壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義課件

壓瘡預(yù)防新進(jìn)展

曹縣縣立醫(yī)院分院

壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義皮膚護(hù)理是病人基礎(chǔ)護(hù)理中一個(gè)基本組成部分，壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問題壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義目前臨床主要存在問題護(hù)士教育不夠重視對壓瘡評估不夠準(zhǔn)確在壓瘡預(yù)防和治療方面還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄尾∪思凹覍僦R的缺乏壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義

這本《快速參考指南》總結(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針。它是歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國壓瘡顧問小組（NPUAP）歷經(jīng)4年共同努力的成果壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義

壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關(guān)，而這些因素的意義還有待進(jìn)一步闡明壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義壓瘡的分級—傳統(tǒng)分級方法根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I

紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。

壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義II水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義壓瘡的分級——傳統(tǒng)分級方法III潰瘍期

淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。

臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。

壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義

深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義壓瘡的分級——國際分級方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義美國補(bǔ)充的分期方法

可疑深部組織損傷期——深度未知

由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義美國補(bǔ)充的分期方法不可分期：皮膚全層或組織全層缺損——深度未知

缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義風(fēng)險(xiǎn)評估----風(fēng)險(xiǎn)評估的政策在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)評估政策。（證據(jù)強(qiáng)度=C）教育醫(yī)護(hù)人員如何實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確和可靠的風(fēng)險(xiǎn)評估。（證據(jù)強(qiáng)度=B）壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義記錄所有的風(fēng)險(xiǎn)評估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）風(fēng)險(xiǎn)評估的文件能夠確保多學(xué)科小組的溝通，并提供證據(jù)表明護(hù)理計(jì)劃是適當(dāng)?shù)?，也可作為監(jiān)測患者康復(fù)進(jìn)度的基準(zhǔn)。壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義風(fēng)險(xiǎn)評估----風(fēng)險(xiǎn)評估的實(shí)施使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，以識別有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的高危人群。（證據(jù)強(qiáng)度=C）結(jié)構(gòu)化方法可能通過使用風(fēng)險(xiǎn)評估量表，并結(jié)合全面的皮膚評估和臨床診斷而實(shí)現(xiàn)。有證據(jù)表明，引入這些元素，并協(xié)同建立皮膚護(hù)理小組，教育項(xiàng)目以及護(hù)理協(xié)議，可以減少壓瘡的發(fā)生率。

中。壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，和可移動(dòng)性的評估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）臥床不起和/或坐輪椅的患者考慮處于發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義風(fēng)險(xiǎn)評估----風(fēng)險(xiǎn)評估的實(shí)施使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，其中包括對任何皮膚完整性的改變而進(jìn)行的全面皮膚評估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）皮膚完整性改變的人考慮處于發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)中。皮膚狀況的改變可能包括皮膚干燥，紅斑，以及其他變化。不變白紅斑的存在增加了未來發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，是通過對主要危險(xiǎn)因素的理解而得出的臨床判斷提煉出來的。（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義營養(yǎng)指標(biāo)：營養(yǎng)指標(biāo)包括貧血，血紅蛋白和血清白蛋白水平，營養(yǎng)攝入量，和體重影響灌注和氧合的因素：影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定/使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數(shù)，和用氧情況皮膚的水分：皮膚干燥和過度潮濕都是的危險(xiǎn)因素高齡風(fēng)險(xiǎn)評估的實(shí)施----考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)的影響壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義風(fēng)險(xiǎn)評估的實(shí)施----考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)的影響摩擦和剪切力（Braden量表的附表）感知覺（Braden量表的附表）全身健康狀況體溫壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義風(fēng)險(xiǎn)評估的實(shí)施

入院進(jìn)行一次系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評估，定期復(fù)評，同時(shí)根據(jù)患者狀況的需求經(jīng)常評估。如果患者出現(xiàn)任何狀況的改變，都需重新評估（證據(jù)強(qiáng)度=C）當(dāng)確定患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)制定和實(shí)施預(yù)防計(jì)劃。（證據(jù)強(qiáng)度=C）在風(fēng)險(xiǎn)評估中識別危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)制定一個(gè)個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，以最大限度地減少這些變量的影響。壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義皮膚評估確保完整的皮膚評估是風(fēng)險(xiǎn)評估的一部分，甄別政策在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)都是適合的。（證據(jù)強(qiáng)度=C）教育專業(yè)人員如何進(jìn)行全面的皮膚評估，包括識別變白反應(yīng)，局部過熱，水腫，硬結(jié)（硬度）的技術(shù)。（證據(jù)強(qiáng)度=B）這些額外的評估技術(shù)可用于護(hù)理所有類型的患者。但是，有證據(jù)表明，I期壓瘡在黑色素沉著的皮膚人群中是檢測不到的，因?yàn)榧t腫區(qū)域不容易看到。壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義定期檢查皮膚紅腫的跡象，以識別壓瘡的危險(xiǎn)。檢查的頻率可能在全身狀況任何一點(diǎn)有惡化時(shí)增加。（證據(jù)強(qiáng)度=B）持續(xù)的皮膚評估對于檢測壓力損傷的早期跡象是必需的。壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義皮膚評估皮膚檢查應(yīng)包括對局部過熱，水腫，或硬結(jié)（硬度）的評估，特別是黑色素沉著的人群。（證據(jù)強(qiáng)度=C）局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)展的警惕跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上并不總是能看到發(fā)紅的跡象，在評估中應(yīng)該考慮到這些額外的標(biāo)志壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義要求患者識別任何不適或疼痛的區(qū)域，因?yàn)橛锌赡苁怯捎趬毫Φ膿p傷。（證據(jù)強(qiáng)度=C）大量研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是壓瘡患者的一個(gè)主要因素。部分研究也提供了一些癥狀表明，局部疼痛是組織損壞的前兆壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義皮膚評估觀察由醫(yī)療設(shè)備造成的壓力損傷的皮膚。（證據(jù)強(qiáng)度=C）許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報(bào)道（如導(dǎo)管，吸氧管，通氣管道，半硬式頸椎項(xiàng)圈等）壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義鼻導(dǎo)管的護(hù)理壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義耳廓的護(hù)理壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義吸氧管的護(hù)理壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義深靜脈穿刺的護(hù)理壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義氣管切開的護(hù)理壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義氣管切開的護(hù)理固定：注意膠布不用太長壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義每天用酒精消毒兩次，一般每周更換兩次，特殊情況隨時(shí)更換。

壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義各種設(shè)備導(dǎo)管的放置壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義各種設(shè)備導(dǎo)管的放置壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義皮膚評估記錄所有的皮膚評估，標(biāo)記任何可能與壓力損傷有關(guān)的疼痛的細(xì)節(jié)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）準(zhǔn)確的記錄對于監(jiān)測患者的進(jìn)展是必不可少的，并可幫助專業(yè)人員之間的交流。壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義皮膚護(hù)理只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面。（證據(jù)強(qiáng)度=C）發(fā)紅表示機(jī)體沒有從先前的受壓中恢復(fù)，需要暫緩休息，再接受反復(fù)受壓壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義預(yù)防壓瘡不要按摩（證據(jù)強(qiáng)度=B）急性炎癥存在時(shí)按摩是禁忌的，因?yàn)橛袚p傷血管或脆弱皮膚的可能性。按摩不能作為壓瘡預(yù)防的策略被推薦壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義皮膚護(hù)理不要?jiǎng)×夷Σ疗つw以免引起壓瘡的危險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）當(dāng)患者疼痛時(shí)，如果揉擦皮膚可能引起輕度的組織損傷或加重炎癥反應(yīng)，尤其是年老脆弱的皮膚使用皮膚柔軟劑讓干燥的皮膚保濕，以減少皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=B）干燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的一個(gè)重要而客觀的危險(xiǎn)因素壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義使用有隔離功能的產(chǎn)品來保護(hù)皮膚，防止皮膚暴露在過渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）潮濕的存在會改變皮膚角質(zhì)層的受力特性，同時(shí)也會影響溫度的改變壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義Braden評分表的應(yīng)用壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義有危險(xiǎn)（15-18）*

經(jīng)常翻身最大限度的活動(dòng)如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險(xiǎn)（13-14）*

使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動(dòng)高度危險(xiǎn)（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢最大限度的活動(dòng)極高度危險(xiǎn)（9或以下）*

采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義保護(hù)足跟潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義更換體位預(yù)防壓瘡----更換體位所有的高危人群都應(yīng)更換體位。更換體位可以減少身體易受壓的部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。（證據(jù)強(qiáng)度=A）對骨隆突部位的短時(shí)間高壓力，和對骨隆突部位的長時(shí)間低壓力，所造成的損害是同樣的。為了減輕患者壓瘡進(jìn)一步加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少她/他受壓的時(shí)間和強(qiáng)度是非常重要的

壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義更換體位的應(yīng)用作為一項(xiàng)壓瘡的預(yù)防措施必須考慮到患者的狀況和支撐面。（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義更換體位預(yù)防壓瘡----更換體位的頻率更換體位的頻率受到個(gè)體差異的影響（證據(jù)強(qiáng)度=C）和使用的支撐面的影響。（證據(jù)強(qiáng)度=A）更換體位的頻率取決于患者的組織耐受程度，他/她的活動(dòng)度和可動(dòng)性水平，他/她的一般健康狀況，整體治療目標(biāo)和患者的皮膚狀況評估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義2.更換體位的頻率受患者所用支撐面的影響。（證據(jù)強(qiáng)度=A）患者如果在無壓力重分布功能的氣墊床上，應(yīng)比在彈性泡沫床墊上更加頻繁地更換體位。更換體位的頻率應(yīng)取決于支持面的壓力重新分配的性質(zhì)壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義更換體位預(yù)防壓瘡----更換體位技術(shù)1更換體位有助于保持患者的舒適，尊嚴(yán)和功能。（證據(jù)強(qiáng)度=C）更換患者體位以達(dá)到緩解壓力或壓力重新分配的目的。（證據(jù)強(qiáng)度=C）避免皮膚受到壓力和剪切力。（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義3.借助移動(dòng)輔助器具以減低摩擦力和剪切力。當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管。（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義更換體位預(yù)防壓瘡----更換體位技術(shù)2避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。（證據(jù)強(qiáng)度=C）更換體位應(yīng)該是30度角傾斜的位置（交替著，右側(cè)，背部，左側(cè)），如果患者可以耐受或者她/他的醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢。避免使用增加壓力的姿勢，比如90度側(cè)臥位或半臥位。（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義3.如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義更換體位預(yù)防壓瘡----坐位患者的體位更換1合理擺放患者體位，以維持他/她的全方位范圍的活動(dòng)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）這可能是一個(gè)復(fù)雜的過程——例如，在一個(gè)背部傾斜的扶手椅上，應(yīng)用腳凳避免足跟垂下可能是一個(gè)可以重新分布壓力的合適安置，但腳凳可能妨礙患者上下扶手椅。選擇一個(gè)患者易于接受的姿勢，將對暴露的皮膚和軟組織產(chǎn)生的壓力和剪切力最小化。（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義更換體位預(yù)防壓瘡----坐位患者的體位更換2當(dāng)雙足不能夠到地面時(shí)，把患者的雙足放在腳凳或腳踏板上。（證據(jù)強(qiáng)度=C）當(dāng)雙足沒有放在地面上時(shí)，身體會向前滑動(dòng)，滑出椅子。腳踏板的