醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)課件

2016年上半年護(hù)理不良事件分析

醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生留住病人靠護(hù)士

病人可以沒(méi)有縣醫(yī)院縣醫(yī)院不能沒(méi)有病人做好護(hù)理工作尤其重要?。?！醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)護(hù)理不良事件定義：護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、各種護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)不良事件分級(jí)：Ⅰ級(jí)：警告事件---非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)：不良事件---在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)：未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)：隱患事件---由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)下列情況屬于不良事件么？幾級(jí)？（1）口服藥：錯(cuò)發(fā)，造成組織器官可愈性損害。Ⅲ級(jí):未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（2）靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm＜面積＜10cm。Ⅲ級(jí):未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)下列情況屬于不良事件么？幾級(jí)？（3）血液標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，報(bào)告延遲。Ⅲ級(jí):未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（4）病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ級(jí)壓瘡。Ⅱ級(jí)：不良事件---在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)（5）執(zhí)行醫(yī)囑：未及時(shí)執(zhí)行，影響治療效果，延長(zhǎng)療程及住院時(shí)間。Ⅲ級(jí)：未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)不良事件上報(bào)例數(shù)及來(lái)源2016年上半年全院共上報(bào)護(hù)理不良事件354例，來(lái)源于39個(gè)臨床科室。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)插入上報(bào)科室圖表LOREMIPSUMDOLOR不良事件科室分布情況醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)2016年上半年護(hù)理不良事件分類(lèi)

序號(hào)事件類(lèi)型例數(shù)1非計(jì)劃拔管892查對(duì)錯(cuò)誤（查對(duì)不到位）443護(hù)理處置缺陷（治療、操作、處置引起的不良事件）444醫(yī)囑處理缺陷（醫(yī)囑處理、執(zhí)行不到位）405血標(biāo)本采集缺陷（用錯(cuò)試管、貼錯(cuò)條碼）286液體外滲（化療、高滲藥物外滲）227跌倒158靜脈炎159器械缺陷1510宣教不到位1311病情觀察記錄缺陷712輸液反應(yīng)613輸血反應(yīng)414皮膚擦傷、燙傷415病人走失316院內(nèi)壓瘡217腕帶過(guò)敏1醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)上報(bào)護(hù)理不良事件前三位：

第一位：非計(jì)劃拔管第二位：查對(duì)錯(cuò)誤第三位：護(hù)理處置缺陷醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)發(fā)生在我們身邊的事：給藥內(nèi)容錯(cuò)誤：責(zé)任護(hù)士為新入病人5床靜滴藥物時(shí)，未認(rèn)真核對(duì)輸液卡，見(jiàn)苦碟子一組藥物錯(cuò)用在該病人身上，半小時(shí)后發(fā)現(xiàn)及時(shí)給予更換，并向家屬道歉，表示諒解，耽誤患者用藥，延誤病情。漏給藥：夜班醫(yī)生19:52下醫(yī)囑給于普米克會(huì)舒2mg+博利康尼5mg霧化bid，夜班護(hù)士處理后未轉(zhuǎn)抄到輸液卡上，第二天下午主班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)未轉(zhuǎn)抄，導(dǎo)致該患者霧化少執(zhí)行一次。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)重復(fù)給藥：醫(yī)生為8床患者下臨時(shí)醫(yī)囑，0.9%NS100ml+頭孢曲松2.0g靜滴，責(zé)任護(hù)士用備用藥為患者加上滴入，未與治療室護(hù)士交代，病服人員送藥后，治療室護(hù)士重復(fù)為8床患者配用此藥，隨給予滴入，責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)生重復(fù)用藥。輸液過(guò)慢：責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給與5%GS250ml+丹參30mg靜滴，在為患者調(diào)節(jié)滴速時(shí)因?qū)λ幬镒饔谜莆詹焕喂?，?dǎo)致3小時(shí)此藥未輸注完畢，輸液效果造成影響。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事實(shí)習(xí)護(hù)生，誤把3床患者液體換給13床患者，帶教老師巡視病房發(fā)現(xiàn)，立即更換患者本人液體，向患者耐心解釋?zhuān)嬲\(chéng)道歉，并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，未造成不良后果及糾紛。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)分析原因：實(shí)習(xí)護(hù)生：責(zé)任心欠缺，查對(duì)制度未落實(shí)，未經(jīng)帶教老師二次核對(duì)，直接把液體給患者換上。帶教老師：對(duì)護(hù)生過(guò)于放手，未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒(méi)有督查學(xué)生是否真正落實(shí)三查八對(duì)，沒(méi)有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考評(píng)。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)給藥差錯(cuò)現(xiàn)狀調(diào)查國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78%，給藥差錯(cuò)中27.3%未及時(shí)上報(bào)。部分護(hù)士，包括護(hù)理管理者認(rèn)為，發(fā)生的事件或問(wèn)題，如未給患者造成傷害，或未導(dǎo)致嚴(yán)重后果，沒(méi)有嚴(yán)重到上報(bào)。例如：護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏，及時(shí)補(bǔ)發(fā)，她們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，應(yīng)該不屬于差錯(cuò)范疇，靜脈給藥速度過(guò)快或過(guò)慢，護(hù)士認(rèn)為無(wú)需報(bào)告。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因：（1）評(píng)估不到位（2）個(gè)人自律缺陷（3）溝通不到位（4）服務(wù)不一致（5）疾病因素（6）環(huán)境因素（7）管理不到位（8）操作設(shè)施缺陷（9）培訓(xùn)不到位（10）醫(yī)囑錯(cuò)誤（11）違規(guī)操作（12）能力欠缺（13）其他因素醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)引發(fā)不良事件相關(guān)因素（1）責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)制度執(zhí)行不到位。（2）安全意識(shí)不強(qiáng)。（3）護(hù)理理論技術(shù)水平及工作經(jīng)驗(yàn)不足。（4）管理人員素質(zhì)缺乏。（5）護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰力度不夠。。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)引發(fā)不良事件相關(guān)因素責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，表現(xiàn)在：缺乏工作熱情缺乏自覺(jué)遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位對(duì)不能自理病人過(guò)于依賴(lài)家屬（昏迷、癱瘓、骨折）規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)（查對(duì)制度落實(shí)、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行）病情觀察不仔細(xì)對(duì)新藥種類(lèi)、配伍禁忌掌握不夠醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)引發(fā)不良事件相關(guān)因素安全防范意識(shí)不強(qiáng)，表現(xiàn)在：護(hù)理安全直接影響醫(yī)療質(zhì)量，與病員的生命息息相關(guān)，俗話(huà)說(shuō)“人命關(guān)天”。提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，通過(guò)有效管理來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，杜絕不良事件的發(fā)生。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)引發(fā)不良事件相關(guān)因素理論技術(shù)水平、工作經(jīng)驗(yàn)不足，表現(xiàn)為：專(zhuān)業(yè)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，對(duì)培訓(xùn)、考核抱有抵觸情緒。經(jīng)驗(yàn)不足、工作無(wú)序、條理不清、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)變、應(yīng)急能力欠缺。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)引發(fā)不良事件相關(guān)因素管理人員素質(zhì)有待提高，表現(xiàn)在：護(hù)士長(zhǎng)是臨床護(hù)理的具體管理者、組織者、指揮者、實(shí)踐者、其業(yè)務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)能力直接影響護(hù)理質(zhì)量的高低。（多以經(jīng)驗(yàn)管理為主，缺乏護(hù)理安全的超前意識(shí)）易出問(wèn)題環(huán)節(jié)：①危險(xiǎn)時(shí)刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙）②危險(xiǎn)人員：新上崗、實(shí)習(xí)生（生活干擾大）③危險(xiǎn)治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點(diǎn)滴④對(duì)新護(hù)士和護(hù)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時(shí)跟上（新業(yè)務(wù)、技術(shù)）醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)引發(fā)不良事件相關(guān)因素護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰力度不夠，表現(xiàn)為：護(hù)士長(zhǎng)管理不嚴(yán)，檢查不細(xì)，考核講情面，未能?chē)?yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果缺乏真實(shí)性。護(hù)士應(yīng)付檢查，日常護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不到位，敷衍了事，心存僥幸。病房管理不周，地面濕滑導(dǎo)致跌倒，缺少床檔躁動(dòng)患者墜床，熱水瓶放置不合理導(dǎo)致?tīng)C傷等，都是安全隱患。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)：46.27%

發(fā)生在護(hù)齡5年內(nèi)52.54%

發(fā)生在護(hù)士職稱(chēng)護(hù)士的評(píng)估和溝通能力，直接影響護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)案例分析猝死護(hù)理不良事件：實(shí)習(xí)護(hù)生清晨測(cè)量血壓（電子血壓計(jì)）過(guò)程中，結(jié)果顯示“E”，告知患者家屬，待患者清醒后再行測(cè)量。當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生為其他患者操作完成返回再行測(cè)量時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者面色不對(duì)，緊急通知帶教老師，當(dāng)老師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，患者生命體征消失，雖經(jīng)過(guò)全力搶救，仍沒(méi)能挽留患者生命。導(dǎo)致患者家屬投訴、索賠。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)案例分析存在問(wèn)題（大家開(kāi)動(dòng)腦筋分析一下）1、管理者角度。2、猝死應(yīng)急處理角度。3、護(hù)理教學(xué)角度。4、帶教能力角度。5、護(hù)士、護(hù)生的核心能力角度。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)案例分析整改措施（大家開(kāi)動(dòng)腦筋分析一下）1、管理者角度。（1）實(shí)習(xí)生進(jìn)科是否對(duì)其進(jìn)行入科測(cè)試。（2）帶教老師是否有承擔(dān)教學(xué)的能力，通過(guò)帶教培訓(xùn)，是否勝任護(hù)生帶教。（3）護(hù)理教學(xué)的規(guī)章、制度、流程是否健全，是否真正落到實(shí)處。（4）是否通過(guò)教學(xué)評(píng)估，對(duì)帶教老師的能力、責(zé)任進(jìn)行評(píng)價(jià)。（5）管理者是否對(duì)護(hù)理帶教進(jìn)行過(guò)認(rèn)真的檢查。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)2、猝死應(yīng)急處理角度。（1）是否建立健全應(yīng)急處理預(yù)案，是否進(jìn)行培訓(xùn)。（2）是否對(duì)帶教老師、護(hù)生進(jìn)行這方面的培訓(xùn)測(cè)試、實(shí)際演練、檢查落實(shí)、效果如何，是否做過(guò)評(píng)價(jià)。（3）各種搶救設(shè)施、物品是否能夠到位、應(yīng)急。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)3、護(hù)理教學(xué)角度。（1）護(hù)生進(jìn)科后的評(píng)價(jià)是否落實(shí)，評(píng)價(jià)后對(duì)存在的問(wèn)題是否進(jìn)行過(guò)充電。（2）本科室的教學(xué)能力和帶教老師是否得到充電。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)4、帶教能力角度。（1）帶教老師定期進(jìn)行評(píng)估、培訓(xùn)、檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是否進(jìn)行及時(shí)整改。（2）帶教老師是否對(duì)自己有一個(gè)準(zhǔn)確的評(píng)估，能否勝任護(hù)生帶教，能力欠缺的是否進(jìn)行及時(shí)的充電。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)5、護(hù)士、護(hù)生的核心能力角度。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)護(hù)士核心能力培養(yǎng)護(hù)士核心能力是護(hù)理專(zhuān)業(yè)的焦點(diǎn)問(wèn)題，是護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控的中心問(wèn)題，它的重要性超過(guò)了護(hù)士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。護(hù)士核心能力包括：評(píng)估和干預(yù)、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)才能、教育能力和知識(shí)綜合能力。醫(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)總結(jié)：1、管理者：醫(yī)院、科室、帶教老師，在護(hù)士帶教、帶教制度、流程、能力等方面，是否進(jìn)行過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)、考核、檢查，崗位職責(zé)是否落實(shí)，如果不到位，做的不好，怎么辦？類(lèi)似的問(wèn)題再發(fā)生嗎？2、實(shí)習(xí)護(hù)生：是否能夠認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、流程、考核、是否認(rèn)真參加過(guò)培訓(xùn)，考核，關(guān)鍵是能否落實(shí)到實(shí)處。3、帶教老師：能否認(rèn)真擔(dān)負(fù)帶教老師的職責(zé)，對(duì)護(hù)生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充電?。♂t(yī)院上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)護(hù)理不良事件的防范，是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)