病案書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)考核試題及答案

病案書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)考核試題及答案

1、以下對(duì)于病案首頁(yè)出院診斷中“入院病情''的選項(xiàng)內(nèi)容描述正確的是（）

A包括三項(xiàng):1、危2、急3、一般

B包括三項(xiàng):1、有2、臨床未確定3、無(wú)

C包括三項(xiàng):1、急診2、門(mén)診3、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入

D包括四項(xiàng):1、有2、臨床未確定3、情況不明4、無(wú)

E包括四項(xiàng):1、治愈2、好轉(zhuǎn)3、未愈4、其他

2.首次病程記錄完成時(shí)間為患者入院

6小時(shí)內(nèi)

8小時(shí)內(nèi)

12小時(shí)內(nèi)

24小時(shí)內(nèi)

入院后即刻

3、根據(jù)病程記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求，對(duì)于病重的患者，其病程記錄的書(shū)寫(xiě)頻次為（）

A至少1天一次

B至少2天一次：；

C至少3天一次

D每12小時(shí)一次

4、搶救記錄未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)是在搶救結(jié)束后O

A8小時(shí)內(nèi)

B24小時(shí)內(nèi)

C6小時(shí)內(nèi)正俑答案）

D12小時(shí)內(nèi)

E48小時(shí)內(nèi)

5、入院記錄（大病歷）是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查

獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄，入院記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求是

在患者入院后O內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成。

A8小時(shí)

B24小時(shí)

C6小時(shí)

D12小時(shí)

E48小時(shí)內(nèi)

6、入院記錄（大病歷）中臨床初步診斷的填寫(xiě)是：O

A按首次病程記錄中的診斷填寫(xiě)

B按住院醫(yī)師查房記錄中給出的診斷填寫(xiě)

C按主治醫(yī)師查房記錄中給出的診斷填寫(xiě)

D按經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析導(dǎo)出的診斷填寫(xiě)

E按高職醫(yī)師查房記錄中給出的診斷填寫(xiě)

7、出院記錄中臨床初步診斷的填寫(xiě)是按照（）填寫(xiě)

A首次病程中的臨床初步診斷

B入院?jiǎn)危ㄈ朐鹤C）中的入院診斷

C大病歷中的臨床初步診斷

D住院醫(yī)師查房記錄中給出的診斷

E上級(jí)醫(yī)師查房記錄中給出的診斷

8、入院記錄（大病歷）中臨床確定診斷的填寫(xiě)是按照。填寫(xiě)

A高職醫(yī)師查房記錄中給出的確定診斷

B主任醫(yī)師查房記錄中給出的確定診斷

C患者入院后48小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄中給出的確定診斷

D住院醫(yī)師查房記錄中給出的確定診斷

E首次病程記錄中的診斷

9、對(duì)于非死亡病歷，病案首頁(yè)中“死亡患者尸檢”處應(yīng)填寫(xiě)為。

A是

B否

C其他

DT正確答案）

E空項(xiàng)不填寫(xiě)

10、病案首頁(yè)中“門(mén)（急）診診斷”處是依據(jù)。中給出的診斷內(nèi)容進(jìn)行填寫(xiě)

A現(xiàn)病史

B大病歷

C首次病程記錄

D入院通知單（入院證〉

E既往史

11、普外科病歷:病人以“不全腸梗阻”入院，入院后通過(guò)執(zhí)行胃腸減壓、灌腸等治

療措施后，病情好轉(zhuǎn);其后發(fā)現(xiàn)病人患有混合痔，行“混合痔切除術(shù)”。另有，病人

有腔隙性腦梗塞病史3年，本次住院在請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診做術(shù)前評(píng)估時(shí)又發(fā)現(xiàn)病人患

有“冠心病、糖尿病”，因血糖值較高，在術(shù)前進(jìn)行了降糖治療，腔隙性腦梗塞與冠

心病的問(wèn)題進(jìn)行了重點(diǎn)關(guān)注，未治療，根據(jù)上述情況，判斷病人出院后，其主要診

斷為（）

A不全腸梗阻

B混合痔

C糖尿病

D冠心病

E腔隙性腦梗塞

12、關(guān)于新生兒體重的填寫(xiě)，其重量的數(shù)值要求精確到O

A1克

B5克

C50克

DD克(

E100克

13、某兒科患者病歷，患者為某年1月份出生，本次住院病歷首頁(yè)“年齡”處填寫(xiě)的

數(shù)值為“220/30”,則該患者年齡為()

A2個(gè)月2(慶雨節(jié)7)

B2個(gè)月10天

C1.5個(gè)月

D2個(gè)月3()天

E2.5個(gè)月

14、某患者因自己騎摩托車(chē)不慎撞到路旁樹(shù)木而受傷來(lái)醫(yī)院治療，出院后其病歷首

頁(yè)”損傷中毒因素”應(yīng)填寫(xiě)為O

A外傷

B騎摩托車(chē)意外受傷

C摩托車(chē)撞傷

D車(chē)禍傷

E鈍器創(chuàng)傷

15、什么情況下在病案首頁(yè)“藥物過(guò)敏”處填寫(xiě)“有”（）

A僅在本次住院過(guò)程中進(jìn)行藥敏試驗(yàn)呈陽(yáng)性者

B有明確的藥物過(guò)敏史且在本次住院過(guò)程再次驗(yàn)證的

C僅是有明確的藥物過(guò)敏史的

D本次住院治療過(guò)程發(fā)現(xiàn)的或是既往就診過(guò)程中明確有藥物過(guò)敏史的

E無(wú)明確的藥物過(guò)敏史且本次住院過(guò)程中反復(fù)試敏呈陽(yáng)性者

16、骨科某患者于2015年5月1日入院，因原經(jīng)治醫(yī)生出差，需更換其他醫(yī)生負(fù)責(zé)其

診療，并于5月4日

完成交接，5月18日因病情需要轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療，6月16日病人出院，請(qǐng)問(wèn)，此份病

歷是否需要書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)？O

A不需書(shū)寫(xiě)，

B必需書(shū)寫(xiě)

C寫(xiě)不寫(xiě)均可

D病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范無(wú)要求

17、術(shù)前討論記錄是手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)

的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。請(qǐng)問(wèn)哪些手術(shù)在術(shù)前需要寫(xiě)術(shù)前討論O

A所有手術(shù)

B擇期手術(shù),

C二級(jí)以上手術(shù)

D三級(jí)以上擇期手術(shù)

E四級(jí)手術(shù)

18、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，

由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。其中轉(zhuǎn)出記錄一般情況下是在什么時(shí)

間書(shū)寫(xiě)完成。

A轉(zhuǎn)出后6小時(shí)內(nèi)

B轉(zhuǎn)出后12小時(shí)內(nèi)

C轉(zhuǎn)出科室前

D轉(zhuǎn)出后24小時(shí)內(nèi)

E轉(zhuǎn)出后即時(shí)

19、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，

由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。其中轉(zhuǎn)入記錄一般情況下是在什么時(shí)

間書(shū)寫(xiě)完成的O

A轉(zhuǎn)入后6小時(shí)內(nèi)

B轉(zhuǎn)入后8小時(shí)內(nèi)

C轉(zhuǎn)入后立即

D轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)

2()、死亡討論記錄是對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，死亡討論應(yīng)在患者死亡(

)內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成。

A一周內(nèi)

BB小時(shí)

C三日

D24小時(shí)

E五日

21、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等

情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后O內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成。

A8小時(shí)

BB小時(shí)

C6小時(shí)

D24小時(shí)

E術(shù)后即時(shí)

22、術(shù)后首次病程記錄是醫(yī)生在患者術(shù)后書(shū)寫(xiě)的第一個(gè)病程記錄，要求在什么時(shí)間

書(shū)寫(xiě)完成？（）

A術(shù)后8小時(shí)

B術(shù)后即時(shí)

C術(shù)后6小時(shí)

D術(shù)后24小時(shí)

E術(shù)后12小時(shí)

23、出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后

O內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成。

A8小時(shí)

BB小時(shí)

C6小時(shí)

D24小時(shí)

24、某份病歷如果手術(shù)與操作同時(shí)存在的情況下，病案首頁(yè)手術(shù)操作欄中各項(xiàng)的填

寫(xiě)順序是（）

A按手術(shù)操作各項(xiàng)目完成時(shí)間順序序時(shí)填寫(xiě)

B按主要手術(shù)、其他手術(shù)、治療性操作、診斷性操作順序依次填寫(xiě)

C按主要手術(shù)、其他手術(shù)、診斷性操作、治療性操作順序依次填寫(xiě)

D按主要手術(shù)、治療性操作、其他手術(shù)、診斷性操作順序依次填寫(xiě)

E按診斷性操作、治療性操作、其他手術(shù)、主要手術(shù)順序依次填寫(xiě)

25、根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中關(guān)于書(shū)寫(xiě)病歷使用文字的要求，下列說(shuō)法中正確

的是O

A應(yīng)當(dāng)使用中文，不能出現(xiàn)外文

B應(yīng)當(dāng)與國(guó)際接軌，盡量使用外文

C應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的可以使用外文U

D根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣，自行決定使用文字方式

E應(yīng)當(dāng)使用中文，特殊情況下只能使用拉丁文

26、80歲男性患者，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以“肺炎”收入院。既

往多種基礎(chǔ)疾病，入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血?dú)夥治鎏崾尽切秃粑ソ撸?/p>

給予抗感染、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，病情無(wú)改善，并出現(xiàn)急

性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸加重，治療無(wú)效死亡。請(qǐng)選出主要診

斷（）

A呼吸衰竭

B急性前壁心肌梗死

C肺炎

D金黃色葡萄球菌肺炎

27、中年女患，48歲，因體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行子宮肌瘤剔除術(shù)，

術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不緩解，C、T檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術(shù)并發(fā)

癥，行腹壁切口修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者病情平穩(wěn)出院，本例主要診斷是O

A腹壁疝

B小腸梗阻

C腹壁疝伴小腸梗阻

D子宮肌瘤（i

28、某產(chǎn)科病歷:患者停經(jīng)36周+4入院，入院前彩超報(bào)告結(jié)果示:臍帶繞頸，入院后

行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)出活男嬰一名。此病歷出院主要診斷是O

A妊娠36周+5,頭位

B妊娠36周+4,頭位

C臍帶繞頸.

D剖宮產(chǎn)單胎活嬰

E剖宮產(chǎn)分娩

29、患者入院前3小時(shí)在家中因煤氣泄漏引起爆燃，導(dǎo)致背部、頸部燒傷，門(mén)診以“

大面積燒傷”

收入院。查體可見(jiàn):頸部皮膚紅腫明顯，有大小不一的水皰，創(chuàng)面潮濕，判定為3%

面積的淺n。燒傷;背部皮膚有紅斑、創(chuàng)面干燥，判定為5%面積的I。燒傷。此病歷出

院主要診斷是O

A大面積燒傷

B頸部皮膚淺n。燒傷(的笞生)

C背部皮膚I。燒傷

D多發(fā)燒傷

E爆炸傷

3()、某患者發(fā)熱二十日，于其他醫(yī)院給予抗生素治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，急診轉(zhuǎn)入本院

治療。該病人有冠心病史2年、糖尿病史1年，本次入院時(shí)測(cè)量血壓值16()∕9()mmHg

，后又測(cè)量三次，高壓值均超過(guò)15()mmHg,入院后僅針對(duì)“發(fā)熱”癥狀進(jìn)行了相關(guān)

診療，2天后，患者因個(gè)人原因要求出院，出院時(shí)對(duì)于“發(fā)熱”癥狀并未明確診斷。

此病歷出院主要診斷是()

A發(fā)熱待查，

B冠心病

C糖尿病

D高血壓病

E以上四個(gè)診斷均可

31、某患者因甲狀腺結(jié)節(jié)入院，行“甲狀腺部分切除術(shù)”術(shù)后第二天，因患者個(gè)人原

因，要求出院，出院時(shí)切口無(wú)紅腫、無(wú)滲出，愈合情況尚不明確，此病歷病案首頁(yè)

手術(shù)操作欄中“切口愈合等級(jí)”處應(yīng)填寫(xiě)為O

AI/甲

B∏/甲

CI/其他（正確答案）

DII/其他

EI/乙

32、某患者因腹痛急診就醫(yī)，接診醫(yī)生查體后，根據(jù)其現(xiàn)病史、癥狀和體征，初診

為“急性膽囊炎”，收其入院治療，入院后完善相關(guān)檢查，確定診斷也是“急性膽囊

炎”，與入院時(shí)診斷完全一致，手術(shù)治療后出院。此診斷在病案首頁(yè)“入院病情”處

應(yīng)填寫(xiě)為（）

A有

B臨床未確定T

C情況不明

D無(wú)

E其他

33、某病人因車(chē)禍至顱腦損傷，創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，病人當(dāng)即處于昏迷狀態(tài)，半小時(shí)后，

意識(shí)恢復(fù)，2（）分鐘后又轉(zhuǎn)為昏迷狀態(tài)，直至入院前，又昏迷50分鐘，此病人出院后

,病案首頁(yè)顱腦損傷入院前昏迷時(shí)間填寫(xiě)為Oo

A30分鐘

B50分鐘

C80分鐘

D1小時(shí)20分鐘

E100分鐘

34、疑難或診斷未確定的病例在病人入院O小時(shí)內(nèi)需要有科室主任或副主任醫(yī)師

以上人員查房記錄。

A12

B24

C48

D72

E8

35、對(duì)于手術(shù)的患者，術(shù)后需要連續(xù)O天書(shū)寫(xiě)病程記錄

A2

B3（正確答案）

C4

D5

E7

36、某病人男性，60歲，因多發(fā)膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎入院，行腹腔鏡下膽囊切

除術(shù)。術(shù)后第三天，患者胸痛、喘憋，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，診斷為急性前壁心肌梗死

，轉(zhuǎn)心內(nèi)科行冠脈支架置入術(shù)治療，病情穩(wěn)定出院，臨床醫(yī)生認(rèn)為該患術(shù)后突發(fā)的

心肌梗死與膽囊手術(shù)無(wú)直接關(guān)系。此病歷出院主要診斷是：O

A膽囊結(jié)石

B膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎

C慢性膽囊炎

D急性前壁心肌梗死：

37、手術(shù)切口愈合等級(jí)中丙級(jí)是指O

A愈合優(yōu)良

B愈合欠佳

C切口化膿

D愈合情況不明

38、案例:女患，63歲，乳腺惡性腫瘤術(shù)后入院進(jìn)行第三次化療，主要診斷應(yīng)選擇

（）

A乳腺惡性腫瘤

B乳腺惡性腫瘤術(shù)后

C乳腺惡性腫瘤個(gè)人史

D乳腺惡性腫瘤術(shù)后化療,LR

39、案例:病人本次入院前、入院后胃鏡檢查均明確為十二指腸球部潰瘍活動(dòng)性出

血，并主要對(duì)其進(jìn)行了相應(yīng)的治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，本病例主要診斷為O

A十二指腸球部潰瘍

B十二指腸球部潰瘍伴出血止倜n案）

C上消化道出血

D消化道出血

40、患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后

鼻中隔偏曲，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，慢性鼻竇炎采用保守治療方案，則本病歷

主要診斷是（）

A慢性鼻竇炎

B鼻中隔偏曲—）

C慢性鼻竇炎鼻中隔偏曲同時(shí)作為主要診斷

D慢性鼻竇炎鼻中隔偏曲任選其一作為主要診斷

41、下列哪些是首次病程記錄中的內(nèi)容（）

A臨床初步診斷

B病歷小結(jié)

C病例特點(diǎn)（正確答案）

D鑒別診斷

E診療計(jì)劃

42、下列哪些是病案首頁(yè)入院途徑的選項(xiàng)O

A急診（

B門(mén)診

C其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入

D病人家中

E其他

43、下列屬于病案首頁(yè)離院方式的選項(xiàng)是O

A醫(yī)囑離院

B非醫(yī)囑離院

C治愈

D醫(yī)囑轉(zhuǎn)院

E死亡（正確答案）

44、死亡討論記錄是指在患者死亡后對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，下列哪些

人員可以主持死亡討論（）

A科主任

B主治醫(yī)師

C副主任醫(yī)師（山

D主任醫(yī)師

E住院醫(yī)師

45、下列屬于切口愈合等級(jí)的分級(jí)是O

A甲級(jí)愈合

B乙級(jí)愈合（

C丙級(jí)愈合（正確答案）

DI級(jí)愈合

E其他

46、下列屬于出院記錄內(nèi)容的是（）

A入院情況

B治療經(jīng)過(guò)；

C病歷小結(jié)

D出院情況（k確答案）

E出院醫(yī)囑

47、下列關(guān)于主訴的說(shuō)法正確的是（）

A

主訴是患者就診的最主要的原因，內(nèi)容包括主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間

答案）

B主訴中需要描述發(fā)病以來(lái)的治療情況

C有多項(xiàng)主訴存在時(shí)，不管順序如何，重點(diǎn)要將主訴描述全面，不要遺漏

D主訴是由患者敘述的病情，因此不可以出現(xiàn)疾病名稱(chēng)

E主訴要求簡(jiǎn)明精煉，用1至2句話(huà)完成，一般不超過(guò)20個(gè)字（

48、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間

順序書(shū)寫(xiě)，其中內(nèi)容包括（）

A主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展情況《簡(jiǎn)答F

B睡眠及飲食等一般情況

C發(fā)病后的診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果

D與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料

E簡(jiǎn)要病情分析

49、入院記錄（大病歷）中“輔助檢查”處，要填寫(xiě)患者入院前所作的與本次疾病相

關(guān)的主要輔助檢查項(xiàng)目情況，其記錄的內(nèi)容包括O

A項(xiàng)目名稱(chēng)

B檢查結(jié)果.

C檢查時(shí)間

D檢查所見(jiàn)

E行檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

50、以下哪些屬于主治醫(yī)師首次查房記錄中的內(nèi)容O

A病例特點(diǎn)

B補(bǔ)充的病史和體征

C診療計(jì)劃FD

D診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析

E系統(tǒng)回顧

51、搶救記錄包括的內(nèi)容有O

A病情變化情況

B參加搶救人員姓名及職稱(chēng)

C初步診斷

D搶救時(shí)間及措施

E病例特點(diǎn)

52、病程記錄中對(duì)于會(huì)診相關(guān)需要反映的內(nèi)容有O

A邀請(qǐng)會(huì)診目的或理由

B病例特點(diǎn)

C會(huì)診意見(jiàn)—D

D會(huì)診執(zhí)行情況＜

E復(fù)習(xí)病史

53、下列哪些人員可以書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄（）

A術(shù)者（

B第一助手（正確答案）

C第二助手

D參與手術(shù)有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師

E麻醉醫(yī)師

54、日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，下列關(guān)于日

常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求的說(shuō)法正確是O

A病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄（

B病重患者,至少2天記錄一次病程記錄

C病?；颊?根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次

D患者出院前一天或當(dāng)日需要書(shū)寫(xiě)病程記錄

E實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師不能書(shū)寫(xiě)日常病程記錄

55、出院主要診斷選擇的基本原則包括O

A對(duì)患者健康危害最大,

B診療中消耗醫(yī)療資源最多

C住院時(shí)間最長(zhǎng)（正確答案）

D與既往疾病關(guān)系最密切

E非合并癥與并發(fā)癥

56、其他診斷書(shū)寫(xiě)順序（）

A先填寫(xiě)主要疾病并發(fā)癥，后填寫(xiě)合并癥，

B先填寫(xiě)病情較重的疾病，后填寫(xiě)病情較輕的疾病

C先填寫(xiě)已治療的疾病，后填寫(xiě)未治療的疾病

D先填寫(xiě)與主要手術(shù)相一致的疾病，后填寫(xiě)未手術(shù)的疾病

57、下列情況應(yīng)當(dāng)寫(xiě)入其他診斷的是（）

A入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥：

B現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)

C住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見(jiàn)

D對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病

58、以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選