重癥手足口病講義

手足口病講義一一含重癥（完整版）

病例1：患兒徐俊哲，男，2歲8月個(gè)月。于2010年5

月以發(fā)熱二天、手、足、口腔皰疹入院，入院T：38.8度,

神清,精神尚可，心肺末聞及異常,入院后給予退熱、抗炎抗

病毒治療。入院第二天上午8時(shí)查房時(shí)見患兒精神萎靡，肢

冷汗出，肢體抖動(dòng)，皮膚花紋，腦膜刺激征（+）,立即查ECG

提示HR147次/分,WBC13.4*109/L,GLU6.65mmol/L,心肌酶

譜增高，考慮手足口病重癥，經(jīng)市專家會(huì)診后專人專車送入

隨州中心醫(yī)院,于第二天凌晨死亡。

問：從這個(gè)病例中你對手足口病有些什么直觀了解？能

獲得什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？重癥手足口的早期診斷指證是什么？

重癥手足口病如何轉(zhuǎn)診？

病例二：患兒，男，1歲9個(gè)月，以“發(fā)熱皮疹2天，

伴呼吸困難1小時(shí)”為主訴由鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入省手足口病重癥

定點(diǎn)醫(yī)院。入院查體：T38℃,HR216/min,R44次/min,

BP158/104mmHgo神志清，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓，

光反射遲鈍。可見呼吸三凹癥，雙肺可聞及濕啰音，心音低

鈍，四肢末梢發(fā)涼，雙掌心及臀部可見數(shù)個(gè)皰疹。輔助檢查：

血常規(guī)：WBC21.7x109,N76.3,L17.5,M6.2血糖：

mmol/L,胸部X線：肺水腫，血?dú)猓篎H7.25,Pa0265mmHg,

PaC0255mmHg,Sa0292%,BE-7mmol/L

入院診斷：手足口病重癥并肺水腫

問：重癥手足口的診斷、分期及治療?

近年來，手足口病發(fā)病率逐年上升，重癥和死亡病例的報(bào)道也

越來越多，這都引起了廣大家長及醫(yī)務(wù)工作者對于手足口病

的關(guān)注，這里我就手足口病向大家簡要介紹一下。

一：疾病概述

(1)手足口病是由腸道病毒引起的丙類急性傳染病。以

口腔潰瘍性損傷和皮膚斑丘疹為特征性病變。多發(fā)生于學(xué)齡

前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要表現(xiàn)為手、

足、口腔、臀部等部位的斑丘疹、皰疹,少數(shù)重癥病例可出

現(xiàn)腦膜炎、腦干腦炎、鬧脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，重

癥病例大多由EV71感染引起,致死原因主要為重癥腦干腦

炎及神經(jīng)源性肺水腫。

(2)本病一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見。人是腸道

病毒唯一宿主，患者和隱形感染者均為傳染源，主要通過消

化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。通常感染一周后傳染

性最強(qiáng)。人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱形感染后均

可獲得特異性免疫力，持續(xù)時(shí)間尚不明確，病毒各型間無交

叉免疫。

(3)引起手足口病的病原體主要為小RNA病毒科、腸道

病毒屬的柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16、4、5、

7、9、10型,B組2、5型;?？刹《?ECHOviruses)和

腸道病毒71型(EV71)o其中以EV71及CoxA16型最為

常見。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對乙酸、

去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來蘇亦不能將其滅活，

但對紫外線及干燥敏感。各種氧化劑（高鎰酸鉀、漂白粉等）、

甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50℃可被迅速滅活，但

Imol濃度二價(jià)陽離子環(huán)境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病

毒在4℃可存活1年，在-20°C可長期保存，在外環(huán)境中

病毒可長期存活。

二、手足口病的發(fā)病機(jī)制

（1）腸道病毒感染機(jī)制

腸道病毒可在腸道中增殖，但通常不引起腸道病證。

腸道病毒經(jīng)上呼吸道和上消化道入侵，于局部黏膜上皮細(xì)胞增

殖，再轉(zhuǎn)移至局部淋巴組織增殖，釋放入血形成第一次病毒

血癥；病毒隨血流擴(kuò)散至帶有病毒受體的靶組織再次增殖,

再次釋放入血形成第二次病毒血癥并引起臨床病癥。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制推測

EV71累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)制尚不清楚，目前學(xué)者推測中

樞神經(jīng)系統(tǒng)受損主要有兩條途徑。主要途徑為：EV71的VP1

基因編碼的衣殼蛋白具有很強(qiáng)的嗜神經(jīng)性，隨著病毒血癥侵

犯外周神經(jīng)末梢，并通過外周神經(jīng)末梢逆向軸突轉(zhuǎn)運(yùn)至中樞

神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或?qū)е旅庖邠p傷，出現(xiàn)中

樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)。次要途徑為：持續(xù)的病毒血癥導(dǎo)致腦

脊液屏障通透性增加，少數(shù)病毒直接進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)

感染和免疫損傷。

(3)神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生機(jī)制

神經(jīng)源性肺水腫(neurologicpulmonaryedema,NPE)

是指在無心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損

傷而導(dǎo)致的急性肺水腫，又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性

肺水腫”，病情嚴(yán)重者可表現(xiàn)為肺出血。神經(jīng)源性心臟損害

是指在沒有心臟原發(fā)性疾病的情況下，由于顱腦損傷或中樞

神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的心臟損害，臨床可表現(xiàn)為心肌缺

血、心律失常和心功能不全。

神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不

清楚，一般認(rèn)為是由于腦干腦炎和全身炎癥反應(yīng)所致。EV71

感染發(fā)生急性肺水腫和肺出血的患者既往心肺正常，經(jīng)影像

學(xué)和死亡病例的尸解證實(shí)幾乎均有腦干腦炎(神經(jīng)元壞死灶

和微小膿腫等)，而未發(fā)現(xiàn)心肌炎改變，結(jié)合肺水腫發(fā)生過

程中出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)，如神經(jīng)性尿潴留、腸麻

痹、多汗、失眠和心動(dòng)過速等，提示肺水腫、肺出血和心肺

衰竭是神經(jīng)源性的。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和肺水腫是嚴(yán)重

EV71感染所致腦干腦炎的典型標(biāo)志。支配心臟的交感神經(jīng)通

過釋放腎上腺素，激活B腎上腺素能受體，繼而刺激腺首環(huán)化

酶產(chǎn)生cAMP,引起心肌收縮力增加、心動(dòng)過速和高血壓。

EV71感染所致腦干腦炎的肺水腫與神經(jīng)源性和IL-10、

IL-13、干擾素-Y(IFN-Y)等炎性反應(yīng)介質(zhì)大量釋放有關(guān)，

這些介質(zhì)導(dǎo)致類似于呼吸窘迫綜合征所致的肺血管通透性

增加和血漿外滲。

(1)沖擊傷理論(blasttheory)：這一理論認(rèn)為，中樞

神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起突然的顱內(nèi)壓增高，造成視丘下部和延

髓孤束核功能紊亂，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興

奮，造成交感神經(jīng)瀑布式反應(yīng)，血中兒茶酚胺(腎上腺素，

去甲腎上腺素等)含量顯著增高，全身血管收縮、血流動(dòng)力學(xué)

急劇變化；體循環(huán)阻力增加，動(dòng)脈血壓急劇增高，左心室射血

減少，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)。一方面肺毛細(xì)血管床

有效濾過壓急劇增高，大量液體潴留在肺組織間隙，形成肺水

腫；另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，體內(nèi)血管活

性物質(zhì)(如組織胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增

加，大量血漿蛋白外滲導(dǎo)致急性肺水腫進(jìn)一步加重。

由于這一理論將血流動(dòng)力性學(xué)說和肺毛細(xì)血管通透性

學(xué)說有機(jī)結(jié)合在一起，故一些學(xué)者認(rèn)為這可能是NPE發(fā)生的

最終決定因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到隨著肺動(dòng)脈壓增高，肺水腫明顯

增加。臨床試驗(yàn)觀察到NPE患者均出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，如心

輸出量下降，肺動(dòng)脈壓升高，因而證實(shí)了此機(jī)制的存在。也有人

認(rèn)為肺血管通透性增加可能對肺水腫的形成作用更為重要。

Colice將NPE分為兩型：暴發(fā)型，即上述的沖擊傷

循環(huán)動(dòng)力學(xué)理論；非暴發(fā)型，不是突然發(fā)病的，時(shí)間可達(dá)幾天,

也不像前者那樣致命。后者機(jī)制不清，可能為顱內(nèi)損傷不猛烈,

導(dǎo)致交感神經(jīng)持續(xù)興奮，或其他因素持續(xù)作用，損傷血?dú)馄?/p>

障的完整性，引起通透性肺水腫。

(2)滲透缺陷理論(permeabilitydefecttheory)：滲

透缺陷理論認(rèn)為，NPE的發(fā)生由交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)。正常情

況下，肺內(nèi)受體a(主要為a受體)介導(dǎo)肺微血管和支氣管

1

平滑肌收縮，促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)和呼吸道腺體分

泌；B受體介導(dǎo)肺微血管和支氣管擴(kuò)張，抑制炎性介質(zhì)釋放，促

進(jìn)II型肺泡上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，從而增加肺的順應(yīng)

性，擴(kuò)張周圍血管，降低心臟負(fù)荷，加快肺組織液的清除。在顱

腦損傷后的病理生理過程中，肺內(nèi)a受體活性和B受體

1

活性比例關(guān)系失調(diào)，相互制約、協(xié)調(diào)作用被破壞，可能是導(dǎo)

致NPE形成的另一重要機(jī)制。神經(jīng)源性肺水腫過程中，兩者

在交感神經(jīng)興奮時(shí)比例失調(diào)，a受體興奮，一方面，a受體

1

活性增高，可能通過以下幾種機(jī)制介導(dǎo)NPE的血管通透性改

變：①鈣內(nèi)流，作用于細(xì)胞骨架，使細(xì)胞收縮，內(nèi)皮細(xì)胞間

連接間隙擴(kuò)大，并通過一系列病理生理變化對細(xì)胞膜造成損

傷，發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞連接松弛和脫落，肺毛細(xì)血管通透性增加；

②中性粒細(xì)胞趨化作用增加及脫顆粒，ATP無氧酵解，氧代

謝過程增強(qiáng)，產(chǎn)生相對過量的氧自由基，損害肺組織；③內(nèi)皮

素增加；④神經(jīng)肽Y釋放。另一方面8受，體則進(jìn)行性下

降，不僅不能對抗肺血流滲漏，清除過度的肺組織液，而且肺

表面活性物質(zhì)分泌減少，降低了肺功能。一些動(dòng)物和臨床實(shí)

驗(yàn)均觀察到腦外傷后血漿中去甲腎上腺素及腎上腺素明顯上

升，肺組織中a受體呈持續(xù)高水平。另有研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后

腦脊液及腦組織液中興奮性氨基酸含量明顯升高，并伴有神經(jīng)

細(xì)胞損害和肺水腫，有人認(rèn)為這是顱腦損傷后興奮性氨基酸

影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮狀態(tài)，啟動(dòng)了引起NPE發(fā)生的

中樞機(jī)制。

(3)免疫炎癥：有研究證實(shí)，EV71感染患兒外周血及腦脊

液IL-LO、IFN-y>IL-6、TNF-a、工-1B、IL-8等細(xì)胞因

子或前炎癥細(xì)胞因子明顯升高，CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞及

NK細(xì)胞數(shù)量下降，合并肺水腫者尤著，提示EV71感染患兒

有免疫功能紊亂，推測可能與TNF-a等前炎癥細(xì)胞因子改變

肺血管通透性、加重肺毛細(xì)血管滲漏綜合征有關(guān)。

總之，NPE的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，具體發(fā)病機(jī)

制目前還不完全清楚。可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，多種生物

活性物質(zhì)以及神經(jīng)因素通過直接或間接途徑，對肺循環(huán)血液

動(dòng)力學(xué)和血?dú)馄琳贤ㄍ感跃C合影響的結(jié)果。

手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的高危因素研究還表明,

高血糖、白細(xì)胞升高和急性弛緩性癱瘓共同構(gòu)成了神經(jīng)源性

肺水腫的高危因素，其機(jī)制尚不清楚。患兒一旦出現(xiàn)高

血糖、肢體無力常提示病變累及腦干。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后,

內(nèi)皮素T(endothelin-1,ET-1)水平大大增高，ET-1可使

中性粒細(xì)胞向血管內(nèi)皮細(xì)胞趨化、粘附和活化，促使炎性介質(zhì)釋放,

損傷氣血屏障，可能是導(dǎo)致NPE形成的因素之一。鈉尿肽、自

主神經(jīng)傳入C纖維也可能在NPE發(fā)生過程中起重要作用，但

尚待進(jìn)一步證實(shí)。此外，顱內(nèi)壓、脊髓腔內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)迅速升

高在肺水腫的發(fā)生機(jī)制中有重要意義。

三、手足口病的診斷與臨床分期：

(1)：臨床診斷病例

A：普通病例

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。

B：重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能

障礙表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有外周白細(xì)胞增高、腦脊液異常、

血糖增高、腦電圖、腦脊髓磁共振、超聲心動(dòng)圖、胸部X

線等檢查可有異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診

斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。若無皮疹

病例，臨床不宜診斷為手足口病。

(2)確診病例

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性

核酸檢測陽性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為C。xA16、EV

71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16,EV716

或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的

升高。

（3）根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn),將EV71感染分為5

期。

第1期（手足口出疹期）：診斷要點(diǎn)為：①發(fā)熱：多為

不規(guī)則發(fā)熱,或一過性發(fā)熱，部分病例可不發(fā)熱；②皮疹：

手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可

伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。此期病例屬于手足口病

普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。

第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：診斷要點(diǎn)為：①病程：多

發(fā)生在病程1-5天內(nèi)；②發(fā)熱：可持續(xù)高熱或反復(fù)高熱；③

出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔

吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、

脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。④腦脊液檢查為

無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，

MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，

大多數(shù)病例可痊愈。

第3期（心肺功能衰竭前期）：診斷要點(diǎn)為：①病程：

多發(fā)生在病程5天內(nèi)；②年齡：以0-3歲為主；③呼吸異常：

呼吸增快,安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30M0次/min（按年齡）；

④循環(huán)功能障礙：心率增快（＞140-150次/min,按年齡，排除

體溫升高或哭吵），出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、

毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（＞2秒）；⑤血糖升高，外周血白

細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手

足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是

降低病死率的關(guān)鍵。

第4期（心肺功能衰竭期）：診斷要點(diǎn)為：①多發(fā)生在

病程5天內(nèi)；②呼吸異常：呼吸急促或窘迫、呼吸減慢或節(jié)

律異常，口唇紫組,咳粉紅色泡沫痰或血性液體；③持續(xù)血

壓降低或休克。④亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，

肺水腫不明顯,出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸

循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死

率較高。

第5期（恢復(fù)期）：診斷要點(diǎn)為：體溫逐漸恢復(fù)正常，

對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺

功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。

（4）早期識(shí)別重癥病例

3歲以下嬰幼兒，病程在4天內(nèi)，注意交感神經(jīng)亢進(jìn)表

現(xiàn)。出現(xiàn)以下情況之一者，提示為重癥病例：

（-）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）＞39℃,常規(guī)退熱效果

不佳；

（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡不振或煩躁不安，

嘔吐、易驚、頻繁驚跳、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)

等；

（三）呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過

30-40次/min（按年齡）,需警惕神經(jīng)源性肺水腫；

（四）循環(huán)功能障礙：心率增快（＞140-150次/min,按年

齡，排除體溫升高或哭吵），出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、

血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（＞2秒）；

（五）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：超過15X109/L，除外其

他感染因素；

（六）血鼾高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L。

（5）、轉(zhuǎn)入至三級醫(yī)院PICU指征

（-）重癥病例出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入PIC

U救治。

1、持續(xù)嗜睡、嘔吐與驚跳的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障

礙（木僵、謠妄、呆滯、昏睡、昏迷）、肢體麻痹、共濟(jì)失

調(diào)。

2、盧頁神經(jīng)損傷，出現(xiàn)非自主性眼球動(dòng)作（眼球往上看、

眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼等）。

3、呼吸急促（40次以上/分）、發(fā)絹、肺部病變短時(shí)間

內(nèi)發(fā)展快、肺水腫、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰、肺出血。

4、循環(huán)障礙：心率過速（160次以上/分）或過慢、肢

體冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓上升或下降。

（二）轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)。接診醫(yī)師每次查房時(shí),對重癥病

例必須對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，有指征時(shí)應(yīng)在專業(yè)人員護(hù)送下及

時(shí)轉(zhuǎn)診。如已發(fā)生肺水腫、肺出血、休克等呼吸循環(huán)衰竭和

生命體征不穩(wěn)定隨時(shí)有生命危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)就地救治，并請上

一級專家組會(huì)診指導(dǎo)搶救。

四、手足口病需要與之鑒別的疾病

（1）普通病例：需要與其他兒童出疹性疾病相鑒別，分析

如下：

水痘：a易感人群的區(qū)別：手足口病的患兒，通常以3歲以

下的寶寶最為多見，其次是3-5歲的寶寶;而水痘患兒1-6歲

均可多見。b病原體的區(qū)別：手足口病是由腸道病中的柯薩

奇16病毒引發(fā)，好發(fā)于每年的4-5月，6-7月份是發(fā)病的

最高峰，8月份開始下降，9月份以后就很少見了，因此小兒

手足口病的發(fā)病很有季節(jié)性;而水痘是由水痘病毒引起的一種

急性傳染病，主要發(fā)病季節(jié)是在冬春，夏季較少見。c皮疹

的區(qū)別：小兒手足口病患兒的皮疹主要出現(xiàn)在口腔黏膜、手

和腳部，尤其是口腔黏膜多數(shù)都出疹子，同時(shí)伴發(fā)口炎或口

腔潰瘍的也較多;而水痘的皮疹呈向心性分布，即軀干處較多,

四肢、頭面部少，手心、腳心及口腔黏膜上的疹子更是少見。

d有無免疫力的區(qū)別：小兒手足口病患病痊愈后，不會(huì)獲得免

疫力;而嬰幼兒患過一次水痘，病愈后即可獲得永久性的免疫。

e其他區(qū)別：正在使用激素的寶寶與小兒手足口病的患兒接觸,

不會(huì)病情加重;而與水痘患兒接觸，則會(huì)使他們的病情很快加

劇。

不典型麻疹：多發(fā)生在接種滅活麻疹疫苗以后6月?6年，

再接觸自然麻疹患者，或接種麻疹滅活疫苗時(shí)發(fā)生本癥。偶

見于曾接受減毒活疫苗者。急起高熱，伴頭痛、肌痛、嘔吐、干

咳、中毒癥狀重而卡他癥狀少，罕見粘膜斑。起病2?3日

后皮疹首發(fā)于四肢，向心擴(kuò)散，大多限于下半身，開始為黃

紅色斑丘疹，后出現(xiàn)瘀點(diǎn)、水泡、尊麻疹等，呈多形性。疹

退不留斑或痂，常并發(fā)肺炎、胸腔積液、肺內(nèi)陰影可持續(xù)數(shù)

月至1?2年?；謴?fù)期病程第10日即可測得極高的麻疹補(bǔ)體

結(jié)合抗體和血凝抑制抗體，滴度可達(dá)到＞1：1280。至今未

從這類病人分離到麻疹病毒，似也無傳染性。大多認(rèn)為其發(fā)

病機(jī)理是因滅活疫苗只引起機(jī)體HI上升而未引起抗F蛋白

的抗體所致。此系一種對麻疹病毒的超敏反應(yīng)。

皰疹性口炎：是I型單純皰疹病毒引起的急性感染，以6個(gè)

月到2歲的嬰幼兒最易患病。一般無皮疹，偶爾在下腹部可

出現(xiàn)皰疹。起病時(shí)可有38℃-40C的發(fā)熱；1-2天后口腔黏膜

上出現(xiàn)小水皰，可為單個(gè)，也可成簇;小水皰破潰后形成很淺

的潰瘍，上面有黃白色膜樣滲出物，周圍有紅暈;患兒常有局

部疼痛伴流涎，煩躁哭鬧、拒食吐奶等表現(xiàn)，若不經(jīng)治療，經(jīng)

過-2周會(huì)自愈，但容易復(fù)發(fā)，如果寶寶反復(fù)發(fā)作，通常

與微量元素鋅的缺乏有關(guān)。皰疹性口炎終年可以發(fā)生，冬季

為流行高峰，且具傳染性，可在幼兒園等群體發(fā)病。（2）重

癥病例

A皮疹不典型者需與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病鑒別，

盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)

合病原學(xué)與血清學(xué)檢查做出診斷。

B以遲緩性麻痹為主要癥狀應(yīng)與脊髓灰質(zhì)炎相鑒別，后

者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)

弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。

C重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。

肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般

無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸

演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。

D以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心

肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性

休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片

或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依

據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。

五、手足口病的治療

（一）普通病例

一般治療：注意隔離，避免交叉感染；適當(dāng)休息，清淡飲食，做

好口腔和皮膚護(hù)理；

對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

（二）重癥病例

（1）早期強(qiáng)化三大措施。

1、早期降顱內(nèi)壓：出現(xiàn)持續(xù)驚跳等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，

限制入量，60ml-80ml/kg.d，給予以下脫水藥物：

（1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每4~6小時(shí)一次，靜脈

注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。嚴(yán)重顱高壓或腦

疝時(shí)可加大劑量至l~2g/（kg.次）,2~4h1次；

（2）10%甘油果糖：0.5-lg/（kg.次），4-8h1次，快速靜

脈滴注；

（3）利尿劑：有心功能障礙或肺水腫者，宜首先應(yīng)用

速尿l-2mg/kg,進(jìn)行評估后再使用其他脫水劑或其他救治措

施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。

⑷人血白蛋白：提高膠體滲透壓，減輕腦水腫。用

法：0.4g/（kg.次）,常與利尿劑合用。

2、早期氣管插管：

（1）氣管插管指征：①呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；

②氣道分泌物呈淡紅色或血性；③短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性羅

音；④胸部X線檢查提示肺部有滲出性病灶；⑤血?dú)夥治霎?/p>

常：pH在7.25以下,PaCO2示過度換氣或CO2升高，PaO2

降低,BE負(fù)值在10以上。⑥頻繁抽搐或深部昏迷；⑦面色

蒼白或紫組，血壓下降。

(2)機(jī)械通氣模式：常用壓力控制通氣，也可選用其他

模式，有氣漏或頑固性低氧血癥者，可使用高步販?zhǔn)幫狻?/p>

(3)機(jī)械通氣調(diào)節(jié)參數(shù)：①目標(biāo)：維持PaO2在60-80

mmHg以上,二氧化碳分壓(PaC02)在35-45mmHg，控

制肺水腫和肺出血。②有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初

調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%,PIP20-30cmH2O(含PEE

P),PEEP6-12cmH2O,f20-40次/分,潮氣量6-8ml/kg0

呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控

制或血氧未改善,可每次增加PEEP2cmH2O,一般不超過

20cmH2O,注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP,確保潮氣量穩(wěn)定。③僅有中

樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%,PIP15-25cmH2O

(含PEEP),PEEP4-5cmH2O,f20-40次/分,潮氣量6-

8ml/kgo④呼吸道管理：避免頻繁、長時(shí)間吸痰造成氣道壓

力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。

此外，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪理安

定0.1-0.3mg/(kgh),芬太尼l-4pg/(kg-h)；預(yù)防呼吸機(jī)

相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

(4)撤機(jī)指征：①自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；

②氧合指數(shù)(OI=PaO2/FiO2)>300mmHg,胸片好轉(zhuǎn)；③意

識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；④循環(huán)穩(wěn)定；⑤無其他威脅生命的并發(fā)癥。

(5)體外膜氧合(extracorporealmembrane

oxygenatio

n,ECMO)應(yīng)用：雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰

竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗(yàn)很少。當(dāng)EV71

感染重癥病例經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療

無好轉(zhuǎn),可考慮應(yīng)用ECMOo而腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用E

CMOo

3、早期抗休克處理：按照膿毒性休克早期表現(xiàn)的六條

標(biāo)準(zhǔn)，對符合三條以上者及時(shí)擴(kuò)充血容量，應(yīng)用生理鹽水1

0-20ml/kg快速靜脈滴入，之后進(jìn)行評估。根據(jù)腦水腫、肺

水腫的具體情況邊補(bǔ)邊脫，決定再次快速靜脈滴入和24小

時(shí)的需要量，及時(shí)糾正休克和改善循環(huán)。

(2)把握三項(xiàng)基本處理。

1、及時(shí)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素：指征：第3期和第4

期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療，第2期一般不主張使用糖皮

質(zhì)激素?？蛇x用甲基潑尼松龍l-2mg/(kg?d),氫化可的松

3-5mg/(kg-d),地塞米松020.5mg/(kg-d)o病情穩(wěn)定

后，盡早停用。

2、掌握靜脈注射免疫球蛋白的指征：建議應(yīng)用指征為：

精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸

頻率超過30-40次/分(按年齡)；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚

花紋，心率增快＞140-150次/分(按年齡)?？砂凑?.0g/

(kg-d)(連續(xù)應(yīng)用2天)應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有

限。

3、合理應(yīng)用血管活性藥物：

(1)第3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力,表

現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)

血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75^g/kg,維

持量0.25-0.75^g/(kg-min),一般使用不超過72小時(shí)。血

壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓

以上,可用酚妥拉明l-20pg/(kg-min),或硝普鈉0.5-5|ig/

(kg-min),一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至

合適劑量。

(2)第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年

齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。

可給予多巴胺(5-151ig/kg-min)、多巴酚丁胺(2-20gg/kg-m

in)、腎上腺素(0.05-2|ig/kgmin)、去甲腎上腺素(0.05-2^

g/kg-min)等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持

接近正常血壓的最小劑量為佳。

以上藥物無效者,可試用左西孟旦(起始以12-24卷/k

g負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1gg/kg-min維持)、血管加壓素

(每4小時(shí)靜脈緩慢注射20gg/kg,用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)

改善情況而定)等。

(3)注重對癥支持治療。

1、降溫。

2、鎮(zhèn)靜、止驚：可選擇安定、苯巴比妥鈉、水合氯醛

等。注意氣道通暢或在氣管插管后應(yīng)用。如普通鎮(zhèn)靜劑效果

不好者，考慮給予咪噠嚶侖或嗎啡。若需要使用這類鎮(zhèn)靜藥

品時(shí)，須注意血壓，若這些藥物會(huì)造成血壓降低，則應(yīng)該立

即停用。

3、保護(hù)各器官功能：特別注意神經(jīng)源性肺水腫、休克

和腦疝的處理。

4、糾正內(nèi)環(huán)境失衡。

六、與家屬溝通要點(diǎn)A：

小兒起病急，病情進(jìn)展快，因有頻繁抽搐，腦組織損害可進(jìn)

行性嚴(yán)重，可因頻繁抽搐、腦細(xì)胞水腫進(jìn)行性加重壓迫腦干

中樞、甚至并發(fā)腦疝而危及生命；

R患兒可因腦細(xì)胞嚴(yán)重受損害而產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥(如失語、

失明、癱瘓、智力損害等)；患兒可因腦功能損害進(jìn)行性加

重，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，必要時(shí)予機(jī)械通氣治療；C：

如患兒需要上機(jī)，費(fèi)用可能比較昂貴，家屬要提前做好準(zhǔn)備,

避免因欠費(fèi)影響小兒治療。D,患兒

年齡小，病情重，在上機(jī)后可因種種原因?qū)е孪聶C(jī)困難，如

家屬同意上機(jī)，請事先簽好呼吸機(jī)使用同意書。七：手足

口病的相關(guān)臨床知識(shí)問答

一、選擇題（30分）

1、2006年世界衛(wèi)生組織公布手足口病在須申報(bào)疾?。ǚǘ?/p>

傳染病）的發(fā)病率中居第位

A.一B.二C.三D.

四

2、中華人民共和國衛(wèi)生部于2008年5月2日起，將手足口

病列為類傳染病管理。

A.甲B.乙C.丙D.

特級

3、目前引起國內(nèi)手足口病的病原體主要是：

A.EV72和CoxA16B.EV71和CoxA16C.?？?/p>

病毒D.CoxA4

4、柯薩奇病毒A組16型（C0XA16）屬于：

A呼吸道病毒B逆轉(zhuǎn)錄病毒C蟲媒病毒D腸道病

毒

5、腸道病毒71型的核酸為下列哪種類型：

A單股負(fù)鏈RNAB單股正鏈RNAC雙鏈RNAD

單鏈DNA

6、手足口病重癥病例出現(xiàn)的肺水腫屬于

A.心源性肺水腫B.腎源性肺水腫C.神經(jīng)源性肺

水腫D.高原性肺水腫

7、重癥EV71感染者，病變主要累犯的人體系統(tǒng)為

A.呼吸系統(tǒng)B.消化系統(tǒng)C.神經(jīng)系統(tǒng)D.循環(huán)系統(tǒng)

8、關(guān)于手足口病的表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

A.常伴口痛B.可伴發(fā)熱C.皮疹表現(xiàn)斑丘疹或皰疹D.皮

疹呈向心性分布

9、手足口病/皰疹性咽峽炎加上以下并發(fā)癥一項(xiàng)以上者可診

斷重癥手足口病，除了：

A.腦炎；B.心肌炎；C.腎炎；D.肺水腫

10、手足口病病人應(yīng)用“米力農(nóng)”以下哪項(xiàng)描寫正確A.

該藥物具有正性肌力及血管擴(kuò)張作用

B.能明顯改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)，但可增加心率及

心肌氧耗量

C.米力農(nóng)主要對慢性心衰有較好效果

D.小兒用量靜脈首次劑量2.5-5.OHg/kg,lOmin后以

0.25?0.5%/kg.min靜脈維持

11、下列哪個(gè)消毒方法對腸道病毒無效：

A.含氯和含碘消毒液B.煮沸消毒C.陽光下曝曬

D.5%來蘇兒消毒液

12、手足口病可經(jīng)呼吸道飛沫傳播，我們保持室內(nèi)空氣衛(wèi)生：A.

開窗通風(fēng)換氣B.紫外線照射C.過氧乙酸噴霧

D.臭氧消毒

13.Chong等分析新加坡暴發(fā)流行手足口病病例時(shí)發(fā)現(xiàn)以下

哪個(gè)因素不是死亡病例預(yù)測因素？

A心動(dòng)過速B、高血壓C、神經(jīng)系統(tǒng)異常D、口腔潰

瘍

14、神經(jīng)源性肺水腫的重要危險(xiǎn)因素不包括

A高血糖B、高血壓C、白細(xì)胞升高D、急性弛緩性

癱瘓

15、EV71感染最嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是：

A肺炎B胸腔積液C神經(jīng)源性肺水腫D心源性肺水

腫。

二、填空題（30分）

1、手足口病是一種由引起的傳染病，以

引起者最為嚴(yán)重。

2、手足口病傳播方式多樣，主要通過傳播。

3、手足口病屬于中醫(yī)的一范I短

4、典型手足口病主要表現(xiàn)是、、等

部位出現(xiàn)斑丘疹或皰疹。

5、用于手足口病病毒分離的標(biāo)本包括、和。

6、手足口病嚴(yán)重者白細(xì)胞總數(shù)一,其程度寫疾病嚴(yán)

重程度成正比，與預(yù)后密切相惑

7、手足口病的皮疹具有四不特征，是

指、、、。

8、有足口麗鼓手一百丁福在的場所發(fā)生。

9、靜脈注射丙種球蛋白,可增加機(jī)體免疫力，有補(bǔ)充抗體

和免疫調(diào)節(jié)作用，增加吞噬細(xì)胞殺菌能力，具有較強(qiáng)的抗菌

及抗病毒作用，總量用法。

10、腎上腺皮質(zhì)激素對減輕腦水腫療效確切,其作用是綜合

性的，腦水腫激素效果最好。首選地塞米松，每

次，靜脈注射,每日3?6次。

11、顱內(nèi)高壓的患兒應(yīng)適當(dāng)抬高床頭度,以利顱

內(nèi)血液回流。

12、測定可較精確地反映心肌損害的程度。

13、手足口病患者的自主神經(jīng)癥狀,以最為明顯,

其次為唾液分泌增多、顏面潮紅。

14、手足口病患者脊髓受累時(shí)會(huì)出現(xiàn)受累平面處急性弛緩性

癱瘓，而平面以下則表現(xiàn)為。

15、手足口病患者急性期腦脊液中腸道病毒型特異性中

和抗體滴度較恢復(fù)期呈升高，或腸道病毒型特異

性中和抗體滴度，具有診斷意義。

三、判斷題(10分)

1、目前發(fā)現(xiàn)引起手足口病的病原體幾乎均為雙鏈RNA病

毒()

2、感染手足口病后，可以獲得較持久的免疫力，再次感染

的機(jī)會(huì)少，因此年齡越小越易感染，尤其是6月一下的小兒。

（）

3、手足口病并發(fā)心肌炎的發(fā)病機(jī)制涉及病毒感染和復(fù)制直

接導(dǎo)致的心肌損傷、機(jī)體免疫反應(yīng)的質(zhì)和量、生化機(jī)制等多個(gè)

方面。（）

4、手足口病并發(fā)無菌性腦膜腦炎時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不存在

廣泛的血管周圍和實(shí)質(zhì)細(xì)胞炎癥。（）

5、對于腸道病毒相關(guān)疾病檢查時(shí)，采取糞便標(biāo)本最敏感而且特

異性最好。（）

6、嚴(yán)重手足口病伴腦炎患兒腦脊液白細(xì)胞增多，蛋白正常或輕

度增多，糖含量下降。（