醫(yī)療質(zhì)量管理核心課件

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版十六條核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、疑難、危重病例討論制度四、危重病人搶救工作制度五、死亡病例討論制度六、術(shù)前討論制度七、分級(jí)護(hù)理制度八、查對(duì)制度九、交接班制度十、臨床用血管理制度十一、醫(yī)療會(huì)診管理制度十二、病歷書寫與管理制度十三、手術(shù)分級(jí)管理制度十四、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版核心條款為保證醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版一、首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外、對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療;對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療、邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人、必須及時(shí)收入院、如因本院條件所限、確需轉(zhuǎn)院者、按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4、如遇危重病人需搶救時(shí)、首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作、不得以任何理由拖延和拒絕搶救。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版5、對(duì)已接診的病人、需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的、首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版7、急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室、首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄、完善有關(guān)檢查并給予積極處理、若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診、直到會(huì)診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者、由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(一)科主任查房制度1、每周查房1—2次、應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房、以提高教學(xué)水平。5、聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見、提出解決問題的辦法或建議、以提高管理水平。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(二)主治醫(yī)師查房制度1、每日查房一次、應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。2、對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房、確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施、了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房、如住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到、提出有效和切實(shí)可行的處理措施、必要時(shí)進(jìn)行晚查房。4、對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論、對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例、進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論、查明原因。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版5、疑難危急病例或特殊病例、應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排科主任查房。6、對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房、結(jié)合實(shí)際、系統(tǒng)講解、不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄、詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況、嚴(yán)密觀察治療效果等、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑、避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生、簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方、檢查病歷首頁并簽字。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見、協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(三)、住院醫(yī)師查房制度1、對(duì)所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次、危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)、發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單、及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況、并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。6、做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、介紹病情或報(bào)告病例。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版三、疑難、危重病例討論制度

1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷、制定最佳治療方案、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施、是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版2、凡入院二周以上診斷不明或者療效較差的病例;住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變;病情復(fù)雜、疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定、科主任或醫(yī)療組長主持、本科(組)醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加、必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加、特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版4、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備、必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員;討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過;主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情、提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題;醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見和建議;最后由主持人進(jìn)行總結(jié)、并確定進(jìn)一步診療方案。5、討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記、附病歷存檔。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版四、危重病人搶救工作制度1、為及時(shí)有效搶救急危重病員、提高搶救成功率制定本制度。2、搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救、同時(shí)將情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、搶救過程中需請(qǐng)他科會(huì)診或者協(xié)助搶救、應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加、緊急情況可以口頭或者電話通知。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版4、各科室接到搶救急會(huì)診通知、應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加搶救工作、主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時(shí)會(huì)診、應(yīng)由值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加搶救、同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場、指導(dǎo)搶救工作。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版5、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)、執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程、尊重患者及家屬的知情同意權(quán)、嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6、因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑、護(hù)士必須復(fù)述一遍、確定無誤后執(zhí)行、醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版7、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄、搶救過程中來不及記錄的、應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。8、對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救、待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理、對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班、需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版9、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時(shí)報(bào)告、組織搶救。凡涉及法律糾紛的病員、在積極救治的同時(shí)應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告。10、各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)、及時(shí)消毒滅菌、整理補(bǔ)充、班班清點(diǎn)交接、確保齊全完備、隨時(shí)可用。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版11、科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、不斷提高危重病人搶救水平。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版五、死亡病例討論制度

1、為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)、提高搶救成功率、降低臨床死亡率制定本制度2、凡死亡病例、一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論、特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論、待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行、但一般不超過二周。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、死亡病例討論由科主任主持、醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加、必要時(shí)、醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄、并摘要記入病歷。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版4、死亡病例討論必須明確以下問題:(1)死亡原因。(2)診斷是否正確.(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版六、術(shù)前討論制度

1、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)、保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一、必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行、也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。2、凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診手術(shù)時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論、中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案、大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持、本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加、特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加、并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版4、術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會(huì)診意見或邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加。5、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情、提供有關(guān)資料、做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。討論記錄由主管醫(yī)師審簽、附病歷存檔。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版七、分級(jí)護(hù)理制度

(一)特級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù)(1)病情危重、隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。(2)各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。(3)嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版2、護(hù)理要求(1)除患者突然發(fā)生病情變化外、必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室、根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。(2)嚴(yán)密觀察病情變化、隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、保持呼吸道及各種管道的通暢、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(3)制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)、有完整的特護(hù)記錄、詳細(xì)記錄患者的病情變化。(4)重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。(5)備齊急救藥品和器材、用物定期更換和消毒、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(二)一級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù)(1)重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。(2)生活一部分可以自理、但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版2、護(hù)理要求(1)隨時(shí)觀察病情變化、根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄24小時(shí)出入量。(2)重癥患者的生活護(hù)理應(yīng)由護(hù)理人員完成。(3)定時(shí)巡視病房、隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(三)二級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù)(1)急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、仍需臥床休息的患者。(2)慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版2、護(hù)理要求(1)定時(shí)巡視患者、掌握患者的病情變化、按常規(guī)給測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。(2)協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(四)三級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù):生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。2、護(hù)理要求:(1)按常規(guī)為患者測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。(2)定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版八、查對(duì)制度（一）臨床查對(duì)制度

1、開具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行"三查七對(duì)"：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。同時(shí)應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期、注意藥物配伍禁忌、詢問有無過敏史。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)、執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。4、采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符、標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符、在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版（二）輸血查對(duì)制度1、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管、當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。2、醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)、并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型(急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外)，正確無誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。4、輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版5、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版6、血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血;血液中有明顯凝塊;血漿呈乳糜狀或暗灰色;血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒;未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血;紅細(xì)胞層呈紫紅色;過期或其他須查證的情況。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版7、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容、檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常。8、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等、確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版（三）手術(shù)查對(duì)制度1、手術(shù)前接病員時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對(duì)病員的姓名、性別、科別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。2、手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。4、術(shù)中輸血遵照輸血查對(duì)制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對(duì)制度執(zhí)行。5、凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版6、術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請(qǐng)單一同核對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。7、術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版（四）發(fā)藥查對(duì)制度1、藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行查對(duì)審核：對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、用法;劑型與給藥途徑;是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版2、藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到"四查十對(duì)":查處方、對(duì)科別、姓名、年齡;查藥品、對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽;查配伍禁忌、對(duì)藥品性狀、用法用量;查用藥合理性、對(duì)臨床診斷。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、藥學(xué)人員對(duì)麻醉、精神藥品處方的查對(duì)處方顏色是否正確、處方內(nèi)容是否齊全、處方劑量是否超限、處方與病歷是否相符、處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版（五）醫(yī)技檢查查對(duì)制度1、臨床檢驗(yàn)、病理檢查，應(yīng)對(duì)接受的標(biāo)本進(jìn)行查對(duì):姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報(bào)告(急診單人值班時(shí)，值班人員應(yīng)對(duì)結(jié)果認(rèn)真審核，必要時(shí)再次核實(shí)后發(fā)報(bào)告)，病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)、應(yīng)查對(duì)科別、避免錯(cuò)送、送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版2、影像、功能檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)病員的姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對(duì)。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版（六）供應(yīng)室查對(duì)制度1、接受器械包時(shí)查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。2、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。3、滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間、滅菌后查對(duì)滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。4、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版九、交接班制度

（一）醫(yī)師值班、交接班制度1、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。2、各科室值班、排班工作由科主任負(fù)責(zé)。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室、一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況，未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后、由科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核、獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版4、臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制、不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位;三線醫(yī)師實(shí)行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版5、醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師審核。6、值班醫(yī)(技)師必須堅(jiān)守工作崗位、履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽班制度、但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，在正常班下班前15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版8、值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版（二）護(hù)理值班、交接班制度1、值班人員必須堅(jiān)守崗位、履行職責(zé)、保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。2、每班必須按時(shí)交接班、接班者提前5-10分鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清、發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5、交接班內(nèi)容及要求:(1)交清住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等患者的診斷、病情、治療、護(hù)理，寫出書面病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(2)床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如:生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護(hù)理執(zhí)行情況。(3)交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。(4)接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版十、臨床用血管理制度1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)、臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、儲(chǔ)存血液、對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或者總值班同意、備案，并記入病歷。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科(血庫)醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主治醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)向輸血科申請(qǐng)、但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版5、術(shù)前自身儲(chǔ)血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲(chǔ)血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進(jìn)行無償獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。6、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版7、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)赛c(diǎn)應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版十一、醫(yī)療會(huì)診管理制度

（一）會(huì)診制度1、院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請(qǐng)其他科室的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意、經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會(huì)診單、主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會(huì)診單送達(dá)邀請(qǐng)科室。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版2、應(yīng)邀科室接到會(huì)診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時(shí)完成會(huì)診工作。緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理、根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。一般會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)(節(jié)假日在48小時(shí)內(nèi))完成。緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師做好會(huì)診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會(huì)診工作，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會(huì)診意見。4、各科室應(yīng)對(duì)會(huì)診工作情況及時(shí)進(jìn)行登記和評(píng)價(jià)，作為科間評(píng)價(jià)和考核的依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版（二）邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度1、各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會(huì)診目的及費(fèi)用等情況，征得患者同意后，簽署會(huì)診知情同意單，填寫會(huì)診申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版2、會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容應(yīng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)部接到會(huì)診申請(qǐng)單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章，電話聯(lián)系被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁?huì)診單。接到對(duì)方確認(rèn)后，通知邀請(qǐng)科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會(huì)診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、有下列情形之一的，科室不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的;(2)本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的;(3)會(huì)診超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;(4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版4、會(huì)診費(fèi)根據(jù)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時(shí)，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會(huì)診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加會(huì)診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長主持會(huì)診工作。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版6、會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請(qǐng)科室應(yīng)對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行登記備案，并將會(huì)診情況通報(bào)應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版（三）應(yīng)邀外出會(huì)診制度1、醫(yī)院或各科室接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科會(huì)商相關(guān)科主任及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。對(duì)于外出會(huì)診可能影響本院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)。2、接受會(huì)診邀請(qǐng)或者不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)通知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、醫(yī)務(wù)科決定派出會(huì)診醫(yī)師后，應(yīng)及時(shí)填寫《外出會(huì)診通知單》，通知會(huì)診醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診任務(wù)，為會(huì)診醫(yī)師提供必要的幫助。4、醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版5、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者、或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步診治、應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版6、醫(yī)師外出會(huì)診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理。必要時(shí)本院協(xié)助處理。7、醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束返回本院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室和醫(yī)務(wù)科，將《外出會(huì)診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)科。8、班外時(shí)間緊急會(huì)診邀請(qǐng)由總值班報(bào)告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版四、會(huì)診管理制度1、本院會(huì)診管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。2、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)會(huì)診管理工作、完善會(huì)診登記、建立會(huì)診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會(huì)診情況的科間評(píng)價(jià)，將會(huì)診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版4、會(huì)診收入納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，會(huì)診收費(fèi)和醫(yī)師會(huì)診報(bào)酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)或者參加緊急救援行動(dòng)的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（一)病歷書寫規(guī)范1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的相關(guān)規(guī)定。2、病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用藍(lán)色墨水，需要復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷、按照"年、月、日、時(shí)、分"順序記錄、時(shí)刻統(tǒng)一采用24小時(shí)制式。4、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫、尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合公布的"簡化漢字總表"規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號(hào)或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版7、凡過敏史明確時(shí)，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時(shí)填寫“不詳”。8、病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號(hào)表示。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版9、疾病診斷名稱、編碼依照"國際疾病分類"(ICD-10)書寫、手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版10、診斷名稱使用"初步診斷"、"入院診斷"與"出院診斷"。住院醫(yī)師入院記錄時(shí)的診斷為"初步診斷"、主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷為"入院診斷"。若"初步診斷"與"入院診斷"一致，主治醫(yī)師應(yīng)在"初步診斷"后簽上姓名和時(shí)間;若不一致則在"初步診斷"后寫出"入院診斷"并簽上姓名和時(shí)間。若"入院診斷"與"出院診斷"不一致時(shí)，其"出院診斷"應(yīng)由主治醫(yī)師或者正(副)主任醫(yī)師簽上全名和時(shí)間。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版11、入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為"健康"或"排除某疾病"。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者、可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷、并在其后注明"(術(shù)后)。"12、報(bào)告單分門別類按照時(shí)間順序粘貼，報(bào)告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版13、病程記錄中三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級(jí)職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱(主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師)記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)(包括高職低聘者)分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會(huì)診搶救、行政查房時(shí)，按照行政職務(wù)記錄;履行三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)時(shí)，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版14、根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時(shí)，由其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時(shí)簽字的情況下、可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽字。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版15、門(急)診病歷由接診醫(yī)師書寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。16、實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版17、具備執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力、報(bào)醫(yī)務(wù)科考核合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。18、病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級(jí)醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版（二）病歷質(zhì)量控制1、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全部出科病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級(jí)、競聘考核的必備項(xiàng)目?？剖也v評(píng)價(jià)結(jié)果通過文檔按月報(bào)送醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和質(zhì)量管理辦公室。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。3、病案室負(fù)責(zé)對(duì)入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時(shí)督促完善，并對(duì)各科病歷缺陷進(jìn)行登記。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版4、各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過文檔報(bào)質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)管辦匯總后向全院通報(bào)，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。5、質(zhì)量管理辦公室每季度組織對(duì)全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對(duì)院、科兩級(jí)抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。并按目標(biāo)管理方案實(shí)施獎(jiǎng)懲。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版（三）病案管理制度1、病案管理組織1.1醫(yī)院病案管理委員會(huì)由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案室主任等組成。1.2病案管理委員會(huì)的職責(zé):(1)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下、根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù);(2)定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度；醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(3)根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求;(4)組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查、評(píng)選優(yōu)秀病案、交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn);(5)審核科室申報(bào)新的病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以及表格式病歷報(bào)告、提交省病案質(zhì)量控制中心批準(zhǔn)實(shí)施;醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(6)組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn);(7)在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作、收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高;醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(8)定期聽取病案室對(duì)病案管理的情況報(bào)告;(9)定期向質(zhì)量管理委員會(huì)及院長提交病案管理委員會(huì)的工作報(bào)告。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版2、病案管理2.1病案室工作職責(zé)：(1)在醫(yī)務(wù)科長的領(lǐng)導(dǎo)下、根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作、并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理;(2)負(fù)責(zé)集中管理全院病案、按時(shí)收取出院(包括死亡)病員的全部病案;對(duì)出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管;醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(3)把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯(cuò)誤、及時(shí)反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高;(4)根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作;醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(5)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢、受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作;(6)配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析;(7)做好病案儲(chǔ)藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作、采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素;醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(8)做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作;(9)承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作、開展相關(guān)科研課題研究;(10)每月向質(zhì)量管理辦公室報(bào)告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況、定期向病案管理委員會(huì)報(bào)告病案室的工作情況。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版2.2病案室質(zhì)量管理：(1)病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔時(shí)應(yīng)合并為一個(gè)編碼;(2)應(yīng)用ICD-10進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行手術(shù)操作分類;(3)出院病歷72小時(shí)回收率100%;醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(4)疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%;(5)住院病歷準(zhǔn)確提取率≥100%;(6)病歷借閱歸還率100%;(7)病歷示蹤卡正確填寫率100%;(8)病歷遺失率0%;(9)粘貼各類檢驗(yàn)/檢查報(bào)告單歸檔率100%;(10)病案服務(wù)滿意率≥95%。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版2.3病案管理制度：(1)門(急)診病歷管理：①門(急)診病歷實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度;②門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項(xiàng);③病員住院時(shí)門診病歷應(yīng)附住院病歷之后、出院時(shí)連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(2)住院病案管理：①病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理、嚴(yán)防丟失、不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。②病員出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù);醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版③出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回(科室完成死亡討論)、病案室質(zhì)量管理員對(duì)病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存;醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版④病員出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到病員病歷中;⑤符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時(shí)，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由病案室負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費(fèi)由申請(qǐng)人按規(guī)定繳納;醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版⑥實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時(shí)經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案、實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無權(quán)單獨(dú)借閱病案，大數(shù)量(10份以上)借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關(guān)職能部門批準(zhǔn);醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版⑦借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時(shí)限為2周，科研病案借閱時(shí)限為1個(gè)月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例處理、造成病案丟失責(zé)任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理?xiàng)l例處理外，承擔(dān)由于丟失造成的相關(guān)法律責(zé)任;醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版⑧借閱病案均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時(shí)歸檔，整個(gè)借閱過程錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版十三、手術(shù)分級(jí)管理制度1、為了確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，制定本制度。2、手術(shù)分級(jí):手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí):(1)四級(jí)手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(2)三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。(3)二級(jí)手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(4)一級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版3、手術(shù)醫(yī)師分級(jí):(1)住院醫(yī)師:住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。(2)主治醫(yī)師:主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。(3)副主任醫(yī)師:副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(4)主任醫(yī)師:主任醫(yī)師:從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師:從事主任醫(yī)師工作3年以上。(5)根據(jù)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版4、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限:各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前、要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)(本院或外院進(jìn)修)下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。(各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)專科特點(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn))(1)住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下、可主持一級(jí)手術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(2)高年資住院醫(yī)師:可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上、在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。(3)主治醫(yī)師:可主持二級(jí)手術(shù)。(4)高年資主治醫(yī)師:經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)、可主持三級(jí)手術(shù)。(5)副主任醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù)、在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下、逐步開展四級(jí)手術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(6)高年資副主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)、在上級(jí)醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(7)主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。(8)資深主任醫(yī)師:主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)、經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(9)新調(diào)入聘任的各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。(10)進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定、由科室根據(jù)其職稱和實(shí)際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)執(zhí)行。(11)外請(qǐng)專家會(huì)診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定》執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版5、資格準(zhǔn)入手術(shù)權(quán)限:各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時(shí)必須符合各級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格。6、手術(shù)審批權(quán)限:(1)常規(guī)手術(shù):四級(jí)手術(shù)由科主任審批;三級(jí)手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批;二級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批;一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。(2)資格準(zhǔn)入手術(shù):根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(3)急診手術(shù):預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)按規(guī)定報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時(shí)先予處置并同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。(4)新技術(shù):根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版十四、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、為了加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本制度。2、本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類:(1)探索性新技術(shù):指本院引進(jìn)或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版(2)限制性新技術(shù):指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高、國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。(3)一般性新技術(shù):指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目。