高通量血液透析HFHD

關(guān)于高通量血液透析HFHD2高通量透析的定義：高通量是指透析器膜對(duì)水和溶質(zhì)的通透性高；超濾系數(shù)（ml／h.mmHg）＞20、最好大于40以上；一般都是合成膜；同時(shí)具有膜的生物相容性好；具有疏水性；具有一定蛋白吸附性能；膜面積足夠大；相應(yīng)的血流量、透析液流量、治療時(shí)間；符合要求的水質(zhì)和透析液質(zhì)量；第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天3開(kāi)展高通量透析的條件：1有容量控制脫水、鈉曲線控制機(jī)器；2高通量透析器；3達(dá)標(biāo)的RO水和透析液的微生物、內(nèi)毒素控制（最好＜0.5EU/ml)；4盡可能使用透析液（干粉）原料達(dá)到注射級(jí)5血流量250－350；透析液流量600－800ml/min以上；

6每周總透析時(shí)間不少于12H；第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天41良好的溶質(zhì)清除第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天5大分子溶質(zhì)清除以及對(duì)臨床潛在的影響分子MW主要的功能作用β2-Microglobulin11800Da透析相關(guān)淀粉樣變性AGEs≈10kDa淀粉樣變性,各種生理紊亂GIP,DIP9500Da,14kDa免疫功能Leptin16kDa營(yíng)養(yǎng)狀況Homocystein135Da血管損傷Proteinboundsolutes,Uremictoxins60-108Da各種生理功能紊亂脂質(zhì)紊亂貧血RRF下降第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天6低-高通量透析膜的篩選系數(shù)區(qū)別第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天7高通量透析器:

降低AGEsMakitaetal,1994第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天8高通量透析器對(duì)不同溶質(zhì)的清除第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天9*p<0.05郝繼英王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130HPD對(duì)血透患者血磷的影響第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天102.保存殘余腎功能RRF

ResidualRenalFunction第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天11高通量透析器:

保存殘余腎功能最大程度地保存殘余腎功能對(duì)透析患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量有深遠(yuǎn)的影響RRF可以影響:液體平衡營(yíng)養(yǎng)狀況腎性貧血β2-微球蛋白相關(guān)的淀粉樣變性DRA均有助于提高腎功能衰竭患者的生活質(zhì)量第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天12高通量透析器:

保存殘余腎功能Hartmannetal,1997第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天13高通量透析器:

保存殘余腎功能第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天143.減少炎癥反應(yīng)第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天15生物不相容激活

IL-1,IL-6,TNF

氧化應(yīng)激AGEs白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白Β2-M產(chǎn)生心血管疾病血管性紊亂淀粉樣變性死亡率補(bǔ)體激活I(lǐng)nflammationOxidativeStressESRD釋放活性炎癥介質(zhì)單核細(xì)胞激活細(xì)胞因子慢性刺激免疫反應(yīng)炎癥炎癥急性期反應(yīng)性蛋白急性炎癥反應(yīng)并發(fā)癥123內(nèi)毒素第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天16高通量透析對(duì)血清白蛋白的影響(HEMOstudy)轉(zhuǎn)用F80之前的月份轉(zhuǎn)用F80之后的月份******* P<0.05** P<0.01血清白蛋白(g/dl)Marcusetal.AmJKidneyDis31:491-494,1998Low-FuxHigh-Fux死亡率生存率白蛋白水平第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天17高通量透析對(duì)血清瘦素的影響(HEMOstudy)纖維素瘦素:

16kDa血漿蛋白由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生認(rèn)為它抑制食欲參與體重的調(diào)節(jié)高水平可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和厭食細(xì)胞因子的升高進(jìn)而可導(dǎo)致瘦素產(chǎn)生的增加Coyneetal.AmJKidneyDis32:1031-1035,1998第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天18營(yíng)養(yǎng)不良患者的治療策略充分透析避免或盡量減少急慢性的炎癥反應(yīng)選用血液生物相容性好的膜消除任何外源性的潛在刺激，諸如透析液的污染第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天194.減少血管內(nèi)皮損傷第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天20第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天21透析后血管內(nèi)皮改變降低內(nèi)皮誘導(dǎo)的NO生物利用度損傷內(nèi)皮依賴的血管擴(kuò)張作用增加循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目減少循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞祖細(xì)胞數(shù)目?jī)?nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物（vWF、TM）水平升高可溶性粘附分子（ICAM-1,VCAM-1,E-選擇素，P-選擇素）水平升高第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天22實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)資料顯示，ESRD患者內(nèi)皮功能紊亂源于炎癥，它促進(jìn)血管功能異常和血栓形成。內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)白細(xì)胞、血小板粘附增加，血管活性分子、細(xì)胞因子和促凝因子合成增加。這種炎癥變化可以導(dǎo)致斑塊形成，堵塞血管內(nèi)腔以及斑塊破裂。血管內(nèi)皮改變的后果第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天23高通量透析器:

減少血管性損傷導(dǎo)致透析患者過(guò)早死亡的因素從血液-膜材料的交相反應(yīng)到蛋白修飾的過(guò)程臨床上影響透析病人長(zhǎng)期生存質(zhì)量的反面證據(jù)Makitaetal,1995;Vlassaraetal1996;Miyateetal,1997第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天24透析膜生物相容性細(xì)胞因子AGEs補(bǔ)體活化內(nèi)皮損傷貧血營(yíng)養(yǎng)不良氧化脂蛋白高凝血栓形成炎癥淀粉樣變、骨病營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能低下貧血氧化應(yīng)激細(xì)胞因子EPO抵抗細(xì)胞功能低下

2-MG蛋白分解快，細(xì)胞因子多細(xì)胞因子，ROS，內(nèi)毒素多透析膜生物相容性引起CVD的機(jī)制VCD第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天255.改善脂質(zhì)代謝第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天26高通量生物相容的透析器:

糾正脂質(zhì)曲線Blankestijnetal,1994心血管疾病是透析主要的并發(fā)癥和死亡原因第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天27常規(guī)透析對(duì)血透患者血脂代謝的長(zhǎng)期影響**

p<0.01******p<0.05王剛，王質(zhì)剛等.腎臟病與透析腎移植雜志.2000,9(2):138*第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天28HPD對(duì)血透患者血脂代謝的長(zhǎng)期影響單位：mg/L**p<0.01******p<0.05****王剛，王質(zhì)剛等.腎臟病與透析腎移植雜志.2000,9(2):138第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天296.延遲發(fā)生透析相關(guān)淀粉樣變

第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天30*p<0.05郝繼英王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130常規(guī)透析與高通量透析效率1年的比較王質(zhì)剛郝繼英等.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:242第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天31高通量透析器:

延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的出現(xiàn)Küchleetal,1996經(jīng)過(guò)6年血透后淀粉樣變發(fā)病率的比較n=20血透前第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天32膜通量和膜材料對(duì)淀粉樣變性的影響(HemoStudy)Schiffletal.NephrolDialTransplant15:1399-1409,2000GroupI:

低通量,纖維素GroupII:

低通量,合成膜

GroupIII:

高通量,合成膜(Retrospectiveexamination)

*第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天33超純透析液較之普通透析液

延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的出現(xiàn)Bazetal,1991未患腕管綜合征的走勢(shì)第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天347.降低死亡率

第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天35高通量:

膜和死亡率Hambergeretal.JAmSocNephrol3:1227-1237,1992(retrospectiveanalysis)

*第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天36單純提高KT／V對(duì)改善死亡率無(wú)意義第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天37高通量:

死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)比KodaYetal.KidneyInt52:1096-1101,1997死亡相對(duì)危險(xiǎn)第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天38高通量膜和患者生存率（一）H.F.Woodsetal.NephrolDialTrans15Suppl1:36-42,20005years30%superiorsurvival患者生存率第38頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天39高通量膜和患者生存率（二）第39頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天408高通量透析可能存在的問(wèn)題第40頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天41蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失：在十年前談?wù)揌FHD和HDF時(shí)常常會(huì)提及，但是十余年的實(shí)踐證明，白蛋白和氨基酸的丟失是個(gè)偽命題。HFHD改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況已經(jīng)得到證實(shí)第41頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天42反超的問(wèn)題在使用高通量透析器時(shí)，的確會(huì)存在反超如何正確認(rèn)識(shí)反超：只要RO水和透析液質(zhì)量控制