頸椎病護(hù)理查房

關(guān)于頸椎病護(hù)理查房病情簡(jiǎn)介患者：楊樹光男：44歲

患者自感一月前無明顯誘因下頸部輕度活動(dòng)受限，左上肢乏力，左手第4、5指尖麻木，行走似踩棉花感，無明顯頭昏及頭痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頸椎MRI，示頸5/6、6/7椎間盤突出，治療效果不佳。兩周前癥狀加重，自覺左下肢皮膚感覺減退、麻木，遂于08-26來我院就診，主訴既往體健，無其他疾病及藥物過敏史，擬診“脊髓型頸椎病、頸5/6、6/7椎間盤突出”收住入院。第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天概述脊柱是身體的支柱，位于背部正中，上端接顱骨，下端達(dá)尾骨尖。脊柱具有支持軀干、保護(hù)內(nèi)臟、保護(hù)脊髓和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的功能。脊柱內(nèi)部自上而下形成一條縱行的椎管，內(nèi)有脊髓。

第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天四個(gè)生理性彎曲頸曲、胸曲、腰曲、骶曲從側(cè)面看呈S形，即頸和腰曲凸向前，胸和骶曲凸向后可使脊柱產(chǎn)生彈性動(dòng)作，以緩沖和分散在運(yùn)動(dòng)中對(duì)頭和軀干產(chǎn)生的震動(dòng)，故脊柱的彎曲具有生理性保護(hù)作用。

第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天解剖概要脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤聯(lián)合而成。頸椎7個(gè)、胸椎12個(gè)、腰椎5個(gè)、5個(gè)骶椎融合為骶骨、4個(gè)尾椎形成尾骨。第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天各部椎骨的特征寰椎（第1頸椎）無椎體、棘突、關(guān)節(jié)突。由前后弓和兩個(gè)側(cè)塊組成第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天各部椎骨的特征樞椎（第2頸椎）有齒突棘突粗大第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天寰樞關(guān)節(jié)三個(gè)關(guān)節(jié)面帶動(dòng)頭部左右旋轉(zhuǎn)第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天各部椎骨的特征3-6頸椎特征椎體小呈橢圓形橫突有孔（內(nèi)有椎動(dòng)、靜脈通過）棘突分叉第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天各部椎骨的特征隆椎（第7頸椎）棘突最長，末端不分叉是臨床上計(jì)數(shù)椎骨和人針灸取穴的重要體表標(biāo)志（低頭）第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天脊柱各部運(yùn)動(dòng)幅度的大小與椎間盤的厚度有關(guān)，胸椎椎間盤最薄，活動(dòng)度較??；頸部和腰部椎間盤最厚，活動(dòng)度較大。由于腰部纖維環(huán)的后部較薄弱，當(dāng)受壓力過大，彎腰過猛時(shí)，纖維環(huán)后份容易破裂，髓核向后方或后外側(cè)脫出，突入椎管或椎間孔，壓迫脊神經(jīng)根，引起腰腿痛，稱椎間盤突出癥。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天頸椎病的基本概述頸椎病又被稱為頸椎綜合征，此病多見于40歲以上患者。是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病。以頸肩痛，放射到頭枕部或上肢，甚重者出現(xiàn)雙下肢痙攣，行走困難，以致于四肢癱瘓為主要表現(xiàn)的綜合征。

第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天頸椎病的疾病分型神經(jīng)根型頸椎病最常見。主要是因?yàn)樽甸g盤向后外側(cè)突出，引起頸部疼痛及僵硬，短期內(nèi)加重向肩部及上肢放射，皮膚可有麻木、過敏等感覺改變。交感型頸椎病

表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)癥狀：偏頭痛、頭暈、視物模糊、畏光、耳鳴、聽力下降等。脊髓型頸椎病表現(xiàn)為四肢無力，手握力減退，精細(xì)活動(dòng)失調(diào)，行走不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺。椎動(dòng)脈型頸椎病表現(xiàn)為眩暈、頭痛、視覺障礙、猝倒。其他型頸椎病第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天頸椎病的病因機(jī)制一、頸椎間盤退行性變二、損傷三、先天性頸椎管狹窄第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

頸椎病的治療方法牽引治療頸托和頸圍的固定

中醫(yī)療法運(yùn)動(dòng)療法理療和推拿按摩手術(shù)治療第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肌力的評(píng)定通過機(jī)體收縮特定肌肉群的能力來評(píng)估肌力。肌力評(píng)估一般分6級(jí)：0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失。1級(jí)：可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)。2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬離床面。3級(jí)：肢體能抬離床面但不能對(duì)抗阻力。4級(jí)：能做對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。5級(jí)：肌力正常。第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

術(shù)前護(hù)理

1、心理護(hù)理：多數(shù)患者對(duì)手術(shù)效果懷疑而懼怕手術(shù)，產(chǎn)生焦慮緊張情緒，應(yīng)針對(duì)病人不同的心理反應(yīng)，做好心理疏導(dǎo)。詳細(xì)介紹手術(shù)方法，目的，優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)患者的信心。

2、評(píng)估患者四肢肌力及感覺功能。

3、呼吸道的管理：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸有效咳嗽，吸煙者囑其戒煙。

4、訓(xùn)練床上大小便：可避免病人因臥床出現(xiàn)腹脹，便秘，排尿困難。遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，囑患者術(shù)前禁食12小時(shí)禁水4小時(shí)。

第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天感覺的評(píng)定根據(jù)英國醫(yī)學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，感覺分為6級(jí)：100%S4感覺正常。80%S3+同S3，有良好的定位能力。60%S3淺痛覺、觸覺恢復(fù)，但無皮膚感覺過敏現(xiàn)象。40%S2部分淺痛覺、觸覺恢復(fù)，但有皮膚感覺過敏現(xiàn)象。20%S1深感覺恢復(fù)。0S0感覺缺失。第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理5.氣管、食管推移訓(xùn)練：（頸前路）為減輕術(shù)中牽拉氣管、食管引起的不適及水腫，術(shù)前一周左右指導(dǎo)病人用2-4指在頸部持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)推移，使氣管推至中線一側(cè)。開始為每次10-20分鐘，以后逐漸增加至每次30-60分鐘，訓(xùn)練3-5天。6.體位訓(xùn)練:（頸后路）病人在手術(shù)前1周練習(xí)俯位，胸部墊高約20～30cm，額部墊硬韌的東西如書本等，開始每次30-40分鐘，以后逐漸增至3-4小時(shí)。7.物品準(zhǔn)備：床旁常規(guī)準(zhǔn)備氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀，頸椎手術(shù)的病人還需備氣管切開包、沙袋和吸引器。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理

1、術(shù)后搬運(yùn)病人時(shí)要頸圍固定，頸部制動(dòng)，平穩(wěn)將病人搬運(yùn)至床上，防止植骨塊的脫落。術(shù)后翻身時(shí)保持頭、頸、胸呈一直線。2、觀察面色及呼吸情況。前路手術(shù)中反復(fù)牽拉氣管且持續(xù)時(shí)間較長，易使氣管粘膜受損水腫，引起呼吸困難，多發(fā)生在術(shù)后1-3天內(nèi)，一旦病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，張口狀急迫呼吸，口唇發(fā)紺等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好氣管切開的準(zhǔn)備。因此，頸椎手術(shù)病人床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包，進(jìn)行霧化吸入。第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

3、觀察傷口出血當(dāng)出血量大引流不暢時(shí)可壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難甚至危及生命。因此術(shù)后應(yīng)注意觀察血壓；觀察傷口敷料；保持引流通暢，觀察記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，如引出大量淡血性液體，應(yīng)警惕腦脊液漏的發(fā)生；觀察頸部有無腫脹。4、軸線翻身并予拍背評(píng)估患者四肢肌力和感覺運(yùn)動(dòng)情況。評(píng)估患者疼痛指數(shù)，遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察療效及不良反應(yīng)。5、導(dǎo)尿管的護(hù)理觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，并妥善固定。6、飲食指導(dǎo)術(shù)后24-48小時(shí)進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食以減輕喉部水腫不適。逐步由流質(zhì)過渡到半流質(zhì)、普食。7、加強(qiáng)功能鍛煉。第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

8、并發(fā)癥的護(hù)理

（1）頸深部血腫:主要表現(xiàn)為呼吸困難、頸部增粗、發(fā)音改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺等窒息癥狀。保持呼吸道的通暢，立即予傷口拆線，必要時(shí)行氣管切開。（2）植骨塊脫出：術(shù)中內(nèi)固定不牢固、術(shù)后搬運(yùn)護(hù)理不當(dāng)、術(shù)后過早進(jìn)食固體食物等造成。指導(dǎo)術(shù)后頸部制動(dòng)，頸圍固定，勿進(jìn)食堅(jiān)硬大塊食物，避免嗆咳。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（3）腦脊液漏：傷口局部滲出液多，放置引流管者若見引流液顏色淡、量較多時(shí)應(yīng)沙袋壓迫（注意沙袋重量），停止負(fù)壓吸引。患者取仰臥位，必要時(shí)取頭低足高位，保持敷料的清潔?；颊哳^痛嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)癥處理。（4）切口感染：出現(xiàn)體溫升高、傷口壓痛、頸部活動(dòng)受限，保持傷口敷料的清潔、干燥，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。

(5)喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，喉上神經(jīng)損傷出現(xiàn)嗆咳等。第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估姓名：楊樹光性別：男年齡：44歲診斷：脊髓型頸椎病頸5/6、6/7椎間盤突出癥頸髓損傷現(xiàn)病史：患者一月前無明顯誘因下頸部輕度活動(dòng)受限、伴左上肢乏力，左手第4、5指尖麻木，左下肢皮膚感覺功能減退，行走似踩棉花感。無頭昏頭痛，四肢肌力四級(jí)，二便正常。疼痛評(píng)分2分。入院時(shí)：T36.3℃P75次/分Bp110/70mmHg

既往史：體健無其他疾病第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估個(gè)人史：生于原籍，平日生活起居規(guī)律，未居住外地，無藥物過敏史，無煙酒嗜好專科檢查：頸部輕壓痛，直腿抬高試驗(yàn)（-），雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)膝反射正常，Babinski征（-）社會(huì)心理狀態(tài)：家屬支持，患者輕度擔(dān)心手術(shù)。第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病程回顧2013-08-26：患者入院，完善各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)2013-09-07：術(shù)前準(zhǔn)備2013-09-08：患者在全麻下行脊髓型頸椎病頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，患者術(shù)后脈搏77次／分，呼吸19次／分，血壓133／85mmHg，血氧飽和度99%，吸氧3L／分，頸圍固定在位，頸部切口敷料干潔，切口引流管一根，引出暗紅色血性液體5ml。四肢肌力4級(jí)。保留導(dǎo)尿管，引出淡黃色尿液?；颊咛弁粗笖?shù)2分。2013-09-11：患者術(shù)后第三天，引出血性液體10ml，拔除引流管。患者下床活動(dòng)。2013-09-13：患者術(shù)后第五天，今日出院。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理診斷2013-08-261、焦慮：擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)2、舒適的改變：與頸椎病引起的疼痛麻木有關(guān)3、知識(shí)的缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理診斷2013-09-081、生命體征改變的可能：與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān)2、有窒息的可能：與切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管、喉痙攣有關(guān)3、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4、軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后疼痛、頸部制動(dòng)有關(guān)5、排尿模式的改變：與全麻后排尿反射障礙有關(guān)6、腦脊液漏的可能：與術(shù)中可能損傷硬脊膜有關(guān)

7、有跌倒的可能：與體質(zhì)虛弱、肌力四級(jí)有關(guān)

8、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后功能鍛煉的知識(shí)第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-08-26焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕護(hù)理措施：

1.向病人講解有關(guān)手術(shù)的目的及轉(zhuǎn)歸方面的知識(shí)，

讓病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)治療的必要性。

2.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己內(nèi)心感受，說出對(duì)手術(shù)、用藥、生活方面的要求，給予合理滿足。

3.對(duì)手術(shù)可能導(dǎo)致的不適及并發(fā)癥，在術(shù)前做充分的交待，以取得病人及家屬的理解與合作。

4.采取現(xiàn)身說法，介紹同種病例的病人的治療效果，讓病人有安全感。

5.術(shù)前給予充足的營養(yǎng)支持。評(píng)價(jià)：2013-09-01

患者焦慮減輕第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-08-26舒適的改變：與頸椎病引起的疼痛麻木有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達(dá)到有效止痛。護(hù)理措施：1.觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予疼痛評(píng)分。

2.減少或限制增加疼痛的因素。

3.指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法，如聽音樂等。

4.指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢(shì)以緩解疼痛。

5.穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增加病人對(duì)疼痛的耐受性。

6.疼痛評(píng)分大于等于4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及藥物副作用。評(píng)價(jià)：2013-09-08

患者自覺較舒適

第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-08-26知識(shí)缺乏：缺乏手術(shù)的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者能了解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、講解有關(guān)疾病知識(shí)及手術(shù)前后注意事項(xiàng)。2、指導(dǎo)并訓(xùn)練患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便及肢體的活動(dòng)。3、指導(dǎo)患者做術(shù)前訓(xùn)練：前路術(shù)前做氣管和食管推移訓(xùn)練。后路手術(shù)做俯臥位訓(xùn)練。4、術(shù)前指導(dǎo)患者禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)。

評(píng)價(jià)：2013-09-08

患者能掌握疾病的術(shù)前相關(guān)知識(shí)第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-08生命體征改變的可能：與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)護(hù)理措施：1、觀察病人的血壓、體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。

2、觀察切口敷料情況，觀察切口引流管的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。

3、觀察尿量。

4、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化。評(píng)價(jià)：2013-09-09

患者生命體征平穩(wěn)第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-08有窒息的可能：與創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉痙攣有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道通暢；傷口引流通暢，無血腫壓迫；病人未出現(xiàn)窒息。護(hù)理措施：1、術(shù)前適應(yīng)性準(zhǔn)備：術(shù)前作氣管推移訓(xùn)練。2、給予氧氣吸入，密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律及深度，有無呼吸困難等缺氧癥狀，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，床邊備吸痰裝置、氣切包。3、觀察切口敷料滲血情況，警惕血腫壓迫脊髓、氣管引起窒息。（1）保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量。（2）觀察頸部切口敷料滲血及頸部腫脹情況。（3）一旦發(fā)現(xiàn)血腫壓迫，出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、氣促、紫紺等窒息先兆，立即匯報(bào)醫(yī)生予以緊急處理。（協(xié)助醫(yī)生敞開傷口，剪開縫線，清除血腫。若血腫清除后呼吸仍未改善，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開。4、頸圍固定，頸部兩側(cè)置沙袋制動(dòng)，嚴(yán)防頭頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)致頸部植骨塊松動(dòng)，壓迫氣管而窒息。5、進(jìn)食注意事項(xiàng)：（1）術(shù)后6小時(shí)后進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食（進(jìn)食流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食）（2）飲水、進(jìn)食速度宜慢且均勻，觀察有無嗆咳。6、遵醫(yī)囑使用脫水劑和少量激素，以減輕頸部脊髓水腫，防止窒息。評(píng)價(jià)：2013-09-11患者呼吸通暢，未發(fā)生窒息

第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-08疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達(dá)到有效止痛。護(hù)理措施：1、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予疼痛評(píng)分。

2、減少或限制增加疼痛的因素。

3、指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法，如聽音樂等。

4、指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢(shì)以緩解疼痛。

5、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增加病人對(duì)疼痛的耐受性。

6、疼痛評(píng)分大于等于4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及藥物副作用。評(píng)價(jià)：2013-09-09

患者疼痛減輕第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-08軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后疼痛、頸部制動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足。護(hù)理措施：1、術(shù)后早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。

2、軸線翻身，移動(dòng)病人時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，平移時(shí)應(yīng)多人將患者平直托起，專人固定頭部。翻身時(shí)保持頸肩腰在一直線，避免扭曲。

3、協(xié)助病人臥床期間洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。

4、告訴病人疾病康復(fù)的過程，增加自信心，并逐漸增加自理能力。評(píng)價(jià)：2013-09-11患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-08排尿模式的改變：與全麻后排尿反射障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能適應(yīng)留置導(dǎo)尿、拔除尿管后小便能自解護(hù)理措施：1.妥善固定導(dǎo)尿管，防止受壓、扭曲、牽拉、折疊、

滑脫。

2.保持導(dǎo)尿管引流通暢，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。

3.鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量達(dá)2000ml以上，以稀釋尿液達(dá)到?jīng)_洗膀胱的作用。

4.每日會(huì)陰護(hù)理兩次，保持會(huì)陰部清潔，定期更換尿袋。

5.導(dǎo)尿管拔除后，清洗會(huì)陰部，協(xié)助患者穿衣褲，囑病人少量多次飲水，每2-3小時(shí)排尿一次。。評(píng)價(jià)：

2013-09-10

拔除導(dǎo)尿管，患者小便自解。第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷術(shù)后及護(hù)理措施2013-09-08

腦脊液漏：與術(shù)中可能損傷硬脊膜有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理護(hù)理措施：1、密切觀察傷口引流液的量與色（淡紅色血性液體或清亮液體），出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2、觀察有無腦脊液流出過多后顱內(nèi)壓降低所致頭痛、頭暈、嘔吐、血壓下降等癥狀,并做相應(yīng)的處理。（1）平臥位或頭低足高位。（2）遵醫(yī)囑口服淡鹽水或靜脈滴注氯化鈉溶液。

3、預(yù)防感染（1）及時(shí)更換被腦脊液污染的敷料（2）更換引流裝置、傾倒引流液時(shí)嚴(yán)格無菌操作，以防逆行感染。（3）遵醫(yī)囑使用抗生素。（4）觀察體溫及有無顱內(nèi)感染征象。（5）加強(qiáng)營養(yǎng)，增加抵抗力。評(píng)價(jià)：2013-09-11引流管拔除，未發(fā)生腦脊液漏。

第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-11

有跌倒的可能：與體質(zhì)虛弱、肌力四級(jí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者下床活動(dòng)期間不發(fā)生跌倒護(hù)理措施：1、向患者及家屬宣教預(yù)防跌倒的重要性，取得理解和配合。2、指導(dǎo)患者改變體位速度緩慢，無頭暈等現(xiàn)象，可從床邊站立逐步過渡到室內(nèi)、走廊行走。3、頸托固定，有專人陪同，穿防滑鞋，地面潮濕時(shí)避免行走。4、病區(qū)跌倒的高危環(huán)境放置防跌倒的標(biāo)識(shí)。評(píng)價(jià)：2013-09-13患者未發(fā)生跌倒不良事件第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-08

知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后功能鍛煉的知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者能掌握功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、術(shù)后當(dāng)日麻醉過后，患者可進(jìn)行按摩雙下肢肌肉的被動(dòng)鍛煉，由下至上，每日2～3次，每次30分鐘。2、患者還可進(jìn)行雙手握力，手指屈伸練習(xí)，即用力握拳與伸手指交替進(jìn)行。單手或雙手練習(xí)手指屈伸、內(nèi)收、外展及協(xié)調(diào)動(dòng)作，每日2～3次，每次15～30分鐘。3、進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，如腕、肘關(guān)節(jié)屈伸，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展，膝關(guān)節(jié)屈伸及踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)，每日2～3次，每次15～30分鐘。4.術(shù)后3～5天時(shí)遵醫(yī)囑取半坐位，一周左右下床活動(dòng)，或遵從醫(yī)囑帶頸托、支具選擇下床時(shí)間。