預(yù)后研究的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)

關(guān)于預(yù)后研究的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)臨床預(yù)后問(wèn)題1.病人或家屬提出

醫(yī)生無(wú)時(shí)無(wú)刻不在考慮病人、家屬十分關(guān)心病情是否嚴(yán)重？能否避免急性期死亡？能活多少年？會(huì)猝(cù

)死嗎？會(huì)發(fā)生再梗塞嗎？會(huì)發(fā)生心衰嗎？生活質(zhì)量會(huì)受到什么影響？急性心梗第2頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.醫(yī)生考慮 40歲、男性、無(wú)癥狀單純性房顫。（腦栓塞、心衰）預(yù)后如何？需要預(yù)防性抗血栓治療嗎？何時(shí)抗血栓治療預(yù)后最好？70歲老年病人，偶然發(fā)現(xiàn)慢性淋巴細(xì)胞性白血病第3頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.早期篩查結(jié)果對(duì)預(yù)后的影響

--是否需要進(jìn)行？

篩查腹主動(dòng)脈瘤對(duì)其預(yù)后的影響，需要了解4cm

的腹主動(dòng)脈瘤預(yù)后如何？不治療是否會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大？經(jīng)歷多長(zhǎng)時(shí)間可能發(fā)生破裂？

第4頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病預(yù)后包括四方面問(wèn)題

疾病會(huì)發(fā)生什么樣的結(jié)果？（定性）

發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？（概率）什么時(shí)間會(huì)發(fā)生？（定時(shí)）受哪些因素影響？第5頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、概念疾病的預(yù)后（prognosis）是對(duì)某一個(gè)體在接受某種致病因素暴露或患有某種疾病后，其可能發(fā)生的各種轉(zhuǎn)歸的概率估計(jì)。第6頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病預(yù)后是指疾病發(fā)生后，對(duì)將來(lái)發(fā)展為各種不同結(jié)局或后果的預(yù)測(cè)。預(yù)后包括痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘和死亡等，通常以概率表示，如痊愈率、復(fù)發(fā)率、5年生存率和死亡率等。第7頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病預(yù)后研究對(duì)象：某疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素第8頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病預(yù)后研究意義：幫助臨床醫(yī)師作出正確的治療決策；通過(guò)研究疾病預(yù)后的影響因素，有助于改變疾病的結(jié)局可以從疾病預(yù)后研究中評(píng)價(jià)某些干預(yù)措施的臨床效果。第9頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、基本概念疾病的自然史臨床病程預(yù)后預(yù)后因素第10頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

疾病自然史（naturalhistoryofdisease）：指在不加任何人為因素的干預(yù)下，疾病發(fā)生發(fā)展，直至最終結(jié)局的全部過(guò)程。此過(guò)程主要包括生物學(xué)反應(yīng)期，臨床前期，臨床期，結(jié)局。

疾病的自然史研究是預(yù)后研究的重要組成部分，是本底研究。第11頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究疾病自然史對(duì)預(yù)后研究的意義早期診斷、早期治療疾病，改善疾病的預(yù)后。判斷治療效果，即預(yù)后的好壞。對(duì)于一些尚無(wú)有效治療措施的疾病，如艾滋病、病毒性肝炎，它們的預(yù)后研究主要是研究自然史。第12頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床病程（clinicalcourse）指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程，其中可經(jīng)歷各種不同的醫(yī)療干預(yù)措施。與疾病自然史區(qū)別自然史指從發(fā)生疾病到出現(xiàn)疾病結(jié)局的全過(guò)程，臨床病程僅只其中的臨床期；自然史無(wú)醫(yī)療干預(yù)措施，臨床病程伴有醫(yī)療干預(yù)措施。第13頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后（prognosis）完全康復(fù)（completerecovery）是機(jī)體的防衛(wèi)、代償、適應(yīng)等抗損害反應(yīng)取得絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，穩(wěn)態(tài)恢復(fù)的結(jié)果。例如：大多數(shù)傳染病和輕微的外傷。不完全康復(fù)（incompleterecovery）是指疾病發(fā)展過(guò)程結(jié)束于機(jī)體依賴代償活動(dòng)穩(wěn)態(tài)，使機(jī)體內(nèi)外平衡關(guān)系基本恢復(fù)的狀態(tài)。但機(jī)體適應(yīng)環(huán)境的能力降低，一旦環(huán)境因素改變或體力、精神負(fù)荷增加，可因代償失調(diào)而致疾病再現(xiàn)。死亡（death）生命活動(dòng)的終結(jié)，是機(jī)體作為一個(gè)整體功能的永久性停止。第14頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后因素（prognostic）：是以病人和潛在病人為研究對(duì)象，觀察在整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程中，有關(guān)能影響病情發(fā)展的因素。良性預(yù)后因素：能避免或減少疾病發(fā)生，減少病情，縮短病程能改善預(yù)后的因素。惡性預(yù)后因素：促進(jìn)病情加重，病程延長(zhǎng)的因素。第15頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別1、概念危險(xiǎn)因素：作用于健康人，能增加患病危險(xiǎn)性的因素。預(yù)后因素：在已經(jīng)患病的病人中與疾病結(jié)局有關(guān)的因素。2、發(fā)生概率危險(xiǎn)因素：一般預(yù)計(jì)的是低概率事件(1/100,1/10000);預(yù)后因素：描述相對(duì)頻繁的事件第16頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.結(jié)果：危險(xiǎn)因素-計(jì)數(shù)是否疾病的發(fā)生;預(yù)后因素-預(yù)計(jì)疾病的各種結(jié)局。（死亡,并發(fā)癥，殘廢，痊愈等〕第17頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.兩者的關(guān)系:（1)某因素只是危險(xiǎn)因素，與預(yù)后關(guān)系不大。例：吸煙是肺癌產(chǎn)生的重要危險(xiǎn)因素，但并不是肺癌發(fā)生后腫瘤階段的重要預(yù)后因素。（2）某因素是某疾病的預(yù)后因素，而與該疾病的發(fā)生無(wú)關(guān)，不是該病的危險(xiǎn)因素。（3)某因素可同時(shí)是危險(xiǎn)因素又與預(yù)后有關(guān)（即預(yù)后因素）。例：急性心肌梗塞危險(xiǎn)和預(yù)后因素的區(qū)別。第18頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康急性心肌梗塞發(fā)作結(jié)局：死亡，恢復(fù)，再梗死危險(xiǎn)性預(yù)后危險(xiǎn)因素預(yù)后因素年齡年齡男性女性吸煙吸煙高血壓低血壓高血脂癥梗塞的部位糖尿病充血性心力衰竭室性心律紊亂

第19頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響疾病預(yù)后的因素疾病自然史致病因素方面質(zhì)量與數(shù)量患者體質(zhì)患者病情診療情況第20頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后年齡性別病情、診治時(shí)間病程、合并癥個(gè)性特征身體素質(zhì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭因素各疾病所特有的因素預(yù)后因素第21頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天在預(yù)后研究中個(gè)體與群體的關(guān)系

1、個(gè)體的預(yù)后與多種因素相關(guān)，個(gè)體間差異很大。機(jī)體基本素質(zhì)，致病因素的致病力強(qiáng)弱，接受暴露的劑量大小，患病后獲得治療的早晚與正確否，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、心理等因素均影響預(yù)后結(jié)局。

2進(jìn)行預(yù)后的群體研究可以使預(yù)后結(jié)局的差異概率化，從而掌握個(gè)體預(yù)后的發(fā)生發(fā)展的趨勢(shì)。第22頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

描述性研究隊(duì)列研究（歷史性、前瞻性〕病例－對(duì)照研究

三.預(yù)后研究設(shè)計(jì)第23頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

被觀察的疾病人群,按是否暴露于可疑預(yù)后因素,自然分為兩個(gè)或多個(gè)隊(duì)列,隨訪一段時(shí)間后,確定并比較結(jié)果事件的差異。

RR是前瞻性對(duì)列研究常用的指標(biāo)。

經(jīng)典設(shè)計(jì)方案(一)隊(duì)列研究（Cohortstudy〕第24頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天NofnoeventsNofnoevents暴露于某種預(yù)后因素隊(duì)列無(wú)疾病結(jié)局的群體 非暴露于某種預(yù)后因素隊(duì)列隨訪時(shí)間過(guò)去現(xiàn)在 將來(lái)

歷史性

前瞻性 納入病例 納入病例 結(jié)局 NofeventsNofevents隨訪隨訪結(jié)局第25頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)可疑的預(yù)后因素不能控制分組自然形成有同期對(duì)照特點(diǎn)第26頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

研究對(duì)象入組時(shí)，不應(yīng)該已有過(guò)相關(guān)

的并發(fā)癥或結(jié)局例：比較風(fēng)濕性心臟病單純二尖瓣狹窄與聯(lián)合瓣膜病變的預(yù)后時(shí)，可用心力衰竭，心房纖顫，病死率作為終點(diǎn)觀察指標(biāo)。患者在入組時(shí)均不應(yīng)有心力衰竭，心房纖顫或此類并發(fā)癥的即往史。第27頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

以同一疾病的不同結(jié)局〔死亡與痊愈、并發(fā)癥有無(wú)〕作為病例－對(duì)照研究的病例組和對(duì)照組，作回顧性分析，追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素。(二)病例對(duì)照研究(Case-ControlStudy)結(jié)果原因OR是病例對(duì)照研究常用的指標(biāo)第28頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

適用于：不良結(jié)局少,發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)的疾病。

例：?jiǎn)渭冃苑款澃l(fā)生腦栓塞選擇病例和對(duì)照時(shí)可能存在偏倚（Bias)。資料收集有回憶性偏倚。只提供事件的OR，而非RR特點(diǎn)第29頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)預(yù)后研究的方法1.研究預(yù)后因素

目的：識(shí)別疾病預(yù)后因素，便于干預(yù).

方法：同危險(xiǎn)因素研究

回顧性臨床資料分析病例－對(duì)照研究 前瞻性隊(duì)列研究分析方法：?jiǎn)我蛩囟嘁蛩胤治龅?0頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天單因素分析

單獨(dú)研究每個(gè)因素對(duì)疾病結(jié)果的影響，忽略聯(lián)合作用的因素，有局限性。 須保證觀察組和對(duì)照組兩組的臨床特點(diǎn)和其他非研究的預(yù)后因素都相同。為減少混雜性偏倚，可采用限制、配對(duì)、分層及標(biāo)準(zhǔn)化等方法加以平衡。第31頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天多因素分析--越來(lái)越普遍

可分析多個(gè)因素對(duì)結(jié)果的單獨(dú)作用和聯(lián)合作用 篩選出與疾病有關(guān)的主要預(yù)后因素 排除混雜因素 建立該疾病的預(yù)后指數(shù)

Logistic回歸

Cox模型第32頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天描述疾病的治愈率、病死率、致殘率、緩解率、復(fù)發(fā)率、生存率、生存分析…

隊(duì)列研究

2.預(yù)后的評(píng)定—縱向性設(shè)計(jì)第33頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、評(píng)定方法預(yù)后分析的常用指標(biāo)生存分析方法第34頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）預(yù)后分析的常用指標(biāo)

1、5年生存率（five-yearsurvivalrate）：從病程某時(shí)點(diǎn)開(kāi)始（治療結(jié)束時(shí)），存活5年的病人在全體觀察病人中所占的百分?jǐn)?shù)。（用于需較長(zhǎng)時(shí)間觀察才能判斷結(jié)果的疾病）

存活5年的人數(shù)

5年存活率=X100%

觀察總病例數(shù)第35頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天孤立性肺結(jié)核

012345（n年）5年累積生存率100%（累計(jì)生存率）第36頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性粒細(xì)胞白血病

012345（n年）5年累積生存率100%（累計(jì)生存率）第37頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2病死率（case-fatalityrate）:

因該病死亡人數(shù)病死率=X100%

觀察總病例數(shù)第38頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

癥狀緩解人數(shù)

3緩解率（remissionrate）=X100%

觀察總病例數(shù)復(fù)發(fā)病人數(shù)

4復(fù)發(fā)率（recurrencerate）=X100%

觀察總病例數(shù)出現(xiàn)改善現(xiàn)象的人數(shù)

5反應(yīng)率（responserate）=X100%

受“干預(yù)”的總病例數(shù)第39頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）生存分析（survivalanalysis）

對(duì)某一疾病在一定時(shí)期內(nèi)的生存或死亡情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)判斷的方法稱為生存分析(survivalanalysis)。它是將事件的結(jié)局和發(fā)生這種結(jié)局所經(jīng)歷的時(shí)間兩個(gè)因素綜合起來(lái)分析的一種統(tǒng)計(jì)方法。第40頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、直接計(jì)算法

隨訪滿n年存活病例數(shù)

n年存活率（nP0）=X100%

隨訪滿n年病例總數(shù)步驟：列表，計(jì)算，繪制生存率曲線圖，統(tǒng)計(jì)處理（可信線和顯著性檢驗(yàn)）。P70第41頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

表54例乳腺癌術(shù)后經(jīng)過(guò)手術(shù)年份手術(shù)例數(shù)手術(shù)后滿n年例數(shù)

1234567891019526540000000019535211111111195411000000001955432000001956110000019575333331958321111959644319602221961117

合計(jì)54281785411110第42頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天1P0=28/54=51.8%2P0=17/43=39.5%3P0=8/41=19.5%4P0=5/35=14.3%5P0=4/32=12.5%6P0=1/27=3.7%7P0=1/26=3.8%8P0=1/22=4.5%9P0=1/11=9.1%10P0=0/6=0%生存率%手術(shù)后年數(shù)第43頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便；大樣本時(shí)誤差小。缺點(diǎn)：樣本少時(shí)誤差大；不能反應(yīng)代表目前的醫(yī)療水平；浪費(fèi)許多觀察期限不夠的資料。第44頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、壽命表法（lifetablemethod）是應(yīng)用人口統(tǒng)計(jì)學(xué)中隊(duì)列壽命表的原理來(lái)計(jì)算生存率，用概率論的乘法定理算出一定年限的生存率。第45頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

用途：預(yù)期壽命分析任何結(jié)局（復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、繼發(fā)感染、排斥）***可遠(yuǎn)期隨訪的資料。

優(yōu)點(diǎn)：可利用全部資料進(jìn)行分析計(jì)算；能反應(yīng)逐年的醫(yī)療水平的總情況；樣本含量效少時(shí)誤差小。缺點(diǎn)：計(jì)算相對(duì)復(fù)雜（計(jì)算項(xiàng)目較多）。第46頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、預(yù)后研究的步驟確定研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定樣本大小隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析第47頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）確定研究因素科學(xué)研究文獻(xiàn)回顧性隊(duì)列研究描述性研究病例對(duì)照研究第48頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）確定研究結(jié)局1、結(jié)局判斷指標(biāo)要有明確的定義。疾病結(jié)局的兩個(gè)極端（痊愈和死亡）很容易判斷。兩極結(jié)局之間的結(jié)果判斷容易發(fā)生測(cè)量性偏倚，要求建立統(tǒng)一、公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。例如：心絞痛、心肌梗死、殘疾等。第49頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、疾病結(jié)局的判斷還應(yīng)該采用盲法對(duì)非常客觀的疾病結(jié)局如死亡，因?yàn)槿菀着袛?，不需要采用。?duì)需要通過(guò)一定臨床分析才能判斷的疾病結(jié)局（如不穩(wěn)定性心絞痛、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死）和難以判斷的疾病結(jié)果（殘疾、生活質(zhì)量）需要采用盲法。由不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免疑診偏倚和期望偏倚。第50頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）確定研究起點(diǎn)根據(jù)研究目的明確研究起點(diǎn)，即在疾病病程中從什么時(shí)候開(kāi)始對(duì)疾病進(jìn)行追蹤，該時(shí)點(diǎn)又稱“零點(diǎn)”。疾病病程是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素,疾病病程早、中、晚期的預(yù)后相差懸殊。例如研究肺癌預(yù)后。預(yù)后研究的對(duì)象最好是外于臨床疾病的早期，至少應(yīng)該選擇在同一病程階段的患者。第51頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）確定研究對(duì)象對(duì)象來(lái)源要具有代表性分組原則：隨機(jī)分組法明確納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)第52頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）確定樣本大小經(jīng)驗(yàn)原則：確定臨床研究預(yù)后的樣本數(shù)，每個(gè)預(yù)后因素至少要10個(gè)人。公式法計(jì)算第53頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）隨訪和統(tǒng)計(jì)分析研究對(duì)象的隨訪調(diào)查員的培訓(xùn)數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析第54頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天Cohort用于危險(xiǎn)或預(yù)后研究都將產(chǎn)生Bias

該研究可能產(chǎn)生哪些偏倚？采取了措施加以避免或減少嗎？偏倚的大小足以影響臨床結(jié)論的真實(shí)性嗎？六.預(yù)后研究中的偏倚--Bias第55頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

納入研究的病人存在一些除研究因素外的其他因素的不一致，這些外部因素本身將對(duì)疾病結(jié)局發(fā)生影響。 1.選擇性偏倚（Selectionbias）如：疾病嚴(yán)重程度 病程長(zhǎng)短 就診早遲 合并不同疾病 治療與否第56頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天選擇性偏倚的控制方法

隨機(jī)化（Randomization）

限制（restriction）

配對(duì)（matching）

分層（stratification）

標(biāo)準(zhǔn)化（standardization)

多因素分析（multivariableanalysis）第57頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．遷移性偏倚（Migrationbias）

隨訪觀察期間患者退出、失訪或從一個(gè)隊(duì)列移至另一隊(duì)列等各種變動(dòng)引起的偏倚。變動(dòng)的例數(shù)過(guò)多，必然影響結(jié)果的真實(shí)性。例：研究冠心病房顫預(yù)后。終點(diǎn)：心衰或腦卒中。隨訪10年，無(wú)房顫冠心病隊(duì)列（對(duì)照）中部分病例發(fā)生房顫，移動(dòng)到另一隊(duì)列。第58頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．測(cè)量性偏倚（Measurementbias）

隨訪與判定結(jié)局過(guò)程發(fā)生偏倚。 一些客觀的疾病終點(diǎn)容易判斷（死亡、腫瘤、腦血管意外〕，診斷明確，不易遺漏。但對(duì)有些結(jié)局（特殊死因、亞臨床疾病、不良反應(yīng)或殘疾〕判定不一定清楚。難免出錯(cuò)，影響預(yù)后的研究結(jié)論。第59頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制方法

確保觀察者的盲法。

對(duì)結(jié)果事件的判斷要有明確，仔細(xì)的尺度。

在研究的全過(guò)程中，對(duì)所有的病人要同樣努力的去發(fā)現(xiàn)結(jié)果事件。第60頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性（Validity)

臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 如何將結(jié)果應(yīng)用于自己的病人。七.預(yù)后研究評(píng)價(jià)的指導(dǎo)原則第61頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）國(guó)際臨床流行病學(xué)6條評(píng)價(jià)原則1研究樣本是否明確、是否具有代表性。2樣本收集在疾病病程的相同期嗎？3隨訪時(shí)間是否足夠、隨訪了全部病人嗎？4采用了客觀預(yù)后指標(biāo)，5結(jié)果判斷用了盲法嗎？6如果確定了亞組的不同預(yù)后對(duì)重要的預(yù)后因素是否進(jìn)行了調(diào)整？被觀察者在亞組中是否具有真實(shí)性？

第62頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．研究對(duì)象的來(lái)源是否作了詳細(xì)敘述？

樣本是否具有代表性？

準(zhǔn)確定義研究對(duì)象，公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

明確研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

敘述研究對(duì)象來(lái)源的研究地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人口學(xué)特征、病情輕重、并存癥等。第63頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天例：研究消化性潰瘍急性出血的預(yù)后因素

診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡證實(shí)胃、十二指腸潰瘍，黑大便，大便隱血〔＋＋〕以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝硬化（易發(fā)生食道下段靜脈曲張出血），凝血障礙性疾病等。 根據(jù)專業(yè)知識(shí)，排除一些易混淆的疾病第64頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天樣本來(lái)源上偏倚常發(fā)生4種偏倚

集中性偏倚（Centripetalbias)傾向性偏倚(Populantybias)轉(zhuǎn)診偏倚(Refferralbias)診斷條件偏倚(Diagnosticaccessbias)第65頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

首次出現(xiàn)某癥狀第一次確診的病人某種治療后的病人2.研究對(duì)象都處于疾病早期或疾病的同一階段？研究起始點(diǎn)是否明確？研究起始點(diǎn)最好在病程早期

至少應(yīng)在相同病程階段 ZeroTime（心肌?。ǖ?次PTCA后)（心律失常）第66頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.隨訪時(shí)間足夠嗎？隨訪了全部病人嗎？理想：追蹤隊(duì)列中每一個(gè)病人，直到痊愈或發(fā) 生其他疾病或死亡。

對(duì)每一例病人都應(yīng)進(jìn)行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過(guò)程，計(jì)算發(fā)生的各種結(jié)局，分析堅(jiān)持隨訪和失訪的原因。第67頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天追蹤時(shí)間

根據(jù)疾病自然史或病程了解疾病結(jié)局發(fā)生的時(shí)間后，確定追蹤時(shí)間長(zhǎng)短（需要專業(yè)知識(shí)）。隊(duì)列研究難以做到對(duì)每例納入對(duì)象進(jìn)行全程隨訪，時(shí)間越長(zhǎng)，失訪可能性越大。第68頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天失訪多少危及研究結(jié)果真實(shí)性？5％以下，偏倚較小。

20％，嚴(yán)重影響結(jié)果真實(shí)性。5%-20%之間，根據(jù)情況而定，需敘述失訪原因。A.簡(jiǎn)單判斷法（5和20規(guī)則)：失訪第69頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

應(yīng)進(jìn)一步尋找失訪原因，比較失訪和不失訪者的人口學(xué)特征（年齡、性別）和臨床特征。如果兩類病人，各特征相近，可放心，不會(huì)造成偏倚。如果失訪數(shù)威脅結(jié)果真實(shí)性第70頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天失訪可能和預(yù)后無(wú)關(guān)

如患者遷移到其他城市，更換工作單位等，而且失訪數(shù)目又較小時(shí)，可能對(duì)研究結(jié)果影響不大。失訪與預(yù)后有關(guān)

因?yàn)榧膊『棉D(zhuǎn)，死亡、疾病不良進(jìn)展或其他疾病發(fā)生而不能隨訪等第71頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天假如：研究納入100個(gè)患者，死亡4例，失訪16例，病死率：4/84=4.8%

。

“最好病例”：假設(shè)失訪者全部存活 （4例死亡/（84追蹤＋16例失訪）＝4％。

“最差病例”：假設(shè)失訪者全部死亡 （4例死亡＋16例失訪）/（84例追蹤＋16例失訪）＝20％。 其結(jié)果與研究報(bào)道的病死率相差4倍。

4％的結(jié)果與實(shí)際報(bào)道的4.8％的結(jié)果相差不大。如果失訪的病例大多數(shù)都死亡，該失訪對(duì)預(yù)后結(jié)果將產(chǎn)生影響。敏感性分析:與研究疾病人群結(jié)局事件發(fā)生的頻率有關(guān)

第72頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.是否采用客觀的預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)?

采用明確，客觀的疾病終點(diǎn)指標(biāo)，以利其他臨床醫(yī)生理解，減少結(jié)果判斷的不一致。第73頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)疾病結(jié)局指標(biāo)要有明確定義

結(jié)局的兩個(gè)極端（痊愈、死亡）容易判斷,不易 發(fā)生偏倚.

在兩極之間的表現(xiàn)大多不易判斷或測(cè)量，應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義這些結(jié)果事件,使這些判斷標(biāo)準(zhǔn)有足夠的客觀性（心絞痛、心肌梗塞、生活質(zhì)量、殘疾〕

第74頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

作為預(yù)后結(jié)局的重要診斷指標(biāo)，應(yīng)該由不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免2種偏倚。5.對(duì)結(jié)果判斷是否應(yīng)用了盲法第75頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天期望偏倚(expectationbias)

即憑主觀印象判定預(yù)后所產(chǎn)生的偏倚。疑診偏倚（diagnostic-suspiciousbias)

研究者竭力去尋找存在被研究的預(yù)后因素 的證據(jù)，而對(duì)待對(duì)照組則否。第76頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天A

需一定判斷性思維的結(jié)果應(yīng)用盲法如：不穩(wěn)定性心絞痛,暫時(shí)性腦缺血發(fā)作，收集資料者應(yīng)該即不知道患者的臨床特征，也不知道要研究的預(yù)后因素。B客觀的指標(biāo)容易判斷(death)不需盲法第77頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.是否校正過(guò)影響預(yù)后的其他因素？對(duì)重要的預(yù)后因素進(jìn)行了調(diào)整？如果確定了不同預(yù)后的亞組，被觀察者在亞組中有真實(shí)性嗎？目的

排除混雜因素第78頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天如: 在非瓣膜性房顫病人中，左房擴(kuò)大者較左房大小正常者有更高的卒中危險(xiǎn)性嗎？排除左房擴(kuò)大的混雜因素第79頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)整方法1分層分析:分層因素為左房擴(kuò)大

是否腦是卒中否abcda+bc+da+cb+dN左房擴(kuò)大X2檢驗(yàn)第80頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

多元回歸分析（多因素分析）

Framingham研究顯示風(fēng)心病合并房顫的腦栓塞率為41/1000個(gè)人年，與非風(fēng)心病房顫病人的腦栓塞率相似。比較兩組發(fā)現(xiàn)在年齡、性別和血壓等方面均不平衡，經(jīng)調(diào)整后發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病房顫合并腦栓塞的危險(xiǎn)性是非風(fēng)心病房顫者的6倍。第81頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)格講，治療不是預(yù)后因素，但因它可改變病人結(jié)果，分析預(yù)后因素時(shí)應(yīng)考慮，調(diào)整兩組治療差異。例：研究Q波型與非Q波型心梗死亡預(yù)后因素。除調(diào)整年齡、性別、血壓、心絞痛、心衰外，應(yīng)對(duì)是否發(fā)病時(shí)用過(guò)Aspirin和β-Blockers進(jìn)行調(diào)整。第82頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

需要了解在一段時(shí)間內(nèi)該研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多少。預(yù)后研究的定量結(jié)果是在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的結(jié)果的事件數(shù)。A.疾病結(jié)局的概率估計(jì)（二）研究的結(jié)果是如何?第83頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天B.預(yù)后結(jié)果估計(jì)的精確性如何？計(jì)算ConfidentInterval（CI〕以查預(yù)后估計(jì)的精確性。生存率曲線早期包括了更多的病人，早期的估計(jì)更精確，CI更窄。95%CI下限>1，有意義。第84頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）判定結(jié)果的實(shí)用性如何？

是否適合自己的病人？1．研究納入的病人與自己的病人相似嗎?

文章應(yīng)詳細(xì)描述納入的病人特征，將這些特征（人口學(xué)特征，臨床特點(diǎn)）與自己的病人比較，越相似，越有把握使用這些結(jié)果第85頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天例：法華令顯著降低非風(fēng)濕性心臟病病人房顫的腦卒中危險(xiǎn)。一研究顯示：長(zhǎng)期房顫患者（青年到60歲無(wú)心肺疾患者），經(jīng)過(guò)15年，腦梗塞僅1.3％。過(guò)渡強(qiáng)調(diào)了法華令對(duì)該組病人的作用。還應(yīng)考慮其副作用（出血的可能）。2．研究結(jié)果有助于臨床選擇或舍棄某種療法嗎?第86頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.證據(jù)對(duì)我們提供或告訴病人

的有關(guān)決定會(huì)有重要影響嗎？

如果證據(jù)提示不治療，預(yù)后良好，我們與病人的討論應(yīng)反映此事實(shí)，那么討論的問(wèn)題將是“是否給患者治療？”無(wú)癥狀的裂孔疝，無(wú)癥狀結(jié)腸息室預(yù)后好，可稱非疾病，讓病人得到安心。例：第87頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

如果研究結(jié)論是“患者如果不治療，預(yù)后將會(huì)很差”，而又可以獲得該治療時(shí)，毫無(wú)疑問(wèn)，我們將治療患者。第88頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月2