2024胸段食管癌頸部淋巴結(jié)清掃技術(shù)中國專家共識（完整版）

2024胸段食管癌頸部淋巴結(jié)清掃技術(shù)中國專家共識(完整版)為更好指導(dǎo)胸段食管鱗癌頸部淋巴結(jié)清掃，中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?jīng)過討論和修改，形成《胸段食管癌頸部淋巴結(jié)清掃技術(shù)中國專家共識(2024版)》(以下簡稱共識)。本共識闡述頸部淋巴結(jié)清掃的解剖和手術(shù)技術(shù)，總結(jié)并發(fā)癥及其處理策略，旨在規(guī)范臨床醫(yī)師對胸段食管癌頸部淋巴結(jié)清掃技術(shù)的手術(shù)操食管腫瘤；胸段食管癌；頸部淋巴結(jié)；三野清掃；二野清掃；喉返神經(jīng)為更好指導(dǎo)胸段食管鱗癌頸部淋巴結(jié)清掃，中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?jīng)過討論和修改，形成《胸段食管癌頸部淋巴結(jié)清掃技術(shù)中國專家共識(2024版)》(以下簡稱共識)。本共識闡述頸部淋巴結(jié)清掃的解剖和手術(shù)技術(shù)，總結(jié)并發(fā)癥及其處理一、頸部淋巴結(jié)清掃的歷史、現(xiàn)狀與進(jìn)展20世紀(jì)80年代初，日本研究結(jié)果顯示：30%~40%胸段食管鱗癌患者術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1-2]。因此，以Akiyama為代表的日本醫(yī)師首先提出對胸段食管鱗癌患者施行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)以改善生存情況，重點(diǎn)在于對食管引流區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)骨骼化掃除，手術(shù)范圍由胸腹部擴(kuò)展至雙側(cè)頸部(頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù))[3]。清掃頸部淋巴結(jié)不但可以明確胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，還可以清除臨床觸診無法捫及的隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，有助于減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和提高患者長期生存率[4-5]。1991年日本食管疾病研究會對全國96家醫(yī)院1983—1989年的4590例食管癌患者的回顧性研究結(jié)果顯示：與二野淋巴結(jié)清掃術(shù)比較，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)可使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率明顯提高(72.9%比58.7%),擴(kuò)大清掃范圍后使術(shù)后病理學(xué)分期上移，其中三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸深部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)陽性率為27.4%[6]。同年，日本國立癌癥中心報告三野淋巴結(jié)清掃術(shù)與二野約為26%,并且證實(shí)行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)較二野淋巴結(jié)清掃術(shù)患者有更高的總生存率[7]。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)三野淋巴結(jié)清掃術(shù)在患者生存方面具有優(yōu)勢[8-9]。1994年，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)被日本食管疾病學(xué)會 (JapanEsophagealSociety,JES)確定為胸段食管癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。西方國家的食管癌主要以腺癌為主，其發(fā)病原因多為胃食管反流所致，因此其病因和發(fā)病機(jī)理及治療方式可能與東方人群高發(fā)的鱗癌有差異。東西方治療理念也存在差異，西方食管癌治療更注重輔助治療作用。但是自20世紀(jì)90年代起，多家著名臨床醫(yī)學(xué)中心先后也進(jìn)行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的研究。美國康奈爾醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行1項(xiàng)前瞻性食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的研究結(jié)果顯示：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)35%[10]。最新的10年生存分析結(jié)果顯示：三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的食管鱗癌獲益明顯達(dá)到43%,食管腺癌為28%[11]。比利時Gasthuisberg大學(xué)醫(yī)院分析174例行R?切除食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，結(jié)果顯示：23%食管腺癌以及25%食管鱗癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中75.6%為隱性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而這部分頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率達(dá)到27.2%[12]。在國內(nèi)，20世紀(jì)90年代分析福建省腫瘤醫(yī)院1999—2007年行三切口食管癌根治術(shù)患者的術(shù)后病理資料，結(jié)果顯示：胸上段食管鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為46.3%(其中左右No.101淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為43.3%,左右No.104淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.8%);胸中段食管鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為35.8%(其中左右No.101淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32.2%,右No.104淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.8%);胸下段食管鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.8%(其中左右No.101淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24.5%,左右No.104淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.4%)。同時，柳碩巖等[14]回顧性分析三野淋巴結(jié)清掃術(shù)與二野淋巴結(jié)清掃術(shù)對食管癌生存的影響，結(jié)果顯示：對于胸上段及胸中下段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為1~6枚(N1~2期)的食管鱗癌患者，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠顯著延長患者的術(shù)后生存時間，而對于胸中下段食管鱗癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(NO期)的患者，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)有延長患者術(shù)后生存時間的趨勢，但與二野淋巴結(jié)清掃術(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥7枚(N3期)的胸中下段食管鱗癌患者，增加頸部淋巴結(jié)清掃無明顯的生存獲益。對于食管癌患者，理論上切除食管腫瘤病灶的同時能夠徹底清除食管引流區(qū)域內(nèi)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，極大增加患者通過外科手術(shù)獲得治愈概率。但頸部淋巴結(jié)清掃需要重點(diǎn)清掃氣管食管溝淋巴結(jié)，容易損傷喉返神經(jīng)，需要較高的手術(shù)技巧，延長手術(shù)時間，同時增加創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，并且目前尚缺乏高級別結(jié)果顯示：三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于二野淋巴結(jié)清掃術(shù)[6-7,15]。Isono等[6]的研究結(jié)果顯示：與二野淋巴結(jié)清掃術(shù)比較，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)增加的并發(fā)癥主要為喉返神經(jīng)麻痹(20.3%比14.0%)。喉返神經(jīng)麻痹將影響患者的發(fā)音、吞咽、呼吸功能，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生命質(zhì)量。而Kato等[7]的RCT結(jié)果顯示：三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)時間要顯著長于二野淋巴結(jié)清掃術(shù)[(483.0±86.2)min比(378.9±79.7)min,P<0.01];術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率明顯高于二野淋巴結(jié)清掃術(shù)(33.8%比23.3%)。方文濤和陳文虎[16]亦發(fā)現(xiàn)三野淋巴結(jié)清掃術(shù)較二野淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)切除率高，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高于二野淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前探究二野淋巴結(jié)清掃術(shù)與三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的價值大部分來源于回顧性研究的結(jié)論，前瞻性RCT較少，樣本量小，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，結(jié)論存在爭議[7,17]。Nishihira等[17]的前瞻性RCT結(jié)果顯示：行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者32例，行二野淋巴結(jié)清掃術(shù)患者30例，前者5年生存有獲益趨勢，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(66.2%比48%,P=0.192)。為探索胸中下段食管癌淋巴結(jié)清掃策略，陳海泉團(tuán)隊開展的單中心前瞻性RCT(NCTO1807936)結(jié)果顯示：短期療效方面，胸中下段食管鱗癌患者行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，并且術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21.5%,導(dǎo)致分期偏移，但二野淋巴結(jié)清掃術(shù)和三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；遠(yuǎn)期療效方面，胸中下段食管鱗癌患者行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)和二野淋巴結(jié)清掃術(shù)5年總生存率(63%比63%)、5年無病生存率(59%比53%)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[18-19]。但是該研究中，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)采用Lvor-Lewis聯(lián)合頸部清掃并在胸內(nèi)吻合的方式，并不是傳統(tǒng)的Mckeown術(shù)，因此，尚需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的價值。但是多項(xiàng)研究結(jié)果顯示：三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后的部分亞組食管癌患者5年總生存率顯著高于二野淋巴結(jié)清掃術(shù)患者[7-8,14,20]。柳碩巖等[14]的研究結(jié)果顯示：對于胸上段及胸中下段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為1~6枚(N1~2期)的食管鱗癌患者，與二野淋巴結(jié)清掃術(shù)比較，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠顯著延長患者術(shù)后生存時間。Fujita等[21]的研究結(jié)果顯示：三野淋巴結(jié)清掃術(shù)是胸中上段食管癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的最佳手術(shù)方式，而胸下段食管癌無論作何清掃，預(yù)后無顯著性差異。Igaki等[22]的單中心回顧性研究結(jié)果顯示：對于胸下段食管癌伴有中上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年總生存率為23.5%,其中三野淋巴結(jié)清掃術(shù)較二野淋巴結(jié)清掃術(shù)顯著獲益(30.0%比5.6%)。1項(xiàng)薈萃分析研究結(jié)果顯示：對于淋巴結(jié)陽性的食管癌患者，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)較二野淋巴結(jié)清掃術(shù)具有更高的5年生存率，并且圍手術(shù)期死亡率相當(dāng)[23]。因此，最新的《中國腫瘤整合診治指南》和中國臨床腫瘤學(xué)會指南對于頸部可疑腫大淋巴結(jié)或者胸上段食管癌患者推薦行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于胸中下段食管癌，建議依據(jù)術(shù)前檢查懷疑有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)冷凍切片病理學(xué)檢查提示上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于國內(nèi)外確乏大規(guī)模的前瞻性RCT,目前三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然不足。因此，胸段食管鱗癌的最佳淋巴結(jié)清掃策略尚未達(dá)成共識?？紤]到患者能否獲益這一問題，更多學(xué)者傾向于行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。這也更符合個體化醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念。但如何選擇，觀點(diǎn)常規(guī)行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，而胸中下段食管鱗癌，進(jìn)行經(jīng)右胸的“二野加”淋巴結(jié)清掃，所謂的“二野加”即腔鏡條件下，右側(cè)喉返神經(jīng)鏈的清掃可以接近右側(cè)No.101淋巴結(jié)水平，需在左頸部吻合時清掃左側(cè)No.101淋巴結(jié)。但是胸腔可見的甲狀腺下動脈，其實(shí)部分為甲下緣[24]。而對于胸中下段食管癌，為避免過度淋巴結(jié)清掃帶來的手術(shù)并發(fā)癥，很多學(xué)者主張行選擇性三野淋巴結(jié)清掃術(shù)。即對術(shù)前頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[25]。胸上段食管癌位置靠近頸部，細(xì)胞容易通過頸、指南》明確提出胸上段食管癌患者應(yīng)行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)[26]。尋找食管癌可靠的前哨淋巴結(jié)，對篩選食管癌頸部淋巴結(jié)切除的獲益人群可能有指示意義。已有研究結(jié)果顯示：胸上段食管鱗癌患者右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)狀態(tài)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒有相關(guān)性，而胸中下段食管鱗并且這部分人群行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)較二野淋巴結(jié)清掃術(shù)能獲得更長生存時間。因此，右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是預(yù)測胸中下段食管鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠指標(biāo)[27-28]。Ueda等[29]的回顧性研究結(jié)果顯示：喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)陽性是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要標(biāo)志，根據(jù)術(shù)中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)狀態(tài)行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的預(yù)后與行傳統(tǒng)三野淋巴結(jié)清掃術(shù)患者相當(dāng)。Xu等[30]的研究結(jié)果顯示：左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)對預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有臨床價值，可作為選擇胸段食管癌頸部淋巴結(jié)切除術(shù)的預(yù)測指標(biāo)。無論是日本還是我國的三野淋巴結(jié)清掃術(shù)獲得的數(shù)據(jù)均提示：頸部淋巴結(jié)可以視為區(qū)域淋巴結(jié)可靠是相對的，各種治療措施均存在并發(fā)癥。除了食管癌根治性手術(shù)外，食管癌圍手術(shù)期的治療也能明顯降低患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，提高患者的總生存率。最新的研究結(jié)果顯示：術(shù)前進(jìn)行放化療的食管癌患者根治性手術(shù)后隨訪結(jié)果顯示：>70%治療失敗的患者主要以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主[35-36]。CROSS研究結(jié)果顯示：患者10年局部復(fù)發(fā)率約為21%[35]。NEOCRTEC5010研究結(jié)果顯示：患者5年局部復(fù)發(fā)率約為15.3%[36]。根治性放化療非完全緩解的患者也能從術(shù)后輔助免疫治療中獲益，明顯降低患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險[37]。在免疫治療時代，食管癌新輔助免疫治療短期療效令人振奮，可能會進(jìn)一步降低食管癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[38-40]。因此，在重視手術(shù)淋巴結(jié)清掃的同時也需要更加重視食管癌圍手術(shù)期的綜合治療。關(guān)于食管癌淋巴結(jié)清掃范圍，無論UICC還是JES,均建議進(jìn)行頸部食管旁淋巴結(jié)清掃。UICC和JES對鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定位不同。UICC推薦：鎖骨上淋巴結(jié)陽性屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1期),被認(rèn)為是根治性手術(shù)的禁忌證。因此，鎖骨上淋巴結(jié)清掃不具有生存獲益。但在JES分類中，鎖骨上淋巴結(jié)被歸類為胸中上段食管癌的第2站淋巴結(jié)、胸下段食管癌的第3站淋巴結(jié)，第1~3站淋巴結(jié)為區(qū)域淋巴結(jié)，第4站淋巴結(jié)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[41]。日本學(xué)者認(rèn)為：鎖骨上淋巴結(jié)應(yīng)被視為胸中上段食管癌的區(qū)域性淋巴結(jié)，而不是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議行鎖骨福建省腫瘤醫(yī)院團(tuán)隊將鎖骨上淋巴結(jié)按照區(qū)域及M1期的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期、比較后發(fā)現(xiàn)：將鎖骨上淋巴結(jié)視為區(qū)域淋巴結(jié)可以帶來更優(yōu)的預(yù)后預(yù)測、療效評估[31]。中國抗癌協(xié)會《食管癌診療指南》也明確提出胸上段食管癌患者應(yīng)行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)。雖然在胸下段食管癌行段食管癌行三野淋巴結(jié)清掃后，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17.6%,清掃后患者5年生存率仍有30%,體現(xiàn)出很好的清掃效能。Hagens等[44]的國際觀察隊列研究結(jié)果顯示：對于胸上段食管癌患者，頸段食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為55%(右側(cè)為34%、左側(cè)為22%),鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14%(右側(cè)為9%、左側(cè)為4%);對于胸中段食管癌患者，頸段食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為35%(右側(cè)為24%、左側(cè)為11%),鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15%(右側(cè)為10%、左側(cè)為5%);對于胸下段食管癌患者，頸段食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14%(右側(cè)為10%、左側(cè)為4%),鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16%(右側(cè)為13%、左側(cè)為3%)。因此，無論原發(fā)腫瘤在何處均有可能發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對胸下段食管癌患者，選擇適合人群行手術(shù)治療，在規(guī)范化基礎(chǔ)上做到個體化治療，給廣大醫(yī)師提出更高的要求。筆者團(tuán)隊認(rèn)為：我國與日本食管癌人群所屬人種、病理學(xué)類型等極為相似，建議采用JES的食管癌淋巴結(jié)清掃區(qū)域指導(dǎo)手術(shù)，用UICC分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理學(xué)分期，從而降低患者局部復(fù)發(fā)率，并減少患者分期的偏倚，為患者制訂個體化診斷三、食管癌頸部淋巴結(jié)引流和分組的解剖學(xué)基礎(chǔ)食管淋巴引流主要分為食管縱向淋巴引流以及橫向淋巴引流。食管縱向淋巴引流起源于食向下構(gòu)成縱向引流[45-46]。橫向淋巴引流起源于食管壁固間區(qū)域，穿透食管纖維外膜至食管旁淋巴結(jié)?？v行引流的淋巴管網(wǎng)數(shù)目是橫行淋巴管網(wǎng)的6倍以上，縱向引流淋巴管網(wǎng)還通過側(cè)支與胸導(dǎo)管相連[47]。因此，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律目前認(rèn)為存在“區(qū)域性、上下雙向性、跳躍性”的特點(diǎn)。食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移集中于氣管食管間溝、鎖骨上緣、環(huán)狀軟骨下緣和副神經(jīng)內(nèi)側(cè)的梯形區(qū)域內(nèi)，主要包括頸段食管旁淋巴結(jié)(左右No.101淋巴結(jié)),以及左右鎖骨上淋巴結(jié)(左右No.104淋巴結(jié))。見圖1。頸段食管旁淋巴結(jié)主要位于食管胸廓入口上方，左右頸總動脈內(nèi)側(cè)、氣管食管間溝內(nèi)及環(huán)狀軟骨下緣下方的頸段食管旁。部分食管周圍淋巴液需要通過頸段食管旁淋巴結(jié)引流，到達(dá)淋巴管匯入靜脈角，所以容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鎖骨上淋巴結(jié)位于鎖骨后方，環(huán)狀軟骨下方，沿著頸橫血管分布。鎖骨上淋巴結(jié)的輸出管匯成鎖骨下干，鎖骨下干直接或分別經(jīng)胸導(dǎo)管或右淋巴管匯入靜脈角。鎖骨下干與胸導(dǎo)管和其他匯入靜脈角的淋巴干距離很近，存在廣泛淋巴側(cè)支通路，因此，食管癌可能通過淋巴結(jié)引流轉(zhuǎn)中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會對我國食管癌頸部淋巴結(jié)清掃范圍和命名及與國際組織和其他國家的命名對應(yīng)關(guān)系總結(jié)見表1[24,4中國版食管癌頸部淋巴結(jié)清掃分區(qū)命名原則延續(xù)已發(fā)表的中國食管癌胸部淋巴結(jié)命名的原則和方法，簡潔、易操作和好記憶，C代表中國表1食管癌頸部淋巴結(jié)分組與命名中國標(biāo)準(zhǔn)與AJCC/UICC標(biāo)準(zhǔn)和JES標(biāo)準(zhǔn)的對應(yīng)關(guān)系IL組：左側(cè)最上1R組：右側(cè)最上五、頸部淋巴結(jié)清掃操作流程和技巧及注意事項(xiàng)(一)頸部淋巴結(jié)切除范圍頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移集中于氣管食管間溝、鎖骨上緣、環(huán)狀軟骨下緣和副神經(jīng)內(nèi)側(cè)的梯形區(qū)域內(nèi)，淋巴結(jié)清掃可分左右兩個大區(qū)進(jìn)行。外側(cè)淋巴結(jié)清掃：左右頸動脈鞘的外側(cè)、鎖骨上緣、環(huán)狀軟骨下緣和副神經(jīng)內(nèi)側(cè)(No.104)淋巴結(jié)。內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)清掃：左右頸總動脈內(nèi)側(cè)、氣管食管間溝內(nèi)及環(huán)狀軟骨下緣下方的頸段食管(二)清掃順序一般先行右側(cè)清掃，再行左側(cè)清掃(先右后左),先外側(cè)清掃，再內(nèi)側(cè)清掃(由外到內(nèi))。(三)手術(shù)流程1.頸部切口選擇：取領(lǐng)狀切口或雙側(cè)半弧形切口(圖圖2領(lǐng)狀切口圖3雙側(cè)半弧形切口Figure3Bilateralsemicircular2.皮瓣的游離：沿頸部切口切開皮膚及頸闊肌，緊貼頸闊肌深面潛行(1)頭側(cè)，胸鎖乳突肌后緣中央部出現(xiàn)的頸叢淺支的頸橫神經(jīng)。(2)足側(cè)，胸鎖乳突肌的胸骨及鎖骨附著部。(3)外側(cè)，斜方肌內(nèi)側(cè)緣。(4)內(nèi)側(cè)，頸前肌群。3.胸鎖乳突肌的游離：胸鎖乳突肌的游離是頸部清掃的前奏，中下段胸鎖乳突肌充分游離后，通過對胸鎖乳突肌不同方向的牽引，對于頸部淋巴結(jié)的精細(xì)清掃和充分暴露有重要作用。游離邊界：(1)頭側(cè)，胸鎖乳突肌后緣中央部出現(xiàn)的頸叢淺支的頸橫神經(jīng)。(2)足側(cè)，胸鎖乳突肌的胸骨及鎖骨附著部。(3)外側(cè)，肩胛舌骨肌下腹。游離過程：從胸鎖乳突肌前緣和后緣開始剝離，適時行前面的剝離，然后進(jìn)行尾側(cè)的剝離，最后在背面進(jìn)行剝離，完成胸鎖乳突肌的全周游離。分離到胸骨部和鎖骨部，即完成外側(cè)廓清的準(zhǔn)備工作。游離關(guān)鍵點(diǎn)：前緣游離時注意保護(hù)頸橫神經(jīng)及其分支，外緣游離注意保護(hù)頸前靜脈和面部靜脈的交通靜脈，后緣注意保護(hù)頸外靜脈和頸橫神經(jīng)。在胸鎖乳突肌背面，當(dāng)游離到肩胛舌骨肌的上腹側(cè)時，注意數(shù)支由胸鎖乳突肌發(fā)出的匯入頸內(nèi)靜脈的細(xì)小靜脈分支和甲狀腺上動靜脈發(fā)出的胸鎖乳突肌分支。在胸鎖乳突肌前緣要注意頸前靜脈走行，頸前靜脈于胸鎖乳突肌前緣沿頸深筋膜淺層表面下行至胸骨切跡附近，與交通靜脈匯合后移行于鎖骨附著部附近，其后匯入頸外靜脈(或鎖骨下靜脈)。在此處游離時，應(yīng)注意頸前靜脈走行，剝離時避免損傷。胸鎖乳突肌尾側(cè)的胸骨部和鎖骨部之間常有脂肪組織覆蓋頸動脈鞘前面，為更利于外側(cè)廓清，可預(yù)先切除，但要避免損傷移行的頸前靜脈。如胸鎖乳突肌外側(cè)較為粗大，可切斷部清掃邊界：(1)上界，環(huán)狀軟骨下緣。(2)下界，鎖骨下靜脈的上緣及向外側(cè)延續(xù)的鎖骨內(nèi)側(cè)界：頸動脈鞘的外緣。(3)外側(cè)界，副神經(jīng)。(4)后界，椎前筋膜前面。清掃內(nèi)容：頸深肌(前、中斜角肌)的椎前筋膜前面覆蓋的淋巴結(jié)脂肪組織。清掃過程：從頸動脈鞘的剝離開始，頸總動脈外側(cè)游離后，轉(zhuǎn)向背側(cè)游離；在前斜角肌內(nèi)緣識別并保留頸橫動脈，以頸橫動脈前方作為分離層面，盡可能向頸橫動脈遠(yuǎn)端分離。在保持正確剝離層面的同時，上界從前斜角肌外緣到鎖骨上神經(jīng)出現(xiàn)的部位為止，下界游離到臂叢神經(jīng)可見的部位為止。之后，按照清掃范圍，從上緣沿外側(cè)切離線游離肩胛舌骨下腹，必要時可帶線牽引以保護(hù)肩胛舌骨肌，沿外側(cè)切離線游離并與先前暴露的副神經(jīng)匯合，沿鎖骨下靜脈(匯入靜脈角),行外側(cè)淋巴結(jié)清掃。外側(cè)淋巴結(jié)清掃如果需要合并胸導(dǎo)管(圖4)切除時要仔細(xì)確認(rèn)，胸導(dǎo)管匯入左側(cè)靜脈角，在靜脈角匯入部切斷并確切結(jié)圖4胸導(dǎo)管(左頸外側(cè)淋巴結(jié)清掃)清掃關(guān)鍵點(diǎn)：對頸橫動脈和鎖骨上神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、頸外靜脈、膈神經(jīng)的識別和保護(hù)。膈神經(jīng)(圖5,6)在前斜角肌表面從頭側(cè)向足側(cè)下行，從頸橫動脈的背面穿出。因此，只要保持椎前筋膜的剝離層，就不會損傷膈神經(jīng)。頸淺動脈是頸橫動脈向外側(cè)脂肪側(cè)的分支，因此，向外側(cè)游離頸橫動脈時，注意鑒別頸淺動脈和頸橫動脈?！邦I(lǐng)從鎖骨上神經(jīng)Figure6Phragmaticnerve(righ5.內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)清掃清掃邊界：(1)內(nèi)側(cè)界，氣管外側(cè)緣。(2)外側(cè)界，頸總動脈內(nèi)側(cè)緣。(3)上界，環(huán)狀軟骨下緣。(4)下界，胸骨切跡。(5)后界，頸深筋膜的椎前筋膜。清掃過程：切斷部分頸前肌群，打開頸總動脈部分的頸動脈鞘，向外側(cè)牽開頸總動脈，向內(nèi)側(cè)牽開頸前肌群和甲狀腺，顯露清掃空間，清掃對象為位于氣管和頸總動脈間的喉返神經(jīng)周圍脂肪組織。分離和確定喉返神經(jīng)后，全程顯露喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉及后續(xù)向上入喉達(dá)環(huán)狀軟骨下緣部(圖7),清掃前述范圍內(nèi)的淋巴結(jié)脂肪組織。larynx(leftneckmediallymphnodedisse游離關(guān)鍵點(diǎn)：對喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈的確認(rèn)和保護(hù)。在未顯露和明確喉返神經(jīng)前不清掃，在分離喉返神經(jīng)時需控制能量平臺的使用，減少神經(jīng)電、熱損傷風(fēng)險。對于喉返神經(jīng)的確認(rèn)：(1)認(rèn)識雙側(cè)走行的差別，右側(cè)是迷走神經(jīng)在鎖骨下動脈與頸總動脈交叉處，繞鎖骨下動脈后，向后旋轉(zhuǎn)后上行；左側(cè)與頸總動脈平行從氣管、食管間溝向喉部上升。(2)在入喉頭部附近與甲狀腺下動脈交叉的位置，需先確認(rèn)甲狀腺下動脈，其后再循甲狀腺下動脈解剖、確認(rèn)喉返神經(jīng)(圖8~10);另注意雙側(cè)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈解剖的差異：右側(cè)喉返神經(jīng)多在甲狀腺下動脈腹側(cè)，左側(cè)喉返神經(jīng)多在甲狀腺下動脈背面。重視雙側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)分布的差異。右側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多在喉返神經(jīng)背面，左側(cè)多在喉返神經(jīng)腹側(cè)。椎前筋膜(頸長肌前)前的頸胸神經(jīng)節(jié)(星狀神經(jīng)節(jié)),在淋巴結(jié)清掃時注意保護(hù)，避免損傷引起脈-分鐘Figure9RightrerurentLaryngealFigure10Inferiorthyroidartery(rig頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是食管癌三野根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)，存在術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷、淋巴瘺等并發(fā)癥，將不同程度影響患者恢復(fù)、生命質(zhì)量，甚至威脅生命。為降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)熟悉頸部局部解剖，手術(shù)全程需精準(zhǔn)預(yù)判，減少損傷。(2)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對合適患者行合理范圍手術(shù)。(3)熟悉術(shù)后并發(fā)癥的臨床癥狀和處理時機(jī)、方法。(4)規(guī)范化培訓(xùn)。應(yīng)在高年資醫(yī)師指導(dǎo)下，積累病例數(shù)后再獨(dú)立開展食管頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。并發(fā)癥及處理原則如下：1.出血出血是食管頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后出血原因主要是頸內(nèi)動靜脈、頸外靜脈的分支血管或者肌間血管出血，考慮術(shù)中止血不徹底、不可靠，例如能量器械處理的血管斷端焦痂脫落、結(jié)扎血管的線結(jié)脫落等。還有部分患者因其他因素引起出血，例如劇烈咳嗽引起血管再通出血，頸部引流管拔出時撕裂或者頸部引流管引流液較多且為鮮血。當(dāng)患者頸部出血較多，壓迫氣管時會出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重。術(shù)中預(yù)防是關(guān)鍵。發(fā)現(xiàn)出血、隨時止血的思維應(yīng)貫穿手術(shù)全程，以保持手術(shù)視野清晰。頸部肉眼可見的靜脈出血使用電刀燒灼通常效果不可靠，如遇拔管、嗆咳，由于瞬間靜脈壓升高，血痂容易脫落導(dǎo)致出血，采用絲線結(jié)扎或縫扎止血比較穩(wěn)妥。使用超聲刀等能量器械處理血管，須掌握使用技巧，應(yīng)在無張力情況下，逐級“防波堤”式凝閉血管。手術(shù)結(jié)束、關(guān)閉切口之前，用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面、仔細(xì)檢查有無出血，或用手指適當(dāng)力量觸碰手術(shù)創(chuàng)面，或麻醉醫(yī)師人工鼓肺，發(fā)現(xiàn)隱蔽的出血點(diǎn)。如考慮術(shù)后頸部出血，應(yīng)立即床邊打開切口減壓止血，必要時手術(shù)探查徹底2.喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷是食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥，主要考慮來自上縱隔淋巴結(jié)清掃引起的損傷，頸部食管旁淋巴結(jié)的清掃也增加了喉返神經(jīng)損傷的可能性。喉返神經(jīng)比較脆弱，任何切割、熱損傷、拉伸、擠壓和損傷均可能導(dǎo)致神經(jīng)的一過性或永久性損傷，主要表現(xiàn)為位置較固定，而右喉返神經(jīng)先上行于食管氣管溝內(nèi)，然后勾繞右鎖骨下動脈進(jìn)入氣管食管溝上行入喉，與氣管食管溝內(nèi)水平距離4~10mm,清掃上縱隔及頸部淋巴結(jié)時較易損傷喉返神經(jīng)，使患者術(shù)后咳嗽咳痰無力，明顯增加肺部感染概率。喉返神經(jīng)損傷原因主要有作缺乏精細(xì)規(guī)范，游離粗暴、盲目牽拉撕傷喉返神經(jīng)。(3)腫瘤巨大或者淋巴結(jié)腫大，與喉返神經(jīng)關(guān)系密切或粘連，游離造成喉返神經(jīng)移位及損傷。(4)過于講究上縱隔及頸根部淋巴結(jié)清掃，清掃范圍擴(kuò)大化。(5)能量器械平臺使用不規(guī)范，誤傷喉返神經(jīng)。有研究表明食管癌術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測有助于辨別喉返神經(jīng)，可一定程度減少神經(jīng)損傷風(fēng)險[53-54]。喉返神經(jīng)是喉部主要運(yùn)動神經(jīng)，其損傷的主要表現(xiàn)為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起呼吸不暢甚目前關(guān)于喉返神經(jīng)損傷的分級沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其損傷程度主要參照患者臨床癥狀程度確定。損傷可分成3度。(1)I度損傷：術(shù)后聲音輕度嘶啞，考慮神經(jīng)水腫導(dǎo)致短暫麻痹，與術(shù)中能量器熱傳導(dǎo)或牽拉喉返神經(jīng)有關(guān)。(2)Ⅱ度損傷：發(fā)音障礙伴有進(jìn)食嗆咳，進(jìn)流質(zhì)食Ⅲ度損傷：失音并呼吸困難，考慮雙側(cè)喉返神經(jīng)均離斷，6個月未自行恢復(fù)者多為永久性損傷。臨床以I~Ⅱ度損傷多見。術(shù)后如果出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮喉返神經(jīng)損傷，目前尚無有效促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)，對于I~Ⅱ度損傷患者可以考慮適度激素治療，減輕神經(jīng)水腫，關(guān)注患者術(shù)后咳嗽、咳痰情況，給予霧化、祛痰處理，必要時采用氣管鏡觀察聲門關(guān)閉情況。如果聲門關(guān)閉不全，可以考慮延長