醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1課件

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1前言

醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院工作永恒的主題。醫(yī)療質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié)。明確崗位職責(zé)范圍，使工作程序和工作方法規(guī)范化是其主要內(nèi)容，解決了怎樣做醫(yī)生以及醫(yī)生每天都該做些什么的問題。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1一、首診負(fù)責(zé)制度

1．門急診實(shí)行首院、首科、首診負(fù)責(zé)制度。病人在醫(yī)院門急診掛號(hào)(不管是否接受過預(yù)診臺(tái)分診)，到達(dá)目的科室后或選擇醫(yī)生后，首診醫(yī)師都應(yīng)該熱情接診，并按規(guī)范書寫門急診病歷及進(jìn)行診療工作。

2．首診醫(yī)師在接診后發(fā)現(xiàn)病人所訴病癥與本科無關(guān)或需他科會(huì)診，應(yīng)在門急診病歷上書寫初步診斷，后請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，并向病人講明原因，指導(dǎo)就醫(yī)路線。如遇重癥病人或行動(dòng)不便的病人可請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師到病室或床邊進(jìn)行會(huì)診，需要多科會(huì)診的可送急診科觀察室，由急診科負(fù)責(zé)組織會(huì)診。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1一、首診負(fù)責(zé)制度

3．首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情危重需轉(zhuǎn)急診或病區(qū)治療時(shí)，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系有關(guān)科室，呼請(qǐng)輪椅或擔(dān)架護(hù)送。

4．首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情需轉(zhuǎn)外院診治，原則上要先請(qǐng)本科主任或二班會(huì)診后再作決定。對(duì)于危重癥病人轉(zhuǎn)院要報(bào)醫(yī)務(wù)處或總值班，與對(duì)方轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，確定轉(zhuǎn)院方式、時(shí)間后再轉(zhuǎn)院，同時(shí)向病人講清轉(zhuǎn)院原因，注意途中安全。

5．臨床醫(yī)師在接診需會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號(hào)，都視作推接病人、違反院規(guī)處理。發(fā)生不良后果的需按規(guī)定予以行政、經(jīng)濟(jì)處罰，情況嚴(yán)重的追究法律責(zé)任。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1一、首診負(fù)責(zé)制度

1．必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷2．對(duì)診斷明確的患者應(yīng)當(dāng)積極的進(jìn)行治療、提出處置意見；對(duì)診斷不明確的患者應(yīng)當(dāng)在對(duì)癥治療的同時(shí)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或者有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診3．病人病情危重需轉(zhuǎn)急診或病區(qū)治療時(shí)，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系有關(guān)科室，呼請(qǐng)輪椅或擔(dān)架護(hù)送4．病人病情需轉(zhuǎn)外院診治，原則上要先請(qǐng)本科主任或二班會(huì)診后再作決定。對(duì)于危重癥病人轉(zhuǎn)院要報(bào)醫(yī)務(wù)處或總值班，與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院5．臨床醫(yī)師在接診需會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號(hào)，都視作推接病人、違反院規(guī)處理首診醫(yī)師的基本職責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師：主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1二、三級(jí)醫(yī)師查房制度1．科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周1—2次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日至少查房二次。

2．危重病人查房住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病人。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1二、三級(jí)醫(yī)師查房制度查房準(zhǔn)備查房時(shí)住院醫(yī)師報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題準(zhǔn)備好病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示3．查房準(zhǔn)備

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1二、三級(jí)醫(yī)師查房制度要解決疑難病例及問題審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃決定重大手術(shù)及特殊檢查治療抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見進(jìn)行必要的教學(xué)工作科主任、主任醫(yī)師查房

4．查房?jī)?nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1二、三級(jí)醫(yī)師查房制度對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房尤其是對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見傾聽患者的陳述檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}主治醫(yī)師查房醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1二、三級(jí)醫(yī)師查房制度重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查病人飲食情況主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

住院醫(yī)師查房醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

院領(lǐng)導(dǎo)以及各科負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃地定期參加各科的查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。

。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1三、疑難病例討論制度凡遇到疑難病例(確診困難或療效不佳病例)，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案1．入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由科主任組織疑難病例討論，提出診療意見。2．對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)處組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1三、疑難病例討論制度負(fù)責(zé)床位的進(jìn)修、住院醫(yī)師收集齊病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程最后討論主持者歸納總結(jié)主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出討論目的及觀點(diǎn)與會(huì)者充分討論主任（副）醫(yī)師主持討論的程序：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1四、會(huì)診制度凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

科間會(huì)診：由主治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般應(yīng)在2天內(nèi)完成，填寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的病種，可到?？茩z查。

急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處要有人參加。院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或副主任、主任醫(yī)師前往會(huì)診。科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1五、危重病人搶救制度各臨床科室、放射影像科、功能科、內(nèi)窺鏡室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定配齊搶救藥品和搶救器材。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設(shè)備和器材應(yīng)處于臨戰(zhàn)狀態(tài)。所有搶救藥品和器材有專人負(fù)責(zé)。危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師(或二值班)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織參加，所有參加搶救人員要聽從指揮，分工協(xié)作，嚴(yán)肅認(rèn)真。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1五、危重病人搶救制度醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對(duì)。搶救物品使用后應(yīng)及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。對(duì)新人院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知主診醫(yī)師，必要時(shí)向科主任及醫(yī)務(wù)處報(bào)告，并填寫《病危通知單》。

管床(或值班)醫(yī)師對(duì)病危病人的病情應(yīng)立即、隨時(shí)向病人家屬交代，詳細(xì)介紹病情發(fā)展規(guī)律和趨勢(shì)，已采取和即將采取的搶救措施、可能的轉(zhuǎn)歸等，以取得病人家屬的理解。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1五、危重病人搶救制度病區(qū)應(yīng)建立《病危告知本》，詳細(xì)記錄病人姓名、年齡、性別、住院號(hào)、床號(hào)、病危通知時(shí)間、病危通知醫(yī)師和家屬簽名；同時(shí)醫(yī)師開具《病危通知單》，《病危通知單》一式三份，一份交病人家屬，一份貼病案，一份在發(fā)出l《=病危通知單》次日?qǐng)?bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處做好記錄，對(duì)特殊的病危病人及時(shí)下病區(qū)了解情況，必要時(shí)組織討論、搶救。

病危病人每天應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員查房。主任根據(jù)需要隨時(shí)查房，及時(shí)組織科內(nèi)或全院相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行病例討論，制定恰當(dāng)?shù)脑\治搶救方案。管床(或值班)醫(yī)師按江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求隨時(shí)做好各種記錄并注明搶救時(shí)間。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1五、危重病人搶救制度科室要做好對(duì)危重病人的登記工作，對(duì)本科室的危重病人要登記在《危重病人登記本》上，重點(diǎn)記錄病人的姓名、年齡、性別、住院號(hào)、搶救日期、搶救方案及轉(zhuǎn)歸。病區(qū)對(duì)危重病人搶救告一段落后，將搶救結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處。凡急需手術(shù)治療的危重病人，其家屬或單位無人在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)處、總值班或院領(lǐng)導(dǎo)同意后及時(shí)手術(shù)，并盡快通知家屬或單位。有行為能力者需有本人簽名，醫(yī)務(wù)處、總值班或院領(lǐng)導(dǎo)同意后進(jìn)行。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1六、手術(shù)分級(jí)管理及審批制度1.四級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)2.三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)3.二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)4.一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)

手術(shù)分類：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1六、手術(shù)分級(jí)管理及審批制度四級(jí)三級(jí)二級(jí)一級(jí)科研類主任醫(yī)師主治醫(yī)師手術(shù)審批權(quán)限住院醫(yī)師副主任醫(yī)師手術(shù)分類低高手術(shù)范圍科主任審批科主任審批科主任審批主治醫(yī)師審批衛(wèi)生廳、國家有關(guān)部門審批正常手術(shù)審批：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1六、手術(shù)分級(jí)管理及審批制度凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

(1)被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。

(2)被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。

(3)各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?/p>

(4)可能引起司法糾紛的。

(5)同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。

(6)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(8)大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

此外，在急診或緊急情況下，為搶救病人生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

特殊手術(shù)審批：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1七、術(shù)前病例討論制度

四級(jí)手術(shù)、疑難危重病例手術(shù)、特殊手術(shù)、新開展的手術(shù)以及70歲以上高齡患者手術(shù)；三級(jí)手術(shù)

制訂出手術(shù)及圍手術(shù)期診療方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等

由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及本專科醫(yī)護(hù)人員參加

討論情況詳細(xì)記錄，并納入病歷須進(jìn)行術(shù)前病例討論討論內(nèi)容參與人員記錄醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1八、死亡病例討論制度死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)及時(shí)討論

尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后進(jìn)行，但不遲于二周

科主任主持，醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加。討論情況要求詳細(xì)記錄，并納入病歷。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1八、死亡病例討論制度討論內(nèi)容：(1)死亡原因(2)

死亡診斷是否正確(3)搶救措施是否恰當(dāng)及時(shí)(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)(5)國內(nèi)、外診治進(jìn)展等醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1九、分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護(hù)理等級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)級(jí)別，分成一、二、三級(jí)護(hù)理和特別護(hù)理，并作出標(biāo)記（一級(jí)護(hù)理為紅色，二級(jí)護(hù)理為黃色、三級(jí)護(hù)理為藍(lán)色或可不設(shè)標(biāo)記）醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1九、分級(jí)護(hù)理制度病情危重，隨時(shí)需要搶救復(fù)雜或新開展的大手術(shù)嚴(yán)重外傷手術(shù)后病情穩(wěn)定、急性癥狀消失等不宜過多活動(dòng)者需要嚴(yán)格臥床休息內(nèi)臟出血或外傷極度衰竭等癱瘓、驚厥、晚期癌癥化療期等輕癥、一般慢性病等各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情并隨時(shí)記錄生命體征變化，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理注意觀察病情及治療效果，每1～2小時(shí)巡視病人一次，做好基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)密觀察病情，每1小時(shí)巡視病人一次，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1～2次，督促遵守院規(guī)，進(jìn)行衛(wèi)生宣教1234特別護(hù)理三級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十、查對(duì)制度手術(shù)室藥房病理科

影像科

供應(yīng)室

特殊檢查室

檢驗(yàn)科

康復(fù)科

臨床科室血庫

查對(duì)制度分類

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十、查對(duì)制度(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。

(2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

臨床科室查對(duì)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十、查對(duì)制度(1)接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。(2)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

手術(shù)室查對(duì)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十、查對(duì)制度(1)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)藥房：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十、查對(duì)制度(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

血庫：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十、查對(duì)制度(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。檢驗(yàn)科：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十、查對(duì)制度(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

病理科：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十、查對(duì)制度(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

影像科：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十、查對(duì)制度(1)各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

(2)低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

(3)高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

康復(fù)科：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十、查對(duì)制度(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情

供應(yīng)室：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十、查對(duì)制度(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

特殊檢查室：醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療質(zhì)量的重要載體，是具有法律效力的醫(yī)療文件，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范

實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字，可不再寫入院記錄，但上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真書寫首次病程記錄

住院病歷、入院記錄當(dāng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成

危急病人的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急病人未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》的規(guī)范要求

凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十二、值班交接班制度(一)值班制度

1．各病區(qū)必須在非辦公時(shí)間及假日設(shè)有值班醫(yī)師。

2．值班醫(yī)師在交接班時(shí)應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況，并做好床前交接。

3．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)規(guī)定范圍內(nèi)的臨時(shí)醫(yī)囑、急會(huì)診、急診手術(shù)等，不得無故離崗，護(hù)理人員呼邀時(shí)應(yīng)立即前往視診，如有工作上的急事需暫離片刻，也應(yīng)向值班護(hù)士說明去向。

4．值班醫(yī)師遇本人能力難以解決的問題時(shí)，必須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

5．值班醫(yī)師于晨間應(yīng)向經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師報(bào)告危重病人處理情況。

6．值班醫(yī)師應(yīng)寫好值班記錄，書面和口頭結(jié)合的形式交接班。

7．其他護(hù)理、醫(yī)技人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行值班制度.

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十二、值班交接班制度(二)交接班制度

1．值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。

2．每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，清點(diǎn)物品、藥品，閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本，并做好床邊交接班。在接班者來到之前，交班者不得離開崗位.

3．值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理文件記錄單，處理好用過的物品。日班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如敷料等消毒物品、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便利夜班工作。

4．交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交代不清應(yīng)立即主動(dòng)查問，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后再發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

5．交班報(bào)告書寫要求字跡整齊、清晰、簡(jiǎn)明扼要，有連貫性，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生寫交班報(bào)告時(shí)，帶教護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)要負(fù)責(zé)修改并簽名。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十二、值班交接班制度(二)交接班制度

6．交班的方法和要求

(1)集體交接班：早晨集體交班應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告。要求做到交班本上要寫清，口頭交代要講清，病人床頭要看清，交班清楚后方可下班。

(2)中午班、小夜班及大夜班下班前均應(yīng)進(jìn)行床頭、口頭及書面交班。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十二、值班交接班制度(二)交接班制度

7．交班內(nèi)容

(1)交清住院病人總?cè)藬?shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新人院、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處置、病情變化及思想情緒波動(dòng)的病人。

(2)交清醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，也應(yīng)向接班者交待清楚。

(3)查看昏迷、癱瘓等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定及引流情況。

(4)交代常備、貴重、毒麻、限劇、搶救藥品及搶救物品、器械、儀器等的效能，交接班者均應(yīng)簽全名。

(5)交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)制度落實(shí)情況。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十三、新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度

指市內(nèi)、省內(nèi)或國內(nèi)首創(chuàng)的高新尖技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)(療法)在國內(nèi)仍處于技術(shù)論證階段，及其他在本院尚未開展的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，包括手術(shù)、各種操作、特殊治療和特殊檢查項(xiàng)目。醫(yī)療新技術(shù)、新療法醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十三、新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度各科室應(yīng)對(duì)開展新技術(shù)（療法）進(jìn)行科學(xué)性、可行性研究，填寫相應(yīng)有關(guān)資料上報(bào)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處組織新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理委員會(huì)對(duì)其有關(guān)技術(shù)科室可行性作進(jìn)一步討論，并將討論結(jié)果上報(bào)分管院長(zhǎng)

科室根據(jù)醫(yī)院有關(guān)決定組織實(shí)施開展相關(guān)新技術(shù)和新療法。對(duì)新技術(shù)開展的首例病人，醫(yī)務(wù)處應(yīng)參加并組織臨床病例討論醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1十三、新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度

未經(jīng)醫(yī)院審定批準(zhǔn)開展的新技術(shù)、新療