壓瘡預(yù)防及護(hù)理課件

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

于丹妮壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮一、壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（附錄A、附錄B、附錄C），包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。2.評(píng)估患者壓瘡易患部位。壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮（二）操作要點(diǎn)壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮1.根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。2.對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3.保持患者皮膚清潔無(wú)汗液，衣服和床單清潔干燥、無(wú)褶皺。4.大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。7.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況。（二）操作要點(diǎn)壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告之患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。3.指導(dǎo)患者功能鍛煉。壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮（四）注意事項(xiàng)1.感覺(jué)障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類(lèi)固狀物。壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮二、壓瘡護(hù)理壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。2.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無(wú)大小便失禁。3.辨別壓瘡分期（附錄D），觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。4.了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果。壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮（二）操作要點(diǎn)1.避免壓瘡局部受壓。2.長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。4.壓瘡Ⅱ~Ⅳ期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。5.對(duì)無(wú)法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。6.根據(jù)患者情況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮（四）注意事項(xiàng)1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類(lèi)圈狀物。2.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮附錄AWaterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（2005年）壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮附錄BNorton壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)分≤14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施參數(shù)身體狀況精神狀況活動(dòng)能力靈活程度失禁情況結(jié)果好一般不好極差思維敏捷無(wú)動(dòng)于衷不合邏輯昏迷可以走動(dòng)幫助下可以走動(dòng)坐輪椅臥床行動(dòng)自如輕微受限非常受限不能活動(dòng)無(wú)失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分?jǐn)?shù)43214321432143214321壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮附錄CBraden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題評(píng)分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮附錄D美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮可疑深部組織損傷▲由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮Ⅰ期▲皮膚完整、發(fā)紅，與周?chē)つw界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮Ⅱ期▲部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血皰。壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮Ⅲ期▲全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。壓瘡預(yù)防及護(hù)理-于丹妮Ⅳ期▲全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，