壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7課件

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7壓瘡概況有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85%,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%～25%。一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理72007NPUAP壓瘡的新定義由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7壓瘡發(fā)生的原因1.局部組織持續(xù)受壓(1)臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部組織受壓過(guò)久(2)使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜2.潮濕對(duì)皮膚的影響3.全身營(yíng)養(yǎng)不良?jí)函彽念A(yù)防及護(hù)理7單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短壓瘡的力學(xué)因素

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力垂直壓力知識(shí)拓展是引起壓瘡的最主要原因。當(dāng)毛細(xì)血管壓超過(guò)16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注；壓力超過(guò)30~35mmHg，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7

壓瘡的力學(xué)因素（續(xù)）

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。摩擦力知識(shí)拓展病人長(zhǎng)期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。知識(shí)拓展壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7

2、潮濕對(duì)皮膚的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激壓瘡的預(yù)防及護(hù)理73、全身營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)血液循環(huán)障礙。原因壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理71、仰臥位

枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡的預(yù)防及護(hù)理72、側(cè)臥位

耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處髖部耳廓肩峰肋部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)

內(nèi)外踝部壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7坐位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7

發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群

①老年人皮松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪委縮、變薄，皮膚易損性增加。

②肥胖者，過(guò)重的機(jī)體加大了承受部位的壓力。

③使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動(dòng)減少

④身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)。

⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱瘓者。

⑥水腫病人，增加了對(duì)持重部位的壓力。

⑦石膏固定病人，翻身、活動(dòng)受限。

⑧大小便失禁病人，皮膚經(jīng)常受到潮濕污物的刺激。

⑨發(fā)熱病人，體溫升高可致排汗增多。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）的應(yīng)用BradenScale評(píng)分表NortonScale評(píng)分表WaterlowScale評(píng)分表壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7什么是BradenScale？壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)能力完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)能力限制臥床協(xié)助坐椅偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)能力完全無(wú)法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)狀況非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題——分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。無(wú)危險(xiǎn)≥19分；輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下?！顰＜30g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況為非常差。輕度風(fēng)險(xiǎn)者至少每月一次，中度風(fēng)險(xiǎn)者至少每周一次，高度風(fēng)險(xiǎn)及以上者至少每周二次。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7

局部組織長(zhǎng)期受壓潮濕刺激

摩擦力和剪切力局部血液循環(huán)

營(yíng)養(yǎng)的攝入

1、避免

2、避免

3、避免

4、促進(jìn)

5、增進(jìn)

壓瘡的預(yù)防關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營(yíng)養(yǎng)好。同時(shí)要嚴(yán)格細(xì)致交接皮膚的受壓情況。壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7六勤一好勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換營(yíng)養(yǎng)好壓瘡的預(yù)防及護(hù)理71.定期變換體位－－解除壓迫2.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定

每2h翻身一次,建床頭翻身卡翻身時(shí)要請(qǐng)?zhí)鸹颊弑苊馔侠频葎?dòng)作壓瘡的預(yù)防——（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7

壓瘡的預(yù)防——

（二）避免潮濕刺激●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及時(shí)擦洗干凈●床鋪保持清潔干燥、平整無(wú)碎屑,被服污染及時(shí)更換●不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布?jí)函彽念A(yù)防及護(hù)理7避免摩擦力和剪切力

●協(xié)助病人翻身,避免拖、拉、推●半臥位時(shí),應(yīng)防止身體下滑●使用便器時(shí),不可硬塞、硬拉

壓瘡的預(yù)防——

（三）避免摩擦力和剪切力壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7壓瘡的預(yù)防——

（四）促進(jìn)局部血液循環(huán)1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩

①電動(dòng)按摩器按摩

②紅外線燈照射

拇指指腹.環(huán)形動(dòng)作.由近壓瘡處向外按摩壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7壓瘡的預(yù)防——

(五）增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入應(yīng)給予高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7壓瘡的預(yù)防——

（六）健康教育壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7翻身--減壓

900300注意！壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7預(yù)防壓力的誤區(qū)

對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！（＜30°)

＜30′）

蕎麥墊\海綿墊\自制水墊壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理71.頻繁、過(guò)度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者避免使用堿性清潔劑壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期根據(jù)傷口的顏色（RYB）分期壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7NPUAP1998壓瘡分期

（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見(jiàn)的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7可疑的深部組織損傷照片壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7階段Ⅰ(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7Ⅰ期壓瘡剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7階段Ⅲ(StageⅢ)全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7不明確分期照片壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7根據(jù)傷口的顏色

R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7Ⅰ期壓瘡的處理

敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜處理原則：1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理7Ⅱ期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用