登記；LVAD：左心室輔助裝置。*：在評估禁忌證和相對禁忌證后，INTERMACS分級2~4級為植入LVAD的最佳時機，INTERMACS分級5~6級合并高危因素的患者，可以根據(jù)具體情況評估LVAD治療。急性心力衰竭的治療流程（圖7）心臟康復(fù)5609心臟康復(fù)心臟康復(fù)可以顯著改善CHF患者的心功能狀態(tài)，活動耐量及生活質(zhì)量。推薦把心臟康復(fù)納入心衰患者的綜合管理，對于所有病情穩(wěn)定，能夠運動的心衰患者，都應(yīng)該推薦進行心臟康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。主要包括以下10項：（1）患者心功能狀態(tài)、身體活動能力和耐受性的基線評估；（2）心衰及其合并癥的個體化風險評估；（3）個體化的運動處方；（4）運動監(jiān)測（包括遠程監(jiān)測）；（5）患者及家屬的健康教育、醫(yī)患溝通互動；（6）飲食和營養(yǎng)咨詢；（7）實施戒煙計劃；（8）適當?shù)男睦碓u估和治療；（9）個體化康復(fù)進程和整體計劃目標的監(jiān)督；（10）用藥綜合評估和管理，包括劑量及依從性。心力衰竭惡化5810心力衰竭惡化心衰惡化（worseningofheartfailure，WHF）是指CHF患者經(jīng)過一段時間臨床穩(wěn)定期并且接受穩(wěn)定抗心衰治療后，出現(xiàn)心衰癥狀和（或）體征加重，需要強化抗心衰治療。目前認為，WHF在臨床本質(zhì)上就是ADHF，包括3種臨床情景：（1）住院進行緊急評估，接受靜脈藥物治療或其他特殊治療。（2）急診就診接受靜脈藥物治療（包括靜脈利尿劑）短期（1~3d）后出院，并酌情口服利尿劑和增加GDMT劑量。（3）門診強化抗心衰藥物治療，包括靜脈應(yīng)用利尿劑，或增加口服利尿劑劑量。對于WHF患者的處理，可以參考AHF（尤其ADHF）的處理措施（圖7）。晚期心力衰竭6011晚期心力衰竭（1）定義晚期心衰是指給予GDMT、器械或外科治療后，患者仍存在進行性和（或）持續(xù)性嚴重心衰癥狀，伴有嚴重體力活動受限，需要采取進一步更高級的干預(yù)措施，以改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生命。（2）診斷標準晚期心衰的診斷標準必須同時滿足4點，見表14。晚期心力衰竭（3）治療和管理及時轉(zhuǎn)診：晚期心衰又稱難治性心衰，一旦臨床診斷，建議轉(zhuǎn)診到有治療經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心進行更嚴格的治療（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。藥物治療：首先優(yōu)化GDMT；其次，應(yīng)該考慮間斷應(yīng)用正性肌力藥（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），改善血液動力學(xué)狀態(tài)，改善心功能和心衰癥狀。首選左西孟旦，也可以應(yīng)用米力農(nóng)。如果仍有持續(xù)性低血壓，也可以考慮使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。MCS：對于優(yōu)化藥物治療仍不能維持血液動力學(xué)穩(wěn)定或依賴靜脈持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物的晚期心衰患者，應(yīng)該考慮短期MCS，維持終末器官灌注（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。對于依賴靜脈持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物或短期MCS晚期心衰患者，如果經(jīng)過評估不適合心臟移植或存在禁忌證，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用長期MCS（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），改善癥狀，延長生存期。心臟移植：目前仍然是無禁忌證的晚期心衰患者治療的“金標準”。對于優(yōu)化藥物治療或器械治療或外科治療后仍有持續(xù)癥狀的晚期心衰患者，推薦轉(zhuǎn)診至在有經(jīng)驗醫(yī)學(xué)中心進行詳盡的心臟移植前評估（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）[103]。右心衰竭63121、定義與病因右心衰竭指:由于右心系統(tǒng)心肌結(jié)構(gòu)或功能異常，右心室前負荷（容量負荷）或后負荷（壓力負荷）過重導(dǎo)致右心室射血（收縮）功能或充盈（舒張）功能受損，伴有體循環(huán)淤血的一種復(fù)雜的臨床綜合征。主要包括:右心室受累的原發(fā)性心肌病、右心室心肌缺血和心肌梗死或心肌炎、外科心臟術(shù)后、各種引起右心室容量負荷增加的疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、瓣膜性心臟?。┘坝倚氖覊毫ω摵稍黾拥募膊。ㄈ绮煌愋头蝿用}高壓、肺栓塞、肺動脈瓣狹窄等）。定義病因2、評估與診斷主要包括：病史、體格檢查、心臟生物標志物檢測、心電圖、超聲心動圖、CMR檢查及肺動脈導(dǎo)管（PAC）檢查。包括以下幾點：（1）存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因；（2）存在右心衰竭相關(guān)的癥狀和（或）體征；（3）存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常及心腔內(nèi)壓力升高證據(jù)。主要來自心臟影像學(xué)檢查，首選TTE檢查；而CMR檢查是評估右心結(jié)構(gòu)和功能的重要方法；PAC檢查是評估心腔內(nèi)壓力和肺動脈高壓（PH）的“金標準”。評估診斷1、優(yōu)化前負荷容量管理是右心衰竭治療的關(guān)鍵。如果患者存在容量超負荷，推薦靜脈應(yīng)用袢利尿劑，降低心臟前負荷（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）；如果合并低鈉血癥或腎功能惡化傾向，可以考慮聯(lián)合托伐普坦治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。2、降低后負荷對于PH引起的右心衰竭，推薦應(yīng)用靶向藥物治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。3、增強心肌收縮力對右心衰竭合并低血壓、組織低灌注或CS患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用正性肌力藥物（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)），包括左西孟旦、米力農(nóng)、多巴酚丁胺等；可以考慮聯(lián)合血管收縮藥（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)），如去甲腎上腺素。治療措施治療原則積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心室前后負荷，增強心肌收縮力，維持竇性節(jié)律及心臟收縮同步性。同時，積極糾正導(dǎo)致右心衰竭發(fā)作的誘發(fā)因素。3、治療心力衰竭病因或合并癥67131、高血壓高血壓是導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的主要病因，綜合全面地評估患者年齡及心衰表型有助于制定個性化的血壓控制目標。目標血壓為＜130/80mmHg。推薦先應(yīng)用心衰GDMT（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。同時應(yīng)遵循高血壓指南，優(yōu)化血壓管理，如果血壓不達標，可聯(lián)合使用氨氯地平（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）或非洛地平（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；禁用中樞作用藥物及非二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）；除非合并前列腺增生，不推薦使用α受體阻滯劑。1、合并HFrEF原則上與HFrEF合并高血壓患者治療一致，ARNI/AECI/ARB、β受體阻滯劑及MRA均可應(yīng)用（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。推薦SGLT2i用于合并高血壓的HFmrEF患者（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。2、合并HFmrEF無禁忌證時推薦使用SGLT2i以降低心衰再入院或心血管死亡風險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。應(yīng)該考慮ARNI和MRA治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。對于ARNI不耐受者，應(yīng)該考慮使用ARB（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。3、合并HFpEF2、心律失常識別和糾正病因和誘因；抗凝治療：建議使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分評估栓塞和出血風險；心室率控制：根據(jù)RACEⅡ研究的結(jié)果，建議心衰合并房顫/房撲患者心室率控制以減少運動和靜息時癥狀為目的，心率可以控制在60~100次/min，不超過110次/min[106]；節(jié)律控制：對于心衰合并房顫/房撲，接受GDMT后仍有癥狀的患者，應(yīng)在有經(jīng)驗的中心綜合評估后進行導(dǎo)管消融術(shù)。合并房顫/房撲的診治流程和管理措施見圖8，推薦意見匯總見表15。（1）房顫/心房撲動（房撲）2、心律失常（1）房顫/心房撲動（房撲）識別和糾正病因和誘因01抗凝治療建議使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分評估栓塞和出血風險；02心室率控制根據(jù)RACEⅡ研究的結(jié)果，建議心衰合并房顫/房撲患者心室率控制以減少運動和靜息時癥狀為目的，心率可以控制在60~100次/min，不超過110次/min；03節(jié)律控制對于心衰合并房顫/房撲，接受GDMT后仍有癥狀的患者，應(yīng)在有經(jīng)驗的中心綜合評估后進行導(dǎo)管消融術(shù)。合并房顫/房撲的診治流程和管理措施見圖8，推薦意見匯總見表15。042、心律失常室性心律失常與心衰可以互為因果，由室性心律失常導(dǎo)致的心衰是心律失常性心肌病的一種常見類型。心衰合并室性心律失常的管理首先應(yīng)該積極尋找并糾正潛在的誘發(fā)因素（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）及優(yōu)化GDMT。β受體阻滯劑能夠降低HFrEF患者的SCD風險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。胺碘酮雖然對控制室性心律失常有效，但并不能降低SCD或總死亡風險。AHF患者出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速（室速）或室性顫動（室顫）時，首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后推薦靜脈使用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)），還可以加用β受體阻滯劑，尤其適用于伴“交感電風暴”的患者。以上藥物無效時，可以考慮應(yīng)用利多卡因（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。癥狀性或持續(xù)性室速、室顫的患者，推薦植入ICD以預(yù)防SCD（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。已植入ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有癥狀性室性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電時，應(yīng)該考慮胺碘酮（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）和（或）導(dǎo)管消融術(shù)（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。頻發(fā)室性期前收縮會引起可逆性的收縮功能障礙。（2）室性心律失常心衰患者的起搏治療適應(yīng)證與無心衰者相同，但在常規(guī)植入起搏器之前，應(yīng)考慮是否有ICD或CRT/心臟再同步化治療除顫起搏器（CRT-D）植入指征。目前，His束起搏或左束支起搏等生理性起搏方式已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床。（3）緩慢性心律失常注：CCB：鈣拮抗劑。*：評估內(nèi)容包括年齡、心房顫動病因及類型、左心房大小及纖維化程度、心功能狀態(tài)、心房顫動與心力衰竭癥狀惡化之間的因果關(guān)系、患者意愿等?！鳎簝H適用于左心室射血分數(shù)>40%的心力衰竭患者。心力衰竭合并心房顫動/心房撲動的診治流程（圖8）3、冠狀動脈疾?。–AD）CAD是心衰最常見的病因。HFrEF合并CAD的患者首選藥物為β受體阻滯劑（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；若β受體阻滯劑不能耐受或已達最大劑量情況下竇性心律仍≥70次/min，應(yīng)考慮加用伊伐布雷定（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。有心絞痛癥狀且血壓水平允許時應(yīng)該考慮加用短效（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）或者長效硝酸酯類藥物（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），也可以考慮尼可地爾（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）等。對于HFrEF合并慢性冠狀動脈綜合征（CCS）的患者，β受體阻滯劑聯(lián)合曲美他嗪（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）有助于進一步改善左心室功能和運動耐力。氨氯地平、非洛地平、雷諾嗪等對緩解心絞痛亦有效。維拉帕米和地爾硫草卓可增加心衰相關(guān)不良事件，故禁用于HFrEF患者（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。對于HFpEF合并CAD患者，可單獨或聯(lián)合應(yīng)用上述藥物以緩解心絞痛，但尚無證據(jù)證實其對臨床結(jié)局的改善作用。（1）藥物治療心衰合并CAD患者進行冠狀動脈血運重建治療獲益的證據(jù)有限。STICH研究表明對于HFrEF合并CCS的患者，若冠狀動脈解剖適合血運重建，在仔細評估冠狀動脈解剖、合并癥、預(yù)期壽命和患者個人意愿后，可以考慮行血運重建治療以改善患者的預(yù)后（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。對于適合手術(shù)的CAD患者，特別是糖尿病和多支病變患者，應(yīng)該考慮首選CABG作為血運重建策略（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。經(jīng)心臟團隊仔細評估手術(shù)風險、冠狀動脈解剖和合并癥后，也可考慮將PCI作為CABG的替代方案（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。（2）血運重建治療4、瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病是導(dǎo)致心衰發(fā)生和惡化的常見病因，治療推薦意見匯總見表16。4、瓣膜性心臟?。ˋS）：診斷AS首選超聲心動圖檢查，通過平均跨瓣壓差、峰值跨瓣流速和瓣口面積等指標評估AS的嚴重程度。①癥狀性重度AS：經(jīng)仔細評估和明確診斷后建議采用經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）或外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）進行干預(yù)，以緩解癥狀和降低死亡風險。藥物治療不能改善AS的自然病程。不適合或等待SAVR或TAVR的心衰患者針對心衰予以治療。血管擴張劑有低血壓風險，使用時需要密切監(jiān)測血壓。診治流程見圖9。②無癥狀性重度AS：非藥物干預(yù)治療的指征需權(quán)衡個體獲益與風險。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣球囊擴張成形術(shù)可以作為SAVR或TAVR的過渡治療，用于AHF發(fā)作且癥狀嚴重者；也可作為心功能恢復(fù)的過渡治療，或作為晚期心衰的終末治療。（1）主動脈瓣狹窄4、瓣膜性心臟?。ˋS）：診斷AS首選超聲心動圖檢查，通過平均跨瓣壓差、峰值跨瓣流速和瓣口面積等指標評估AS的嚴重程度。（1）主動脈瓣狹窄經(jīng)仔細評估和明確診斷后建議采用經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）或外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）進行干預(yù)，以緩解癥狀和降低死亡風險。藥物治療不能改善AS的自然病程。不適合或等待SAVR或TAVR的心衰患者針對心衰予以治療。血管擴張劑有低血壓風險，使用時需要密切監(jiān)測血壓。診治流程見圖9。非藥物干預(yù)治療的指征需權(quán)衡個體獲益與風險。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣球囊擴張成形術(shù)可以作為SAVR或TAVR的過渡治療，用于AHF發(fā)作且癥狀嚴重者；也可作為心功能恢復(fù)的過渡治療，或作為晚期心衰的終末治療。①癥狀性重度AS②無癥狀性重度AS注：Vmax：峰值跨瓣流速；PGmean：平均跨瓣壓差；SVi：每搏輸出量指數(shù)；LVEF：左心室射血分數(shù)；SAVR：外科主動脈瓣置換術(shù)；TAVR：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)；STS-PROM評分：胸外科學(xué)會-死亡風險預(yù)測評分；EuroSCOREII評分：歐洲心臟手術(shù)風險評估系統(tǒng)II評分。*：病因包括風濕性心臟病、老年退行性鈣化病變、先天性畸形、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變、純合子型高脂蛋白血癥等；△：脈沖多普勒超聲心動圖測定的正常血流上限為：男性或女性心臟指數(shù)4.1L/（min·m2），男性SVi54ml/m2，女性SVi51ml/m2；▲：有血流儲備指SVi增加>20%；▼：多巴酚丁胺負荷超聲心動圖檢查時血流儲備增加后，瓣口面積增加至>1.0cm2；#：多巴酚丁胺負荷超聲心動圖檢查時血流儲備增加后，平均壓差增加至40mmHg以上，但瓣口面積無顯著增加；

：年齡>70歲，具有其他原因不可解釋的典型癥狀，左心室肥厚或左心室長軸功能降低，平均跨瓣壓差30~40mmHg，瓣口面積≤0.8cm2，用標準多普勒以外的技術(shù)評估SVi≤35ml/m2；◆：主動脈瓣鈣化積分男性>2000，女性>1200時多考慮存在主動脈瓣狹窄，鈣化積分男性<1600，女性<600時多不考慮存在主動脈瓣狹窄；§：年齡<75歲和手術(shù)風險低（STS-PROM評分或EuroSCOREⅡ評分<4%）的患者推薦SAVR；年齡>75歲或有較高手術(shù)風險（STS-PROM評分或EuroSCOREⅡ評分>8%）或禁忌證的患者推薦TAVR；對于其他患者，SAVR和TAVR的選擇建議由心臟團隊根據(jù)患者的年齡、預(yù)期壽命、手術(shù)風險、臨床、解剖和操作特點，以及個人意愿等因素進行綜合評估、權(quán)衡利弊后決定。1mmHg=0.133kPa。癥狀性重度主動脈瓣狹窄的診治流程（圖9）4、瓣膜性心臟病重度AR會導(dǎo)致進行性左心室擴張，繼而出現(xiàn)心功能障礙、心衰和結(jié)局惡化。藥物治療可以改善嚴重AR患者的心衰癥狀，尤其是RAS抑制劑，但β受體阻滯劑會延長心臟舒張期并可能加重AR，應(yīng)謹慎使用。對于有心衰癥狀的重度AR患者，無論LVEF如何，均建議進行SAVR；若手術(shù)風險較高或存在手術(shù)禁忌證時，也可以考慮TAVR。中度以上AR患者應(yīng)避免應(yīng)用IABP。（2）主動脈瓣關(guān)閉不全/反流（AR）原發(fā)性MR：當嚴重原發(fā)性MR引起心衰時，建議手術(shù)治療；當手術(shù)風險較高或存在禁忌證時，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)。繼發(fā)性MR（SMR）：大多由左心室病變引起，也可由左心房擴大導(dǎo)致瓣環(huán)擴張引起，其嚴重程度需要在3~6個月的優(yōu)化GDMT和（或）CRT病情穩(wěn)定后再行評估，部分由左心室功能障礙引起的SMR可明顯改善，從而免于二尖瓣干預(yù)。具有嚴重SMR的心衰患者預(yù)后較差，其診治流程見圖10。（3）二尖瓣關(guān)閉不全/反流（MR）注：GDMT：指南指導(dǎo)的藥物治療；CRT：心臟再同步化治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；LVEF：左心室射血分數(shù)；LVAD：左心室輔助裝置；TEER：經(jīng)導(dǎo)管緣對緣二尖瓣修復(fù)；心衰：心力衰竭。*：左心室病變或者左心房擴大引起的二尖瓣瓣環(huán)擴張所致，建議完善心肌核素/正電子發(fā)射計算機斷層成像、心臟磁共振成像、負荷超聲心動圖、冠狀動脈CT血管成像或冠狀動脈造影等檢查明確具體病因；△：NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級，左心室射血分數(shù)20%~50%，左心室收縮末期內(nèi)徑≤70mm,肺動脈收縮壓≤70mmHg，無中重度右心室功能障礙或重度三尖瓣關(guān)閉不全，血液動力學(xué)相對穩(wěn)定。1mmHg=0.133kPa。嚴重繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的診治流程（圖10）多繼發(fā)于右心室功能障礙、肺動脈高壓和心衰，嚴重程度受右心室功能和肺動脈壓力影響。繼發(fā)性TR的管理主要針對病因進行治療。心衰合并TR患者的治療包括應(yīng)用利尿劑和神經(jīng)激素拮抗劑等藥物，外科手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入等。經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療可以改善TR的程度和癥狀，且并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，將來可能會成為TR患者的潛在治療選擇。（4）三尖瓣關(guān)閉不全/反流（TR）4、瓣膜性心臟病左心疾病相關(guān)的PH（PH-LHD）屬于PH分類中的第二大類，是最常見的類型。根據(jù)肺血管阻力（PVR）可將PH-LHD進一步分為單純性毛細血管后PH或混合性毛細血管前后PH。大約40%~72%的HFrEF和36%~83%的HFpEF患者合并PH-LHD。PH-LHD以治療原發(fā)左心疾病為主。不推薦此類患者常規(guī)使用靶向藥物。左心疾病相關(guān)的PH（PH-LHD）5、PH心衰合并腦卒中心衰合并腦卒中患者的死亡率高于無腦卒中患者。對于心衰合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、腦卒中風險較高且無大出血風險的患者，可以考慮使用低劑量利伐沙班。心衰合并血栓栓塞或高血栓形成風險的患者，應(yīng)根據(jù)臨床實際情況考慮抗凝治療。6、腦卒中1、2型糖尿病2型糖尿病是心衰的獨立危險因素，與無糖尿病心衰患者相比，2型糖尿病合并心衰患者的預(yù)后更差。不同降糖藥物對心衰的作用不同，應(yīng)優(yōu)先考慮能夠減少心衰相關(guān)事件且安全性良好的藥物，推薦意見見表17。2、慢性腎臟病心衰與CKD常同時存在，促使彼此惡化加重功能惡化，在啟動RAS抑制劑或SGLT2i時，可能會出現(xiàn)一過性eGFR降低和血肌酐升高，但不影響對患者長期預(yù)后和腎功能的獲益。因此，在初始啟用上述藥物時，不應(yīng)該因腎功能短暫惡化而中斷用藥。SGLT2i：研究證實達格列凈和恩格列凈可以顯著降低eGFR>20~25ml/（min·1.73m2）的CKD患者的腎臟病進展及心血管死亡風險等，且無論是否合并糖尿病獲益一致。MRA：可用于eGFR＞30ml/（min·1.73m2），血鉀≤5.0mmol/L，且發(fā)生血肌酐顯著升高和高鉀血癥風險較低的患者，但在用藥期間需密切監(jiān)測血鉀。對于eGFR≥25ml/（min·1.73m2），且血鉀≤5.0mmol/L的癥狀性心衰患者，因男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)不能耐受螺內(nèi)酯時，可以考慮使用非奈利酮。RAS抑制劑：對未接受透析的CKD合并嚴重蛋白尿患者，不論是否合并高血壓，均推薦使用ACEI或ARB（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。β受體阻滯劑：使用不受腎功能影響，在eGFR>30ml/（min·1.73m2）患者中可以顯著降低死亡風險，但重度CKD患者中獲益證據(jù)有限。維立西呱：VICTORIA研究[45]顯示，維立西呱可用于eGFR>15ml/（min·1.73m2）的HFrEF患者，降低主要終點事件風險的作用不受腎功能影響且藥物本身對腎功能無影響。利尿劑：AHF時利尿劑的使用可能會導(dǎo)致血肌酐的短暫輕度升高，在患者無明顯充血情況下與結(jié)局無關(guān)。鉀離子結(jié)合劑（環(huán)硅酸鋯鈉ZS-9和Patiromer）：適用于心衰合并CKD患者高鉀血癥的治療和維持，對于使用RAS抑制劑和MRA的患者可有效降低血鉀水平。CKD患者心衰相關(guān)GDMT治療選擇見圖11。注：CKD：慢性腎臟??；eGFR：估算腎小球濾過率；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；HFrEF：射血分數(shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分數(shù)保留的心力衰竭。*：適用于合并HFrEF時；△：適用于合并HFmrEF時；▲：適用于合并HFpEF時；#：容量不足導(dǎo)致的腎前性灌注不足、腎臟淤血加重、腎動脈狹窄、腎毒性藥物等；

：出現(xiàn)低血壓時，首先停用其他影響血壓的藥物，評估容量狀態(tài)并分析原因；eGFR下降時，停用腎毒性藥物，完善腎臟相關(guān)檢查；高鉀血癥，完善心電圖檢查，排除實驗室檢驗錯誤，停用補鉀藥物，評估容量狀態(tài)，可使用鉀離子結(jié)合劑；心率減慢（<50次/min）時，完善心電圖檢查，停用其他影響心率的藥物，出現(xiàn)高度房室阻滯時采取適當措施處理；◆：使用MRA時血鉀>6.0mmol/L時考慮停用。CKD患者心力衰竭相關(guān)指南指導(dǎo)的藥物治療（圖11）01鐵缺乏鐵缺乏在心衰患者中很常見，推薦心衰患者定期進行鐵缺乏和貧血的篩查，包括血常規(guī)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。02合并鐵缺乏有癥狀的治療對于合并鐵缺乏的有癥狀的HFrEF和HFmrEF患者，推薦靜脈補充鐵劑，以緩解心衰癥狀，改善生活質(zhì)量（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用FCM或異麥芽糖酐鐵，減少心衰住院（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。不推薦使用口服鐵劑治療心衰患者的鐵缺乏。03合并貧血心衰伴貧血患者，促紅細胞生成素刺激因子會增加血栓栓塞風險，且不降低心衰死亡風險，若無其他適應(yīng)證，不推薦使用（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。3、鐵缺乏和貧血4、甲狀腺功能異常甲狀腺功能異常甲狀腺功能減退癥（甲減）和甲狀腺功能亢進癥（甲亢）均會增加心衰風險。所有心衰患者均應(yīng)評估甲狀腺功能。甲狀腺激素替代治療在心衰合并亞臨床甲減患者中的療效尚不明確，目前認為，當促甲狀腺激素＞10mIU/L，特別是年齡<70歲的人群，需接受甲狀腺激素替代治療。5、肥胖肥胖在心衰合并肥胖患者中，存在“肥胖悖論”，即超重或輕中度肥胖心衰患者預(yù)后要好于消瘦或體重過輕的心衰患者，但是這一現(xiàn)象可能受其他因素影響。在評估肥胖時，建議在體重指數(shù)基礎(chǔ)上再測量腰圍或腰臀比，尤其是女性患者。治療方面，肥胖HFpEF患者通過限制熱量攝入、增加運動、減輕體重以改善生活質(zhì)量，提高運動耐量。6、虛弱、肌少癥和惡液質(zhì)心衰和虛弱互相影響。心衰患者虛弱的患病率高達45%，比非心衰患者高6倍。心衰合并虛弱患者的功能受損更嚴重、生活質(zhì)量更差，虛弱與心衰死亡、住院以及住院時間較長等預(yù)后相關(guān)。臨床上可以通過多維度篩查和評估，早期識別虛弱患者，并加強心衰合并虛弱患者的多學(xué)科管理，注重教育、營養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)運動、合并癥治療和隨訪等，從而減少虛弱對心衰的影響。REHAB-HF試驗中，基線虛弱的ADHF患者對機體康復(fù)干預(yù)的反應(yīng)較虛弱前期的患者更為顯著。肌少癥主要表現(xiàn)為全身肌量減少、肌肉質(zhì)量低、肌力下降、肌肉功能減退等。研究顯示，約20%~50%的心衰患者合并肌少癥，肌少癥與心衰患者的運動耐量和生活質(zhì)量降低、虛弱和惡病質(zhì)的發(fā)生及不良預(yù)后相關(guān)。推薦對心衰患者早期進行肌少癥篩查。治療包括抗阻運動訓(xùn)練和營養(yǎng)支持。5%~15%的心衰患者合并惡液質(zhì)，與功能能力降低和生存率降低相關(guān)。主要臨床特征是在12個月內(nèi)（或更短）無水腫的情況下體重減輕>5%，伴或不伴脂肪量減少的肌肉損失，可能與虛弱并存，需除外其他非心臟原因。7、高尿酸血癥和痛風高尿酸血癥與心衰患者癥狀和預(yù)后均密切相關(guān)，心衰患者合并高尿酸血癥者高達50%，利尿劑的使用可引起或加重高尿酸血癥。目前尚無證據(jù)表明降尿酸治療可以改善心衰患者的癥狀或預(yù)后。CARES研究提示，對于無禁忌證的心衰患者，可以考慮首選別嘌呤醇，但部分患者應(yīng)用別嘌呤醇后可能會出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。當心衰患者急性痛風發(fā)作時，建議首選秋水仙堿，但在嚴重腎功能不全患者中應(yīng)慎用，透析患者則禁用。非甾體類抗炎藥會惡化腎功能并導(dǎo)致ADHF，故不推薦使用。8、電解質(zhì)紊亂心衰患者常合并電解質(zhì)紊亂/離子異常，與不良預(yù)后密切相關(guān)，并影響藥物治療，及時發(fā)現(xiàn)和管理心衰患者合并的離子異常，維持電解質(zhì)平衡，具有重要的臨床意義。血鉀水平與死亡率呈U型曲線關(guān)系，在4.0~5.0mmol/L的理想范圍內(nèi)時死亡風險最低。（1）鉀離子異常常由利尿劑引起，可以導(dǎo)致致死性室性心律失常并增加心血管死亡風險。對于正常低值血鉀（3.5~<4.0mmol/L）患者也需要適量補鉀。治療措施包括口服鉀補充劑、RAS抑制劑、保鉀利尿劑等。同時要注意補鎂，因低鉀常伴有低鎂，同時補鉀、補鎂（如門冬氨酸鉀鎂）可以降低心律失常的發(fā)生風險，且機制協(xié)同互補。血鉀>5.0~5.5mmol/L為正常高值血鉀。CKD和使用RAAS阻滯劑的患者容易引起高鉀血癥。高鉀血癥是導(dǎo)致患者減量、停用甚至不使用RAAS阻滯劑的主要原因之一，削弱了這些藥物帶來的生存獲益。新型鉀結(jié)合劑，適用于伴或不伴有CKD心衰患者的高鉀血癥的治療和維持，可用于RAS抑制劑或MRA