DB4403T419-2023老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范

ICS03.080.99CCSA16

DB4403深 圳 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB4403/T419—2023老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范Specificationsofintegratedcareforolderpeople2023-12-272023-12-272024-02-01深圳市市場監(jiān)督管理局發(fā)布DB4403/T419—2023目 次前言 II引言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1服務(wù)原則 2服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員要求 2機(jī)構(gòu) 2人員 2服務(wù)流程 3流程 3服務(wù)申請 4綜合評估 4制定整合照護(hù)計劃 4實施整合照護(hù)服務(wù) 4服務(wù)結(jié)束 5隨訪追蹤 5服務(wù)內(nèi)容及要求 5健康照護(hù) 5精神照護(hù) 7安寧療護(hù) 7生活照護(hù) 7社會支持 8其他服務(wù) 9服務(wù)質(zhì)量與改進(jìn) 9附錄A（資料性）老年人綜合評估量表 10軀體功能狀態(tài)評估量表 10精神、心理狀態(tài)評估量表 14社會評估量表 17綜合征評估量表 21參考文獻(xiàn) 31IDB4403/T419—2023前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由深圳市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。IIIIDB4403/TXXXX—2023引 言隨著人口老齡化的發(fā)展，世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）將“整合照護(hù)”作為20132019IIIIIIDB4403/T419—2023DB4403/T419—2023DB4403/T419DB4403/T419—2023老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范范圍規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。GB/T42195老年人能力評估規(guī)范術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1老年人olderpeople年滿60周歲的自然人。[來源：SZDB/Z231—2017，3.1]3.2整合照護(hù)師integratedcarer具有醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)等相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域知識背景，根據(jù)服務(wù)對象需求，協(xié)調(diào)或提供醫(yī)療護(hù)理及養(yǎng)老資源和服務(wù)，促進(jìn)整合照護(hù)服務(wù)運行的專業(yè)人員。3.3老年人整合照護(hù)integratedcareforolderpeople（ICOPE）3.4社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)communityhealthyserviceinstitution為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和居民健康管理服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。注：社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)包括社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)健康服務(wù)中心和社區(qū)健康服務(wù)站。3.5安寧療護(hù)hospicecare以臨終老年人及其照護(hù)者為中心，以多學(xué)科協(xié)助模式進(jìn)行，通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、13.6喘息服務(wù)respiteservice為長期從事照護(hù)的服務(wù)者和家庭提供的臨時性替代照護(hù)服務(wù)。服務(wù)原則老年人整合照護(hù)服務(wù)應(yīng)遵守以下原則：以人為本。以老年人健康需求為核心，優(yōu)化老年人健康服務(wù)供給，推動老年人健康服務(wù)模式從“以疾病為中心”向“以老年人為中心”的整體服務(wù)模式轉(zhuǎn)變；整合資源。以社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體，整合醫(yī)療、養(yǎng)老及社會資源等，建立跨機(jī)構(gòu)、跨學(xué)科的整合照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊，提供滿足老年人健康和生活需求的綜合性照護(hù)服務(wù)；個性化。根據(jù)老年人的個體健康情況進(jìn)行綜合評估，制定個性化照護(hù)計劃、提供差異化服務(wù)，滿足不同個體需求；公平可及?；谏鐓^(qū)和家庭，以上門服務(wù)和居家照護(hù)為主要服務(wù)方式，面向全體老年人提供服務(wù)，使整合照護(hù)服務(wù)惠及所有老年人；尊嚴(yán)與隱私。關(guān)注老年人的自尊心和尊嚴(yán)，尊重老年人的意愿和意見，保護(hù)老年人隱私。服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員要求提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)具備“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”。提供養(yǎng)老服務(wù)的，應(yīng)具備與開展服務(wù)相應(yīng)的資質(zhì)。提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)具備“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”。提供養(yǎng)老服務(wù)的，應(yīng)具備與開展服務(wù)相應(yīng)的資質(zhì)。管理應(yīng)建立完善的管理制度和技術(shù)規(guī)范體系，包括但不限于：行政辦公制度；人力資源管理制度；服務(wù)管理制度；財務(wù)管理制度；信息管理制度；安全管理制度；后勤管理制度；評價與改進(jìn)制度；各類服務(wù)規(guī)范。應(yīng)公開服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、收費標(biāo)準(zhǔn)等基本信息并及時更新。應(yīng)建立老年人整合照護(hù)服務(wù)信息化平臺，實現(xiàn)服務(wù)的信息化管理。人員整合照護(hù)團(tuán)隊人員配備應(yīng)與老年人的實際需求相匹配，包括但不限于：2整合照護(hù)師；全科醫(yī)生（含中醫(yī)）；全科護(hù)士；專科醫(yī)生；專科護(hù)士；藥師；康復(fù)治療師；營養(yǎng)師；心理治療師/心理咨詢師；護(hù)理員；社會工作者；家居設(shè)計師；司機(jī)。5.2.2團(tuán)隊醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持有相關(guān)部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書，并符合國家相關(guān)規(guī)定對執(zhí)業(yè)資質(zhì)和條件的要求。營養(yǎng)師、心理咨詢師、社會工作者、養(yǎng)老護(hù)理員等相關(guān)人員持有相關(guān)部門頒發(fā)的有效資質(zhì)證明。服務(wù)流程圖1老年人整合照護(hù)服務(wù)流程圖3老年人整合照護(hù)服務(wù)流程見圖1。圖1老年人整合照護(hù)服務(wù)流程圖3服務(wù)申請老年人或其親屬向社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)提出老年人整合照護(hù)服務(wù)申請。綜合評估GB/T42195初評后，整合照護(hù)團(tuán)隊根據(jù)老年人實際情況開展綜合性評估（A），評估內(nèi)容包括：軀體功能狀態(tài)評估，具體包括以下內(nèi)容：日常生活活動能力；平衡與步態(tài)評估；Morse精神、心理狀態(tài)評估，具體包括以下內(nèi)容：焦慮；抑郁；認(rèn)知。社會評估，具體包括以下內(nèi)容：社會支持評估；居家環(huán)境評估。綜合征評估，具體包括以下內(nèi)容：衰弱評估；肌少癥評估；疼痛分級評估；衰弱評估；肌少癥評估；疼痛分級評估；睡眠評估；視力障礙評估；聽力障礙評估；口腔問題評估；尿失禁評估；壓力性損傷評估；吞咽狀態(tài)評估；管道評估；用藥評估。注：Morse跌倒評估量表是由美國的JaniceMorse教授等人研究、用于評估老年人跌倒風(fēng)險的一種評估工具。6.3.3老年人或其親屬決定接受服務(wù)后，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議并建立健康服務(wù)檔案。制定整合照護(hù)計劃實施整合照護(hù)服務(wù)整合照護(hù)團(tuán)隊根據(jù)整合照護(hù)計劃開展整合照護(hù)服務(wù)（7），并保持服務(wù)記錄。整合照護(hù)團(tuán)隊可根據(jù)老年人健康及需求變化情況，有針對性地進(jìn)行重新評估（6.3.2）或調(diào)4整照護(hù)計劃（見6.4）。服務(wù)結(jié)束以下情況可結(jié)束服務(wù)：完成當(dāng)次服務(wù)；老年人去世；老年人或親屬自愿終止服務(wù)；根據(jù)需要轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)。服務(wù)結(jié)束后，整合照護(hù)團(tuán)隊對此次服務(wù)進(jìn)行自我評價和改進(jìn)，并對相關(guān)文件資料予以分類和整理。隨訪追蹤（并做好記錄。老年人可視自身需求情況再次提起服務(wù)申請。服務(wù)內(nèi)容及要求健康照護(hù)疾病診療根據(jù)老年人病情需要，可為老年人提供常見病、多發(fā)病、慢性病等疾病診療服務(wù)。根據(jù)老年人病情需要，可為老年人提供常見病、多發(fā)病、慢性病等疾病診療服務(wù)。應(yīng)以提供居家疾病診療服務(wù)為主，必要時可轉(zhuǎn)診至專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。健康管理健康管理服務(wù)應(yīng)符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中“老年人健康管理服務(wù)規(guī)1應(yīng)為服務(wù)對象建立電子健康檔案，并及時更新和完善。電子健康檔案應(yīng)符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中“居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范”的要求。醫(yī)療護(hù)理根據(jù)老年人病情需要，提供專業(yè)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。包括但不限于以下內(nèi)容：生命體征監(jiān)測；血糖監(jiān)測；冷熱療法；氣道分泌物清除；霧化吸入；氧療；靜脈采血；肌內(nèi)注射；皮下注射；心電圖檢查；管道護(hù)理；拔除引流管；5會陰抹洗；膀胱沖洗；肛管排氣；傷口換藥；造瘺口維護(hù)；壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理；失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理；糖尿病足護(hù)理。藥事服務(wù)應(yīng)根據(jù)老年人病情需求定期開展用藥評估，為老年人合理選用藥物。應(yīng)指導(dǎo)老年人合理安全用藥，包括：服藥時間、服用劑量和服用方式；藥品儲存和有效期；服用藥物注意事項及用藥禁忌；識別藥品不良反應(yīng)；減少發(fā)生藥物相互作用?？祻?fù)服務(wù)引導(dǎo)式教育訓(xùn)練；指導(dǎo)使用常見步行助行器或矯形器；偏癱肢體綜合訓(xùn)練；引導(dǎo)式教育訓(xùn)練；指導(dǎo)使用常見步行助行器或矯形器；偏癱肢體綜合訓(xùn)練；截癱肢體綜合訓(xùn)練；作業(yè)治療；平衡功能訓(xùn)練；肺功能康復(fù)訓(xùn)練；吞咽功能障礙訓(xùn)練；失禁功能訓(xùn)練指導(dǎo)；認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練；言語訓(xùn)練。營養(yǎng)照護(hù)通過老年人的飲食史、居家食物儲備情況、病史、臨床狀況、人體測量數(shù)據(jù)、實驗室數(shù)據(jù)、日常功能等多項指標(biāo)綜合評估老年人營養(yǎng)狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良（不足）引起的并發(fā)癥，營養(yǎng)師應(yīng)及時評估營養(yǎng)需求量，制定個體化營養(yǎng)治療方案及食譜，評估營養(yǎng)治療療效、臟器功能狀態(tài)，科學(xué)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。中醫(yī)藥健康應(yīng)按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)要求提供中醫(yī)藥健康服務(wù)。采用合適的中醫(yī)技術(shù)，包括但不限于：刮痧；6拔罐；針灸；推拿；中藥封包；穴位敷貼；耳穴壓豆。健康教育健康教育服務(wù)開展形式包括發(fā)放健康教育印刷資料、播放健康教育音像資料、設(shè)置健康教育精神照護(hù)安寧療護(hù)容：心理及社會服務(wù)，包括：心理服務(wù)；容：心理及社會服務(wù)，包括：心理服務(wù)；社會支持；信仰關(guān)懷。舒緩服務(wù)，包括：生活照護(hù)服務(wù)；醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)；舒緩轉(zhuǎn)介服務(wù)。家屬哀傷輔導(dǎo)；善后服務(wù)，包括：善后指引；尊重遺愿；尊重遺體。生活照護(hù)協(xié)助老年人的日常生活及社會活動。至少提供以下服務(wù)：清潔照護(hù)，具體包括以下內(nèi)容：頭發(fā)清潔與梳理；面部清潔；口腔清潔；會陰清潔；足部清潔；7床上擦身；助?。焕戆l(fā)；剃須；修剪指（趾）甲。飲食照護(hù)，具體包括以下內(nèi)容：喂水（含鼻飼）；喂飯（含鼻飼）。排泄照護(hù)，具體包括以下內(nèi)容：協(xié)助排便；更換一次性尿墊/紙尿褲；協(xié)助使用便器；采集尿液標(biāo)本；采集糞便標(biāo)本。整理服務(wù)，具體包括以下內(nèi)容：整理、協(xié)助穿（脫）衣服；整理、更換床上用品；洗滌衣物、床上用品。陪伴服務(wù)，具體包括以下內(nèi)容：陪伴社交；陪伴診療；談心交流；陪伴社交；陪伴診療；談心交流；讀書讀報。代辦服務(wù)，具體包括以下內(nèi)容：代購服務(wù)；代領(lǐng)物品；代繳費用。轉(zhuǎn)運照護(hù)，具體包括以下內(nèi)容：指導(dǎo)使用、幫助使用助行器具；輪椅轉(zhuǎn)運。舒適與康復(fù)。社會支持社會工作者運用社會工作方法為老年人提供社會支持服務(wù)，包括但不限于以下內(nèi)容：社區(qū)參與；照顧安排；適老化環(huán)境改造；休閑娛樂；老年教育；精神慰藉；危機(jī)干預(yù)；陪伴康復(fù)訓(xùn)練；8權(quán)益維護(hù)；救助服務(wù)。其他服務(wù)根據(jù)老年人需求提供其他服務(wù)，包括但不限于：喘息服務(wù)；居家環(huán)境評估與指導(dǎo)，包括：一般居室；廚房；浴室；樓梯（包括室內(nèi)和室外常用區(qū)域）；室外環(huán)境。租借服務(wù)；轉(zhuǎn)介指引服務(wù)；接送服務(wù)；家政服務(wù)。服務(wù)質(zhì)量與改進(jìn)評價。評價內(nèi)容包括但不限于服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人員、服務(wù)滿意度、服務(wù)記錄和檔案，工作人員根據(jù)評價結(jié)果及時改進(jìn)工作，提高服務(wù)質(zhì)量。自我評價應(yīng)采取日常檢查、定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式開展。1評價。評價內(nèi)容包括但不限于服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人員、服務(wù)滿意度、服務(wù)記錄和檔案，工作人員根據(jù)評價結(jié)果及時改進(jìn)工作，提高服務(wù)質(zhì)量。自我評價應(yīng)采取日常檢查、定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式開展。1應(yīng)廣泛聽取老年人及相關(guān)方的意見，采取設(shè)置電話、網(wǎng)絡(luò)、意見箱等方式收集信息。9附錄 A（資料性）老年人綜合評估量表軀體功能狀態(tài)評估量表日常生活活動能力評估量表工具性日常生活活動能力評估量表工具性日常生活活動能力評估量表見表A.1。表A.1工具性日常生活活動能力評估量表（IADL）序號評估項目分值評估標(biāo)準(zhǔn)評分1購物1完全獨立0可獨立簡單購物0需協(xié)同購物0完全無法自理2家務(wù)1可獨立執(zhí)行或偶爾協(xié)助較沉重的工作1可執(zhí)行較輕松家務(wù)1可執(zhí)行較輕松家務(wù)但無法維持適當(dāng)清潔1需協(xié)助所有家務(wù)維持工作0無法參與任何家務(wù)3理財1可獨立管理財務(wù)，辦理銀行業(yè)務(wù)1可處理每天的財務(wù)，但銀行業(yè)務(wù)等需協(xié)助0無法處理財務(wù)4食物制備1可獨立準(zhǔn)備食物0協(xié)助備妥材料后可烹煮食物0可加熱食物，但無法維持適當(dāng)飲食0需協(xié)助準(zhǔn)備食物5交通1可獨立搭乘交通工具或開車1可搭乘計程車，但無法搭乘大眾運輸工具1在他人協(xié)助下可搭乘大眾運輸工具0在協(xié)助下搭計程車有困難0完全沒有出門6使用電話1可獨立使用電話1可撥打幾個熟悉的電話號碼1可回答電話，但無法撥號0完全不會使用電話7洗衣1完全獨立1可清洗小件衣物0完全需要他人協(xié)助1010表A.1工具性日常生活活動能力評估量表（IADL）（續(xù)）序號評估項目分值評估標(biāo)準(zhǔn)評分8服藥1可以自理，且服藥時間及劑量正確0藥品事先按照時間和劑量擺放好，可以自行服用0不能自己服藥總分注：總分8分為能力完好；總分6~7分為輕度受損；總分3~5分為中度受損；總分0~2分為重度受損。日常生活活動能力評估表日常生活活動能力評估表見表A.2。表A.2日常生活活動能力評估表（Barthel指數(shù)）序號評估項目分值評估標(biāo)準(zhǔn)評分1口中，包括用筷子（勺子或叉子）物、對碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過程0需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管5需部分幫助10可獨立進(jìn)食2洗澡0在洗澡過程中需要他人幫助5準(zhǔn)備好洗澡水后，可獨立完成洗澡過程3修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等0需他人幫助5可自己獨立完成4穿衣：包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等0需極大幫助或完全依賴他人5需部分幫助10可獨立完成5控制大便0完全失控5偶爾失控，或需要他人提示10可控制大便6控制小便0完全失控，或留置導(dǎo)尿管5偶爾失控，或需要他人提示10可控制小便7如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程0需極大幫助或完全依賴他人5需部分幫助10可獨立完成8床椅轉(zhuǎn)移0完全依賴他人5需極大幫助10需部分幫助15可獨立完成9平地行走0完全依賴他人5需極大幫助10需部分幫助15可獨立在平地上行走45m1111表A.2日常生活活動能力評估表（Barthel指數(shù)）（續(xù)）序號評估項目分值評估標(biāo)準(zhǔn)評分10上下樓梯0需極大幫助或完全依賴他人5需部分幫助10可獨立上下樓梯總分注：總分≤4045~6065~95分：輕度依賴，小部分需他人照護(hù)；總分100分：無需依賴，無需他人照護(hù)。平衡與步態(tài)評估量表平衡與步態(tài)評估量表見表A.3。表A.3平衡與步態(tài)評估量表（Tinetti）序號評估項目評估標(biāo)準(zhǔn)分值評分1坐位平衡斜靠或從椅子上滑下0穩(wěn)定1沒有幫助就無法完成02起身用胳膊幫助才能完成1不用胳膊就能完成2沒有幫助就無法完成03試圖起身需要嘗試1次以上才能完成11次嘗試就能完成24立即站起來時平衡（5）不穩(wěn)（搖晃，移動腳步，明顯軀干擺動）0穩(wěn)定，但是需要助行器或手杖，或抓住其他物體支撐1穩(wěn)定，不需要助行器或手杖，或抓住其他物體支撐2平衡測試：不穩(wěn)05患者坐于無扶手的硬椅坐下時平衡（4，或使用手杖、助行器或其他支撐1子上。穩(wěn)定，兩腳距離較窄，且不需要支撐2輕推a（患者雙腳盡開始就會摔倒06可能靠攏站立，用手搖晃并要抓東西，但是只抓自己1輕推3次）穩(wěn)定27（6動作）不穩(wěn)0穩(wěn)定1不連續(xù)的步驟08轉(zhuǎn)身360°不穩(wěn)定（手臂及身體搖晃）1穩(wěn)定2不安全09坐下用胳膊或動作不連貫1安全且動作連貫21212A.1.3A.1.3Morse跌倒評估量表MorseA.4。A.4Morse13表A.3平衡與步態(tài)評估量表（Tinetti）（續(xù)）序號評估項目評估標(biāo)準(zhǔn)分值評分10步態(tài)測試：以舒適速度，使用輔具 ，走3公尺，需秒起步有遲疑，或需嘗試多次方能啟動0正常啟動111抬腳高度左腳跨步腳拖地，或抬高大于1~2英寸0腳完全離地，但不超過1~2英寸112右腳跨步腳拖地，或抬高大于1~2英寸0腳完全離地，但不超過1~2英寸113步長左腳跨步跨步的腳未超過站立的對側(cè)腳0有超過站立的對側(cè)腳114右腳跨步跨步的腳未超過站立的對側(cè)腳0有超過站立的對側(cè)腳115步態(tài)對稱性兩腳步長不等0兩腳步長相等116步伐連續(xù)性步伐與步伐之間不連續(xù)或中斷0步伐連續(xù)117走路路徑（行走大約3公尺長）明顯偏移到某一邊0輕微/中度偏移或使用步行輔具1走直線，且不需輔具218軀干穩(wěn)定身體有明顯搖晃或需使用步行輔具0身體不晃，但需屈膝或有背痛或張開雙臂以維持平衡1身體不晃，無屈膝，不需張開雙臂或使用輔具219步寬（腳跟距離）腳跟分開（步寬大）0走路時兩腳跟幾乎靠在一起1總分a根據(jù)后退的危險性，如果從后方拉患者可能更安全。注：總分24~28分：低跌倒風(fēng)險；總分19~23分：中跌倒風(fēng)險；總分≤18分：高跌倒風(fēng)險。序號評估項目分值評估標(biāo)準(zhǔn)評分1近3個月內(nèi)跌倒史0無25有2有1個以上的醫(yī)學(xué)診斷0只有1個15有2個及以上3步行需要幫助0步行時不需要幫助，患者臥床或行走時有護(hù)士幫助15步行時需要拐杖、手杖或助步器30需要吊起器才可站立A.4Morse（續(xù)）序號評估項目分值評估標(biāo)準(zhǔn)評分4靜脈輸液或靜脈留置管道0無20有5步態(tài)0患者臥床、制動或步態(tài)正常10患者步態(tài)差20患者步態(tài)受損6精神狀態(tài)（如，可詢問患者能否獨自上洗手間）0患者的回答與其本身事實狀態(tài)相符15患者的回答不切實際或夸大事實總分注：總分0分為沒有風(fēng)險；25分以下為低風(fēng)險；25~45分為中風(fēng)險；45分以上為高風(fēng)險。精神、心理狀態(tài)評估量表焦慮評估量表焦慮評估量表見表A.5。表A.5焦慮自評量表（SAS）序號評估項目評估標(biāo)準(zhǔn)與分值評分沒有或很少有有時有大部分時間有絕大部分時間有1我覺得比平常容易緊張或著急12342我無緣無故地感到害怕12343我容易心里煩亂或覺得驚恐12344我覺得我可能將要發(fā)瘋12345我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸43216我手腳發(fā)抖打顫12347我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱12348我感覺容易衰弱和疲乏12349我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著432110我覺得心跳得很快123411我因為一陣陣頭暈而苦惱123412我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的123413我吸氣呼氣都感到很容易432114我的手腳麻木和刺痛123415我因為胃痛和消化不良而苦惱123416我常常要小便123417我的手腳常常是干燥溫暖的432118我臉紅發(fā)熱123419我容易入睡并且一夜睡得很好432120我做惡夢12341414表A.5焦慮自評量表（SAS）（續(xù)）序號評估項目評估標(biāo)準(zhǔn)與分值評分沒有或很少有有時有大部分時間有絕大部分時間有總分注1：評估周期為最近1周內(nèi)情況。注2：總分＜50分：正常；總分50~80分：有焦慮的風(fēng)險。抑郁評估量表抑郁評估量表見表A.6。A.6PHQ-9序號評估項目評估標(biāo)準(zhǔn)和分值評分沒有有幾天一半以上時間幾乎天天1做什么事都沒興趣，沒意思01232感到心情低落，抑郁，沒希望01233入睡困難，總是醒著，或睡得太多嗜睡01234常感到很疲倦，沒勁01235口味不好，或吃得太多01236自己對自己不滿，覺得自己是個失敗者，或讓家人丟臉了01237無法集中精力，即便是讀報紙或看電視時，記憶力下降01238行動或說話緩慢到引起人們的注意，或剛好相反，坐臥不安，煩躁易怒，到處走動01239有不如一死了之的念頭，或想怎樣傷害自己一下0123總分注1：評估周期為最近2周內(nèi)情況。2：0~45~910~1415~1920~27A.2.3認(rèn)知篩查量表A.2.3認(rèn)知篩查量表A.7。15表A.7簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評估項目評估方法記錄得分Ⅰ定向力（10）星期幾首先詢問日期，之后再針對性地詢問其他部分，如“您能告訴我現(xiàn)在是什么季節(jié)？”，每答對1題得1分。幾號幾月什么季節(jié)哪一年省市什么地方？第幾層樓？），11區(qū)縣街道或鄉(xiāng)什么地方第幾層樓Ⅱ記憶力（3）皮球告訴被測試者您將問幾個問題來檢查他/她的記憶力，然后清楚、3（1）3重復(fù)它們。被測試者的得分取決于他們首次重復(fù)的答案（113）553（IV國旗樹木（5）100-7100775（93，86，79，72，65）11案是對的，也得1分。-7-7-7-7Ⅳ回憶能力（3皮球如果記憶力測試部分被測試者完全記住了3個名稱，現(xiàn)在就讓他們再重復(fù)一遍。每正確重復(fù)1個得1分。國旗樹木Ⅴ語言能力（9命名能力手表拿出手表卡片給測試者看，要求他們說出這是什么？之后拿出鋼筆問他們同樣的問題。每答對1項得1分。鋼筆復(fù)述能力四十四只石獅子要求被測試者注意你說的話并重復(fù)一次，注意只允許重復(fù)一次。1三步命令命令1給被測試者一張空白的平紙，要求對方按你的命令去做，注意不要重復(fù)或示范。只有他們按正確順序做的動作才算正確，每個正確動作得1分。命令2命令3閱讀能力閉上您的眼睛拿出一張“閉上您的眼睛”卡片給被測試者看，要求被測試者讀它并按要求去做。若被測試者確實閉上眼睛得1分。書寫能力寫出一個完整的句子給被測試者一張白紙，讓他們自發(fā)地寫出一個完整的句子。句子必須有主語、動詞，并有意義。注意你不能給予任何提示。語法和標(biāo)點的錯誤可以忽略。成功完成的被測試者得1分。1616表A.7簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）（續(xù)）評估項目評估方法記錄得分結(jié)構(gòu)能力在一張白紙上畫有交叉的兩個五邊形，要求被測試者照樣準(zhǔn)確地55形交叉處形成菱形。線條的抖動和圖形的旋轉(zhuǎn)可以忽略。成功完成的被測試者得1分?？偡肿ⅲ号卸?biāo)準(zhǔn)：分?jǐn)?shù)在27~30分為正常，21~26分為輕度癡呆，10~20分為中度癡呆，≤9分為重度癡呆。社會評估量表社會支持評估量表社會支持評估量表見表A.8。表A.8社會支持評估量表（SSRS）序號評估項目分值評分1得到支持和幫助的親友？一個也沒有11~2個23~5個36個或6個以上42近一年來，您：遠(yuǎn)離家人，且獨居一室1住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起2和同學(xué)、同事或朋友住在一起3和家人住在一起43您與鄰居：相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交1遇到困難可能稍微關(guān)心2有些鄰居很關(guān)心您3大多鄰居都很關(guān)心您44您與同事：相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交1遇到困難可能稍微關(guān)心2有些同事很關(guān)心您3大多數(shù)同事都很關(guān)心您45從家庭成員得到的支持和照顧（單選）：夫妻（戀人）父母兒女兄弟姐妹其他成員（如嫂子）無1極少2一般3全力支持41717表A.8社會支持評估量表（SSRS）（續(xù)）序號評估項目分值評分6或解決實際問題的幫助（4）：□無任何來源0□配偶1□其他家人1□朋友1□親戚1□同事1□工作單位1□黨團(tuán)工會等官方或半官方組織1□宗教、社會團(tuán)體等非官方組織1□其他17（4）：□無任何來源0□配偶1□其他家人1□朋友1□親戚1□同事1□工作單位1□黨團(tuán)工會等官方或半官方組織1□宗教、社會團(tuán)體等非官方組織1□其他18您遇到煩惱時的傾訴方式：從不向任何人訴說1只向關(guān)系極為密切的1~2人訴說2如果朋友主動詢問您會說出來3主動訴說自己的煩惱，以獲得支持和理解49您遇到煩惱時的求助方式：只靠自己，不接受別人幫助1很少請求別人幫助2有時請求別人幫助3有困難時經(jīng)常向家人、親人、組織求援410對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您：從不參加1偶爾參加2經(jīng)常參加3主動參加并積極活動4總分1：402020~3030~402：3（267（1345以及對支持的利用度（第8、9、10項評分之和）。A.3.2居家環(huán)境評估量表A.3.2居家環(huán)境評估量表18居家環(huán)境評估量表見表A.9。表A.9居家危險因素評估工具（HFHA）序號評估項目評估結(jié)果建議評分1室內(nèi)燈光居家燈光是否合適□是□否燈光不宜過亮或過暗2樓道與臺階的燈光是否明亮□是□否在通道和樓梯處使用60瓦的燈泡，通道上宜裝有光電效應(yīng)的電燈3電燈開關(guān)是否容易打開□是□否應(yīng)輕松開關(guān)電燈4在床上是否容易開燈□是□否在床上應(yīng)很容易開燈5存放物品的地方是否明亮□是□否在黑暗處應(yīng)安裝燈泡，從亮處到暗處應(yīng)稍候片刻6地面（板）地面是否平整□是□否地面不宜高低不平，如有應(yīng)以斜坡代替。室內(nèi)不應(yīng)有門檻7地面上是否放置雜亂的東西□是□否地面上應(yīng)整潔，盡可能不放或少放東西，應(yīng)清除走廊障礙物8通道上是否無任何電線□是□否通道上不應(yīng)有任何電線9衛(wèi)生間在浴缸或浴室內(nèi)是否使用防滑墊□是□否在濕的地面易滑倒，浴室內(nèi)應(yīng)使用防滑墊，在浴缸內(nèi)也應(yīng)使用防滑材料10洗刷用品是否放在容易拿到的地方□是□否洗刷用品應(yīng)放在容易拿到的地方，以免彎腰或伸得太遠(yuǎn)11是否有扶手□是□否應(yīng)裝合適的扶手12是否容易在馬桶坐下和站起來□是□否13廚房自己的平衡就可很容易取到常用的廚房用品□是□否請用寬座和牢靠的梯子14廚房內(nèi)燈光是否明亮□是□否燈光應(yīng)明亮15是否有良好的通風(fēng)設(shè)備來減少眼睛變模糊的危險性□是□否留置通風(fēng)口，安裝廚房抽油機(jī)或排氣扇，做飯時更應(yīng)通風(fēng)16客廳是否可以容易從沙發(fā)椅上站起來□是□否宜用高度適宜又有堅固扶手的椅子17家具和凌亂的東西□是□否不可在過道上放置電話線、電線和其他雜物18家具是否放置在合適的位把手伸得太遠(yuǎn)或彎腰□是□否家具應(yīng)放置在合適的位置，地面應(yīng)平整、防滑和安全19窗簾等物品的顏色是否與周圍環(huán)境太相近□是□否窗簾等物品的顏色盡可能鮮艷，與周圍環(huán)境應(yīng)有明顯區(qū)別1919表A.9居家危險因素評估工具（HFHA）（續(xù)）序號評估項目評估結(jié)果建議評分20樓梯、臺階、梯子是否能清楚地看見樓梯的邊緣□是□否樓梯與臺階處需要額外的照明，并應(yīng)明亮。樓梯燈盡量使用自動開關(guān)21樓梯與臺階的燈光是否明亮□是□否22樓梯上下是否有電燈開關(guān)□是□否23每一級樓梯的邊緣是否安裝防滑腳踏□是□否在所有階梯上必須至少一邊有扶手，每一級樓梯的邊緣應(yīng)裝防滑腳踏24樓梯的扶手是否堅固□是□否扶手必須堅固25老人衣服和鞋子是否穿有防鞋底的鞋子□是□否鞋子或拖鞋上應(yīng)有防滑鞋底和凸出的紋路26鞋子是否有寬大的鞋跟□是□否鞋子上應(yīng)有圓形寬大的鞋跟27在房里以外的地方是否穿的是上街的鞋子而不是拖鞋□是□否避免只穿襪子、寬松的拖鞋、皮底或其他滑溜鞋底的鞋子和高跟鞋28穿的衣服是否合身和沒有懸垂的繩子或褶邊□是□否衣服不宜太長，以免絆倒（尤其是睡衣）29是否坐著穿衣□是□否穿衣應(yīng)坐下，而不要單腿站立30住房外面階梯的邊緣是否已清楚標(biāo)明□是□否應(yīng)在階梯的前沿漆上不同的顏色，確保所有外面的階極易看到31階梯的邊緣是否有自粘的防滑條□是□否階梯邊緣應(yīng)貼上防滑腳踏32階梯是否有牢固且容易抓的扶手□是□否階梯應(yīng)有牢固且容易抓的扶手33房子周圍的小路情況是否良好□是□否應(yīng)保持小路平坦無凹凸。清除小路上的青苔與樹葉，路潮濕時要特別小心34臥室居物品等□是□否臥室的地板上不要放東西。要把臥室內(nèi)松動的電線系好，通道上不得有雜亂物品。椅子高度應(yīng)合適35否可以在下床前開燈？□是□否床邊安一盞燈，考慮按鈕燈或夜明燈。夜晚最好在床邊放一把手電筒36是否容易上、下床□是□否床高度應(yīng)適中，較硬的床墊可方便上下床。下床應(yīng)慢，先坐起再緩慢站立37臥室內(nèi)是否有電話□是□否臥室應(yīng)裝部電話或接分機(jī)，放在床上就可夠著的地方38它們是否放在您下床前很容易夠得著的地方□是□否將拐杖或助行器放在合適的地方總分注：1之要根據(jù)“建議”進(jìn)行居家環(huán)境改進(jìn)。2020A.4.1.2A.4.1.2SGASGAA.11。A.11SGA21綜合征評估量表營養(yǎng)狀態(tài)評估量表MNA-SFMNA-SF微型營養(yǎng)評估量表見表A.10。A.10MNA-SF序號評估項目分值評分A過去3個月內(nèi)有沒有因為食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困難而減少食量？食量嚴(yán)重減少0食量中度減少1食量沒有減少2B過去3個月內(nèi)體重下降的情況體重下降大于3kg0不知道1體重下降1~3kg2體重沒有下降3C活動能力需長期臥床或坐輪椅0可以下床或離開輪椅，但不能外出1可以出去2D過去3個月內(nèi)有沒有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病有0沒有2E精神心理問題嚴(yán)重癡呆或抑郁0輕度癡呆1沒有精神心理問題2F1身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（kg/m2）BMI＜19019≤BMI＜21121≤BMI＜232BMI≥233F2小腿圍（CC）（cm）CC＜310CC≥313總分注1：無法測量BMI者，請以問題F2代替F1；如果已完成F1，不需要評估F2。注2：總分12~14分為正常營養(yǎng)狀況；總分8~11分為有營養(yǎng)不良的風(fēng)險；總分0~7分為營養(yǎng)不良。序號評估項目評估結(jié)果A級B級C級1近期體重丟失無/升高□減少了5%以下□減少了5%以上□2飲食改變無減少□不進(jìn)食/低能量流食□A.11SGA（續(xù)）序號評估項目評估結(jié)果A級B級C級3胃腸道癥狀無/食欲減退□輕微惡心、嘔吐□嚴(yán)重惡心、嘔吐□4活動能力改變無/減退能下床走動臥床□5應(yīng)激反應(yīng)無/低度□中度□高度□6肌肉消耗無□輕度□重度7三頭肌皮褶厚度（mm）正常（＞8） □輕度減少（6.5~8）□重度減少（＜6.5）8踝部水腫無輕度□重度統(tǒng)計：A級 項 B級 項 C級 項1：62512經(jīng)治療后體重穩(wěn)定，則近期體重丟失一項不予考慮。注2：胃腸道癥狀至少持續(xù)2周，偶爾一兩次不予考慮。注3：應(yīng)激參照：大面積燒傷、高燒或大量出血屬高應(yīng)激，長期發(fā)燒、慢性腹瀉屬中應(yīng)激，長期低燒或惡性腫瘤屬低應(yīng)激。注4：評估結(jié)果中，有5項以上屬于C級或B級，可定為重度或中度營養(yǎng)不良。A.12。表A.12衰弱評估量表（FRAIL）A.4.3肌少癥評估量表A.12。表A.12衰弱評估量表（FRAIL）A.4.3肌少癥評估量表A.13。22序號評估項目評估方法評估結(jié)果1疲乏過去4周大部分時間或所有時間感到疲乏是否□□2阻力增加/耐力減退在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬1層樓梯感到有困難是否□□3自由活動下降在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，走完1個街區(qū)（100m）較困難是否□□54疾病情況尿??；急性心臟疾病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤（微小皮膚癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性是否□□肺部、腎臟疾病、心絞痛等5體重下降1年或更短時間內(nèi)出現(xiàn)體重下降≥5%是否□□注：具備以上5項中3項及以上被診斷為衰弱；不足3項為衰弱前期；0項為無衰弱。A.4.4疼痛分級評估量表疼痛分級評估量表見表A.14。A.4.4疼痛分級評估量表疼痛分級評估量表見表A.14。表A.14疼痛分級評估量表（視覺模擬法/VAS劃線法）A.4.5睡眠評估量表A.15。表A.15睡眠評估量表23表A.13肌少癥五項評分問卷（SARC-F）序號評估項目評估結(jié)果分值得分1力量您舉起和攜帶5kg重物有多大困難？無困難0輕度困難1非常困難/無法完成22輔助步行您走過一個房間有多大困難？無困難0輕度困難1非常困難/無法完成23椅子起立您從床或椅子上起身有多大困難？沒有困難0輕度困難1非常困難/無法完成24爬樓梯您走上10級臺階有多大困難？沒有困難0輕度困難1非常困難/無法完成25跌倒過去1年中您跌倒過幾次？沒有跌倒01～3次14次或以上2注：評分≥4分，有肌少癥風(fēng)險。評估項目評估方法評估標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果區(qū)間疼痛分級視覺模擬法（VAS）：劃一條線段（10cm），線0無痛□疼痛程度上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語，以免影響評估結(jié)果。線段兩端分別代表無痛和劇痛，讓患者在線段上最能反映自己疼痛程度的位010，根據(jù)患者的劃線位置所在區(qū)間判斷患者疼痛程度。1~3有輕微的疼痛，能忍受□□□4~6患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受7~10患者有逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠序號評估項目評估結(jié)果1您最近一個月是否出現(xiàn)入睡困難（入睡時間＞30分鐘）或者睡眠不足（睡眠時間＜6小時）的情況？是 □否 □2您是否需要服用藥物才能入睡？是 □否 □B1晚上上床睡覺時間通常是 點--表A.15睡眠評估量表（續(xù)）序號評估項目評估結(jié)果B2從上床到入睡通常需要 分--B3通常早上 點起床--B4每夜通常實際睡眠時間 小時--B5.1入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）無 □＜1/1~2/周□≥3/B5.2夜間易醒或者早醒無 □＜1/1~2/周□≥3/B5.3夜間去廁所無 □＜1/1~2/周□≥3/B5.4呼吸不暢無 □＜1/1~2/周□≥3/B5.5咳嗽或鼾聲高無 □＜1/1~2/周□≥3/B5.6感覺冷無 □＜1/1~2/周□≥3/B5.7感覺熱無 □＜1/1~2/周□≥3/B5.8做噩夢無 □＜1/1~2/周□≥3/B5.9疼痛不適無 □＜1/1~2/周□≥3/2424A.4.6視力障礙評估量表A.4.6視力障礙評估量表A.16。表A.16視力障礙評估量表25表A.15睡眠評估量表（續(xù)）序號評估項目評估結(jié)果B5.10其他影響睡眠的事情無 □＜1/1~2/周□≥3/B5.11總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量很好 □較好 □較差 □很差 □B5.12您用催眠藥的情況無 □＜1/1~2/周□≥3/B5.13您感到困倦嗎無 □＜1/1~2/周□≥3/B5.14您感到做事的精力不足嗎很好 □較好 □較差 □很差 □注：若評估項目1或者2的答案為“是”，需要評估B1~5項；否則，不需要評估B1~5項。序號評估項目評估結(jié)果1使用Snellen視力表測量視力2詢問視力障礙病史3詢問有無配鏡史4在光線充足情況下的評估視力（佩戴眼鏡或其他輔助工具者，應(yīng)以佩戴后為準(zhǔn)）：0視力正常：能看見細(xì)微處，包括書本/報紙上標(biāo)準(zhǔn)大小的字體；輕微困難：能看見大的字體，但看不清書本/報紙上標(biāo)準(zhǔn)大小的字體；中度困難：視力受限，無法看清報紙標(biāo)題，但能辨認(rèn)環(huán)境中的物件；嚴(yán)重困難：辨認(rèn)環(huán)境中的物件有困難，但眼球似乎能跟隨物件移動（尤其當(dāng)身邊有人經(jīng)過），亦包括只能看見光線、顏色或性狀的能力；沒有視力。聽力障礙評估量表聽力障礙評估量表見表A.17。表A.17聽力障礙評估量表評估項目評估方法評估標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果聽力障礙詢問：聽力障礙病史，有無佩戴助聽器。聽器者，應(yīng)以佩戴助聽器后的聽力為準(zhǔn)。15cm，氣音說出幾個表示可能有聽力方面的問題。聽力正常：正常交談、社交、收聽電視沒有困難（2m說話）中度困難：正常交談時有困難，需在安靜的環(huán)境下才能聽到嚴(yán)重困難：在所有情況下均有困難（例如：說話者需要提高音量或以非常緩慢的速度講話，或申請人/使用者表示所有說話均很模糊）沒有聽力A.18。表A.18口腔問題評估量表A.4.9尿失禁評估量表A.18。表A.18口腔問題評估量表A.4.9尿失禁評估量表A.19。表A.19尿失禁評估量表26序號評估項目評估結(jié)果1佩戴活動式假牙是□否□2牙齒損壞、不全、松脫或其他牙齒缺損是□否□3口干是□否□4有咀嚼困難是□否□序號評估項目評估結(jié)果1在過去的1年里，您是否有不自主地滲尿而弄濕褲子的情形？有無26ICI-Q-SF分，若無，跳過ICI-Q-SF部分）是□否□A.4.10壓力性損傷評估量表壓力性損傷評估量表見表A.20。A.4.10壓力性損傷評估量表壓力性損傷評估量表見表A.20。表A.20壓力性損傷風(fēng)險評估量表（Braden）27表A.19尿失禁評估量表（續(xù)）序號評估項目評估結(jié)果從來不漏尿113您漏尿的次數(shù)？231□一天漏尿數(shù)次□一直漏尿□不漏尿□4（ICI-Q-SF）（不管您是否使用了防護(hù)用品少量漏尿中等量漏尿□□詢問患者近4大量漏尿周來是否有5右側(cè)癥狀？0（表示沒有影響（表示有很大影 分響）之間的選中一個數(shù)字代表影響程度。未能到達(dá)廁所就會有尿液漏出□在咳嗽或打噴嚏時漏尿□在睡著時漏尿□6什么時候發(fā)生漏尿（多選）？在活動或體育運動時漏尿□在小便完和穿好衣服時漏尿□在沒有明顯理由的情況下漏尿□在所有時間內(nèi)漏尿□注：ICI-Q-SF為國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表。序號評估項目分值評估標(biāo)準(zhǔn)評分1感知覺1完全受限2非常受限3輕度受限4未受損害2潮濕1持續(xù)潮濕2非常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕3活動力1臥床不動2輪椅活動3偶爾下床行走4經(jīng)常下床行走表A.20壓力性損傷風(fēng)險評估量表（Braden）（續(xù)）序號評估項目分值評估標(biāo)準(zhǔn)評分4移動力1完全不能移動2嚴(yán)重受限3輕度受限4未受限5營養(yǎng)狀態(tài)1非常差2可能不足3適當(dāng)4良好6摩擦力/剪切力1有問題2有潛在問題3無明顯問題總分注：輕度危險（15~18分）；中度危險（13~14分）；高度危險（10~12分）；極度危險（9分及以下）。A.4.11吞咽狀態(tài)評估量表表A.21吞咽狀態(tài)評估量表（洼田飲水試驗）A.4.12管道評估量表表A.21吞咽狀態(tài)評估量表（洼田飲水試驗）A.4.12管道評估量表A.22。表A.22導(dǎo)管滑脫危險因素評估表28評估項目評估標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果等級判斷等級判斷30ml，囑患者如平常一樣飲側(cè)5種情況。Ⅰ級：一飲而盡，無嗆咳5s5sⅡ級：兩次以上喝完，無嗆咳可疑Ⅲ級：一飲而盡，有嗆咳異常Ⅳ級：兩次以上喝完，有嗆咳異常Ⅴ級：嗆咳嚴(yán)重，不能將水喝完異常序號評估項目評估標(biāo)準(zhǔn)分值評分1年齡＞70歲2分≤70歲0分A.4.13用藥評估量表A.4.13用藥評估量表A.23。表A.23用藥依從性評估量表29表A.22導(dǎo)管滑脫危險因素評估表（續(xù)）序號評估項目評估標(biāo)準(zhǔn)分值評分2意識嗜睡2分朦朧2分躁動2分清醒0分3活動可自主活動2分不能自主活動2分術(shù)后3天內(nèi)2分4溝