醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作作業(yè)流程

良莊礦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作步驟匯總住院一般患者制訂診治方案工作步驟1、一般患者入院后，接診醫(yī)師認(rèn)真問(wèn)詢病史，具體檢驗(yàn)后，按入院初步診療制訂對(duì)應(yīng)診治方案，假如接診醫(yī)師對(duì)入院初步診療不能做出判定，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)制訂診治方案，入院后8小時(shí)內(nèi)接診醫(yī)師完成首次病程統(tǒng)計(jì)，入院后二十四小時(shí)內(nèi)主管醫(yī)師完成住院志。2、入院后二十四小時(shí)內(nèi)必需有主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師察看病人，確定診療，制訂診療方案，主管醫(yī)師如實(shí)統(tǒng)計(jì)查房紀(jì)錄。對(duì)需要手術(shù)病人立即匯報(bào)科主任，由科主任（或科主任委托人）統(tǒng)一安排。3、患者入院后3天（急診入院患者2天內(nèi)）內(nèi)必需有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師察看病人，深入確定完善診治方案。4、對(duì)要求必需進(jìn)行術(shù)前討論手術(shù)病種，必需由科主任（或科主任委托術(shù)者）主持討論，按討論確定方案實(shí)施診療，認(rèn)真統(tǒng)計(jì)好病程統(tǒng)計(jì)。住院疑難患者制訂診治方案工作步驟1、患者入院后3天未能確診，或經(jīng)診療7天，診療效果未達(dá)成預(yù)期，科內(nèi)立即組織疑難病例討論。2、疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫(yī)師準(zhǔn)備好多種資料，認(rèn)真統(tǒng)計(jì)好疑難病例討論統(tǒng)計(jì)。3、經(jīng)科內(nèi)討論制訂診治方案，主管醫(yī)師立即實(shí)施，嚴(yán)密觀察病情改變及診療效果，立即向科主任匯報(bào)病情。4、經(jīng)科內(nèi)討論還不能明確診療或診療效果未達(dá)成預(yù)期，科主任立即向醫(yī)教科匯報(bào)，請(qǐng)求院內(nèi)（或院外）會(huì)診。5、經(jīng)院內(nèi)（或院外）會(huì)診討論制訂診治方案，科主任督促立即實(shí)施，嚴(yán)密觀察診療效果，立即向醫(yī)教科匯報(bào)病情。醫(yī)教科必需時(shí)向主管副院長(zhǎng)匯報(bào)。需更改已經(jīng)送達(dá)臨床科室輔助檢驗(yàn)匯報(bào)處理步驟住院病人影像等輔助檢驗(yàn)匯報(bào)發(fā)出并已送達(dá)臨床科室，臨床或醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)覺(jué)檢驗(yàn)結(jié)果誤診或漏診，應(yīng)立即向發(fā)匯報(bào)科室發(fā)匯報(bào)者和科主任反饋，發(fā)匯報(bào)者立即糾正診療并立即送回病人所在科室交主管醫(yī)生(注意不能隨意轉(zhuǎn)交或轉(zhuǎn)告)，主管醫(yī)生再次核實(shí)，立即修正相關(guān)診療和病程統(tǒng)計(jì)。臨時(shí)改變手術(shù)方法或擴(kuò)大預(yù)定手術(shù)范圍匯報(bào)授權(quán)步驟在手術(shù)過(guò)程中發(fā)覺(jué)病情確實(shí)需要臨時(shí)改變?cè)瓉?lái)預(yù)定手術(shù)方法或要擴(kuò)大原來(lái)預(yù)定手術(shù)范圍（尤其是要摘除器官）時(shí)，術(shù)者立即向科主任匯報(bào)，科主任必需時(shí)向醫(yī)教科匯報(bào)，醫(yī)教科視情況而定需否向主管副院長(zhǎng)匯報(bào)。同時(shí)如實(shí)通知患者或家眷，取得患者或家眷同意并簽署知情同意書(shū)后，方能繼續(xù)手術(shù)。圍手術(shù)期關(guān)鍵步驟工作步驟1、手術(shù)患者術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備必需嚴(yán)格按手術(shù)管理制度實(shí)施，充足做好準(zhǔn)備。術(shù)前談話及多種知情通知必需是主治醫(yī)師以上人員（術(shù)者必需參與）擔(dān)任，充足通知病人及家眷后推行多種知情同意簽字手續(xù)。2、手術(shù)室接到手術(shù)通知后安排手術(shù)時(shí)間，術(shù)前麻醉師和手術(shù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前探視，充足通知病人及家眷多種醫(yī)療情況后推行多種知情同意簽字手續(xù)，統(tǒng)計(jì)好麻醉術(shù)前探視統(tǒng)計(jì)，麻醉師開(kāi)出麻醉術(shù)前醫(yī)囑。3、病房護(hù)士按手術(shù)醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是落實(shí)查對(duì)工作和術(shù)前心理教導(dǎo)工作。4、病房護(hù)士術(shù)前送病人上手術(shù)前必需檢驗(yàn)并取下病人義齒、首飾、發(fā)夾等，交家眷保管，備好病歷和需帶物品，護(hù)送病人到手術(shù)室和手術(shù)室護(hù)士交班。5、手術(shù)室護(hù)士接到病人后，必需嚴(yán)格查對(duì)病人姓名、手術(shù)名稱、部位，完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。6、麻醉師實(shí)施麻醉前必需嚴(yán)格查對(duì)病人姓名、手術(shù)名稱、部位，正確選擇麻醉方法。7、術(shù)者在手術(shù)前必需嚴(yán)格查對(duì)病人姓名、手術(shù)名稱、部位無(wú)誤后才能開(kāi)始實(shí)施手術(shù)。8、術(shù)后（全麻病人必需神志清醒拔管后）麻醉師、手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房，麻醉師必需向病房護(hù)士、醫(yī)師交接好術(shù)中所使用過(guò)藥品名稱、量。病房護(hù)士檢驗(yàn)多種管道是否通暢。9、術(shù)后必需時(shí)麻醉師到病房訪視病人。疑似輸液反應(yīng)處理步驟1、當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，護(hù)士立即停止輸液，連同輸液管一起撤換，接上新輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路，給吸氧，同時(shí)通知醫(yī)生處理病人及匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，注意保管好可疑或發(fā)生反應(yīng)液體，以備送檢，填《輸液反應(yīng)匯報(bào)表》報(bào)醫(yī)院感染管理科和藥劑科。2、醫(yī)生依據(jù)病情實(shí)施對(duì)癥處理，假如是因工作失誤造成或病人出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，醫(yī)生在實(shí)施搶救同時(shí)立即向科主任匯報(bào)，科主任必需立即到現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救，同時(shí)向醫(yī)教科匯報(bào)，醫(yī)教科向主管副院長(zhǎng)匯報(bào)。3、對(duì)可疑或發(fā)生反應(yīng)液體連同輸液管，患方在場(chǎng)，由護(hù)士用潔凈堅(jiān)固塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號(hào)、日期、時(shí)間，醫(yī)患雙方經(jīng)手人署名，放冰箱保留，以備送檢。4、對(duì)可疑或發(fā)生反應(yīng)物品假如患方要求送檢，由醫(yī)患雙方共同約定，送含有法定檢測(cè)資格第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，所需一切費(fèi)用由要求送檢方支付。5、假如病人所出現(xiàn)癥狀，當(dāng)初醫(yī)生診療不是輸液反應(yīng)，而且所輸液體、藥品安培、輸液器等已經(jīng)按醫(yī)療廢物處理，而事后患方認(rèn)為病人當(dāng)初所出現(xiàn)癥狀是輸液造成，患方可要求對(duì)同生產(chǎn)批號(hào)藥品和輸液器抽檢，由醫(yī)患雙方共同約定，送含有法定檢測(cè)資格第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，所需一切費(fèi)用由要求送檢方支付。檢驗(yàn)結(jié)果作為證據(jù)材料由醫(yī)教科保留。6、醫(yī)院感染管理科和藥劑科接到匯報(bào)候立即到科室指導(dǎo)處理。7、必需時(shí)留取病人血樣進(jìn)行血藥濃度、肝腎功效、病原學(xué)等檢驗(yàn)。8、醫(yī)生立即統(tǒng)計(jì)相關(guān)醫(yī)療文件。疑似輸血反應(yīng)處理步驟1、當(dāng)輸血病人可疑或發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，護(hù)士立即停止輸血，連同輸液管一起撤換，接上新輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路，立即給吸氧，同時(shí)通知醫(yī)生處理病人，立即查對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。注意保管好可疑或發(fā)生反應(yīng)血袋，以備送檢。2、假如是因工作失誤造成或病人出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，醫(yī)生在實(shí)施搶救同時(shí)立即向科主任匯報(bào)，科主任必需立即回病房指揮搶救，同時(shí)向醫(yī)教科匯報(bào)，醫(yī)教科向主管副院長(zhǎng)匯報(bào)。3、假如對(duì)血液質(zhì)量有可疑，科室通知血庫(kù)，血庫(kù)通知供血單位派員到場(chǎng)，醫(yī)、患、供血單位三方在場(chǎng)，由護(hù)士將血袋連同輸液管，用潔凈堅(jiān)固塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號(hào)、日期、時(shí)間、醫(yī)患供血單位三方經(jīng)手人姓名，由血庫(kù)放冰箱保留，以備送檢。4、如需送檢，由醫(yī)、患、供血單位三方共同約定，送含有法定檢測(cè)資格第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。5、科室二十四小時(shí)內(nèi)填寫《輸血反應(yīng)匯報(bào)表》報(bào)醫(yī)院感染管理科和血庫(kù)。6、醫(yī)院感染管理科和血庫(kù)接到匯報(bào)后立即到科室?guī)椭幚怼?、必需時(shí)留取病人血樣進(jìn)行凝血功效、肝腎功效、病原學(xué)等檢驗(yàn)。8、醫(yī)生立即統(tǒng)計(jì)相關(guān)醫(yī)療文件。手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備步驟擇期手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢驗(yàn)（其中血常規(guī)、血型、出凝時(shí)間、乙肝三對(duì)、丙肝抗體、梅毒檢測(cè)、HIV檢測(cè)、胸片、心電圖為必查項(xiàng)目）急診手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢驗(yàn)（其中血常規(guī)、血型、出凝時(shí)間、乙肝三對(duì)、丙肝抗體、梅毒檢測(cè)、HIV檢測(cè)為必查項(xiàng)目）科主任查房同意擇期手術(shù)，主管醫(yī)生統(tǒng)計(jì)好科主任查房統(tǒng)計(jì)大中型手術(shù)小型手術(shù)科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，必需時(shí)麻醉科等相關(guān)科室參與，做好術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)。術(shù)者手術(shù)前查房，主管醫(yī)生統(tǒng)計(jì)好查房統(tǒng)計(jì)向病人或（和）家眷通知并簽署各類知情同意書(shū)填送手術(shù)通知單進(jìn)入圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作步驟填寫審批表報(bào)醫(yī)教科，醫(yī)教科簽署意見(jiàn)報(bào)主管副院長(zhǎng)審批（屬新技術(shù)項(xiàng)目標(biāo)按相關(guān)步驟實(shí)施）完成術(shù)前小結(jié)新開(kāi)展、關(guān)鍵器官摘除、截肢手術(shù)病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作步驟疑難病例或科室不含有診治條件病人經(jīng)管醫(yī)師向科主任提出會(huì)診申請(qǐng)科主任同意會(huì)診后經(jīng)管醫(yī)師填寫會(huì)診申請(qǐng)單?？茣?huì)診專科診治有困難?？茣?huì)診同意轉(zhuǎn)科診療科室匯報(bào)醫(yī)教科組織全院會(huì)診經(jīng)管醫(yī)師開(kāi)出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑會(huì)診討論需轉(zhuǎn)院，科室具體統(tǒng)計(jì)討論意見(jiàn)科室寫好轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)，護(hù)理做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備通知病人或家眷病人或家眷不一樣意轉(zhuǎn)院（簽字）病人或家眷同意轉(zhuǎn)院（簽字）經(jīng)管醫(yī)師寫好病歷摘要，科主任署名辦理出院手續(xù)轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)診療病人或家眷要求在原科室繼續(xù)診療(簽字)在原科室繼續(xù)診療病人或家眷要求出院（簽字）轉(zhuǎn)院申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診工作步驟疑難病例或病人家眷特殊要求特殊病人，院領(lǐng)導(dǎo)指示請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診科室填寫院外會(huì)診申請(qǐng)單，科主任署名病人或家眷同意署名醫(yī)教科同意署名院領(lǐng)導(dǎo)同意署名醫(yī)教科聯(lián)絡(luò)教授院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)教科主持會(huì)診科室具體統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見(jiàn)科室通知病人或家眷會(huì)診意見(jiàn)科室按會(huì)診意見(jiàn)實(shí)施診療院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批步驟科室討論擬開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性匯報(bào)填寫院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表相關(guān)職能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開(kāi)展階段小結(jié)相關(guān)職能部門討論簽署意見(jiàn)試驗(yàn)性項(xiàng)目醫(yī)院倫理委員會(huì)討論報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批重大項(xiàng)目按要求需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論同意開(kāi)展報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論醫(yī)療工作請(qǐng)示匯報(bào)步驟出現(xiàn)下列情形：如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科幫助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過(guò)程碰到難以處理問(wèn)題等?？剖蚁蚩浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)指揮處理向相關(guān)職能部門匯報(bào)（醫(yī)教科、護(hù)理部、防保科、院感科等）相關(guān)職能部門指揮處理匯報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮處理報(bào)上級(jí)主管部門按要求要上報(bào)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)補(bǔ)救善后處理工作步驟醫(yī)務(wù)人員或患者家眷發(fā)覺(jué)醫(yī)療護(hù)理工作出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員保持鎮(zhèn)靜，立即終止差錯(cuò)行為，按醫(yī)療護(hù)理規(guī)范給補(bǔ)救處理，妥善保留好相關(guān)物品和醫(yī)療文件，向科主任護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)?？浦魅巫o(hù)士長(zhǎng)依據(jù)當(dāng)初實(shí)際情況主動(dòng)妥善處理好病人，妥善保留好相關(guān)物品和醫(yī)療文件屬于醫(yī)療方面科主任向醫(yī)教科匯報(bào)屬于護(hù)理方面護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部匯報(bào)向主管副院長(zhǎng)匯報(bào)醫(yī)教科到科室了解情況，組織指揮處理護(hù)理部到科室了解情況，組織指揮處理事后科室對(duì)事件認(rèn)真討論，初步定性和責(zé)任人，報(bào)相關(guān)職能部門醫(yī)療護(hù)理投訴及糾紛處理步驟熱情