鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)培訓(xùn)課件

鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)鼻咽癌我國高發(fā)惡性腫瘤之一，具有明顯地域分布特性，我國廣東、廣西、湖南、福建、江西為世界鼻咽癌高發(fā)區(qū)。鼻咽癌最常發(fā)生于中年人，男性較多見，男女比例約為2.5:1。已知的發(fā)病因素有種族、遺傳、EB病毒感染及環(huán)境致癌因素。2鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn)本病早期癥狀較隱匿，中晚期因腫物的侵犯范圍不同而表現(xiàn)各異?；颊咴诰驮\時往往以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，其他的臨床癥狀有：回縮性血涕、鼻塞、鼻出血、等鼻部癥狀，晚期可有耳鳴、單側(cè)聽力減退或喪失等耳部癥狀。腫瘤侵犯神經(jīng)可引起聲音嘶啞、吞咽困難等咽喉部癥狀，以及頭痛、面麻、舌偏斜、眼臉下垂、復(fù)視等神經(jīng)癥狀。3鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)鼻咽癌的病理學(xué)及臨床概要腫瘤侵犯鼻咽側(cè)壁咽鼓管口阻塞滲出性中耳炎聽力耳鳴破裂孔或蝶骨海綿竇、視神經(jīng)孔、眶上裂區(qū)IIIIIIVVVI

即視力下降、眼球運動障礙、頭痛、面部麻木、突眼頸靜脈孔區(qū)及舌下神經(jīng)孔區(qū)骨質(zhì)IXXXI4鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)分類：鼻咽癌絕大多數(shù)起源于呼吸道柱狀上皮，組織學(xué)上分為鱗癌、腺癌、泡狀核細胞癌和未分化癌，東方人以未分化癌最為常見。本病好發(fā)于鼻咽隱窩和頂壁。鼻咽癌發(fā)展可分為：

上行型：向上侵及顱底骨質(zhì)及腦神經(jīng)下行型：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上下行型：兼有顱底、腦神經(jīng)侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限型：局限于鼻咽部5鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)轉(zhuǎn)移蔓延：1向前蔓延侵及鼻腔，經(jīng)蝶腭孔侵犯翼腭窩，經(jīng)眶下裂侵及眶尖，經(jīng)眶上裂進入海綿竇；2向外側(cè)蔓延主要侵犯咽旁間隙；3向后外方蔓延至莖突后間隙并可使IX~XII對腦神經(jīng)受難；4向后侵犯椎前肌肉及筋膜；5向下蔓延侵及口腔；6向上蔓延侵及顱底或經(jīng)卵圓孔、破裂孔進入海綿竇、經(jīng)頸靜脈孔進入顱后窩轉(zhuǎn)移以淋巴道多見，先到咽喉壁淋巴結(jié)，然后至頸深上淋巴結(jié)及其他淋巴結(jié)；也可沿血行轉(zhuǎn)移至肝、骨等處。6鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)向前正側(cè)

后鼻孔、鼻中隔以及翼突向前上方篩竇、眼眶及球后向上方蝶骨底、蝶竇、蝶鞍、海綿竇向外側(cè)莖突前間隙、翼內(nèi)外肌、上頜竇、咬肌、顳頜窩等向后外方動脈鞘區(qū)向后上方枕骨斜坡后顱窩腫塊腫瘤在鼻咽部發(fā)生后侵犯：向下軟硬腭、懸雍垂、扁桃體7鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)正常鼻咽部CT解剖翼外板咽旁間隙咽鼓管咽口翼內(nèi)肌咽鼓管圓枕咽隱窩頭長肌8鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)咽旁間隙咽鼓管咽口咽鼓管圓枕咽隱窩9鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)鼻咽部正常影像表現(xiàn)

CT（骨窗）棘孔卵圓孔斜坡頸動脈管骨性咽鼓管破裂孔眶下裂翼上頜間隙頸靜脈孔舌下神經(jīng)孔10鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)重點11鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)12鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)13鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)影像學(xué)表現(xiàn)x線：常用的檢查有鼻咽側(cè)位片及顱底攝片。鼻咽側(cè)位片可見鼻咽頂后壁軟組織增厚，氣道變窄。顱底片可見鼻咽側(cè)壁增厚，咽腔不對稱，可同時觀察顱底骨質(zhì)的破壞，多為卵圓孔、棘孔開大，骨皮質(zhì)白線消失，巖椎尖部骨質(zhì)侵蝕破壞及破裂孔開大，有利于對鼻咽癌的分期、制定放射治療計劃、隨訪患者和評價預(yù)后。體層照片對顯示鼻咽頂后壁軟組織增厚有一定診斷價值，亦能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞情況。14鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)15鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)CT:表現(xiàn)依腫瘤大小及其侵及范圍而異。1咽隱窩變淺、消失：鼻咽癌最好發(fā)生于咽隱窩，早期在粘膜生長，可引起咽隱窩變淺、閉塞，失去正常的對稱外觀。2鼻咽側(cè)壁增厚：腫瘤向粘膜下浸潤生長致粘膜增厚，包括咽鼓管圓枕增厚、僵直、表面不光整，咽鼓管咽口狹宅或閉塞。3鼻咽腔內(nèi)軟組織腫塊：中、晚期可見明顯軟組織腫塊，平掃多為等密度，以咽隱窩為中心突入鼻咽腔，致鼻咽腔不對稱、狹窄或閉塞。腫物與頸部肌肉密度大致相仿，一般無鈣化或囊變，多呈浸潤性生長，與周圍組織分界不清。4顱底骨質(zhì)破壞：鼻咽癌可沿神經(jīng)、血管周圍間隙蔓延，致使顱底骨性孔、道擴大或破壞，好發(fā)于卵圓孔、破裂孔、頸動脈管、蝶骨大翼等，向后發(fā)展可破壞頸靜脈孔，向頸部發(fā)展可破壞斜坡、蝶骨等。16鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)5顱內(nèi)侵犯：常累及海綿竇、蝶葉、橋小腦角等處。冠狀面增強掃描顯示較好。6增強掃描：腫塊可見不同程度的強化，多為輕、中度強化，密度不均勻，可幫助與正常組織區(qū)分。7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鼻咽癌早期即可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，咽后組淋巴結(jié)外組是首站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其他常見轉(zhuǎn)移部位為頸深及頸后三角區(qū)淋巴結(jié)等，多呈等密度，增強掃描輕、中度強化，內(nèi)部密度多均勻，可有小低密度區(qū)。8繼發(fā)表現(xiàn)：由于癌腫侵及咽鼓管咽口，使中耳腔壓力降低，腔內(nèi)積液，導(dǎo)致分泌性中耳炎；當(dāng)癌腫導(dǎo)致鼻竇引流不暢時，可伴發(fā)鼻竇炎癥或積液。17鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)咽隱窩，咽隱窩變淺、消失18鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)軟組織腫塊19鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)右側(cè)顱底骨質(zhì)破壞20鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)侵犯周圍21鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)腫大淋巴結(jié)淋巴結(jié)22鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)增強掃描平掃23鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)動脈期24鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)靜脈期25鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)延遲期26鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)MRI1腫瘤的信號：腫瘤在T1WI多呈低中信號，T2WI呈中、高信號，增強掃描后病灶呈輕、中度強化或明顯強化，腫塊大者，信號可不均勻，中間見壞死灶。增強檢查有利于顯示病灶范圍、侵犯程度及周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可清楚顯示粘膜下腫瘤并有助于鑒別診斷。2顱底骨質(zhì)破壞：表現(xiàn)為低信號的骨皮質(zhì)不完整或髓質(zhì)高信號脂肪消失。MRI顯示莖突、翼板等小的骨結(jié)構(gòu)破壞不及CT，但顯示斜坡、巖骨尖等骨松質(zhì)改變優(yōu)于CT。3顱內(nèi)侵犯：MRI冠狀面最易顯示腫瘤自鼻咽部向顱內(nèi)侵犯情況。增強掃描后顱內(nèi)病灶強化較明顯，更易顯示顱內(nèi)侵犯范圍。27鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)4頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：在T1WI為低或略低信號，T2WI為高信號，中央液化壞死灶信號更高，MRI可顯示CT不能發(fā)現(xiàn)的咽后外側(cè)淋巴結(jié)。5MRI對放療后的評價：放射治療是鼻咽癌行之有效的治療方法。對顱底和顱內(nèi)侵犯能作出清楚的顯示，對放療后纖維化組織和腫瘤殘留、復(fù)發(fā)的鑒別提供更加客觀的依據(jù)。MRI對鑒別腫瘤復(fù)發(fā)有重要價值，正確率可達80%以上。腫瘤T2WI高信號，而纖維化為低信號，增強掃描后前者呈輕中度強化，而后者無強化。此外，MRI檢查對于了解鼻咽癌放療后的腦損傷有很大幫助。28鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)T129鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)T230鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)T2橫斷面31鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)腫瘤侵犯咽旁組織T1T232鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)咽旁淋巴結(jié)腫大33鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)診斷X線平片鼻咽癌診斷價值不大，已被CT、MRI取代。MRI可作為首選檢查方法，由于其組織分辨率高，顯示腫瘤侵犯范圍及病變沿神經(jīng)和軟組織的延伸情況要優(yōu)于CT。MRI在鼻咽癌顱底骨髓浸潤診斷上具有明顯的優(yōu)勢，但CT顯示骨的細小結(jié)構(gòu)優(yōu)于MRI及平片，如觀察顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的有無破壞應(yīng)首選CT。

鼻咽鏡下活檢可獲得明確病理診斷。影像學(xué)檢查目的：了解腫物向深部浸潤的范圍，明確腫瘤分期及協(xié)助制定治療計劃。35鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)顱底骨質(zhì)破壞比較CT：觀察骨皮質(zhì)敏感表現(xiàn)：骨質(zhì)密度減低或致密MRI：優(yōu)缺點：觀察骨皮質(zhì)敏感性較差，但觀察骨松質(zhì)破壞敏感，可以早期發(fā)現(xiàn)骨松質(zhì)破壞敏感序列：T1WI平掃表現(xiàn)：T1WI脂肪高信號降低36鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)鑒別診斷1鼻咽血管纖維瘤a常見于男性青少年，有多次鼻出血病史，影像檢查見鼻咽部軟組織腫塊，多伴有骨質(zhì)改變，有時與鼻咽癌相似。b鼻咽血管纖維瘤為壓迫性骨吸收破壞，多有骨質(zhì)變形鼻咽癌為侵蝕性骨質(zhì)破壞、消失。c增強掃描時：

鼻咽血管纖維瘤明顯強化，MRI掃描T2WI腫瘤呈高信號，內(nèi)部可摻雜低信號，呈椒鹽征，與鼻咽癌不同鼻咽癌僅輕、中度強化。椒鹽征：瘤體內(nèi)部可見點狀或條狀的血管流空影。37鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)鼻咽血管纖維瘤38鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)2鼻咽部惡性淋巴瘤正常鼻咽部有淋巴組織，鼻咽部淋巴瘤常為全身淋巴瘤的一部分，以青壯年多見。鼻咽癌和鼻咽部淋巴瘤單從腫瘤形態(tài)上很難鑒別，但淋巴瘤侵犯范圍廣泛，常侵犯鼻腔及口咽，病變多為軟組織彌漫性增厚，顱骨破壞少見。頸部淋巴結(jié)受侵區(qū)域同鼻咽癌相仿，但受侵淋巴結(jié)邊緣多規(guī)則，內(nèi)部密度較均勻，增強掃描多呈輕度強化。MRI掃描腫塊信號較均勻，表現(xiàn)為T1WI等信號，T2WI等或稍高信號，增強掃描呈輕度強化。如能在腫塊的表面看到粘膜線，則需注意淋巴瘤的可能。39鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)鼻咽淋巴瘤40鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)3腺樣體肥大腺樣體是位于鼻咽頂部的淋巴組織，腺樣體肥表現(xiàn)大鼻咽頂壁和后壁軟組織對稱性增厚，病變密度均勻，咽隱窩受壓變窄，不累及下方肌肉，亦無骨質(zhì)破壞。CT和MRI的T1WI不能鑒別淋巴樣組織及其下方肌肉，T2WI淋巴組織呈高信號，肌肉呈低信號，對比明顯，易于鑒別。41鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)腺樣體肥大高信號T242鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)腺樣體T143鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)4腺樣囊性癌小涎腺廣泛分布在口咽腔，以硬腭最多見，也可見于舌、唇及頰粘膜，偶然可見咽旁間隙及鼻腔。鼻咽部的腺樣囊性癌與鼻咽癌的影像表現(xiàn)有時無法鑒別，但腺樣囊性癌密度多不均勻，可有囊性低密度