輸入性瘧疾診治與管理

關(guān)于輸入性瘧疾診治與管理一、基本理論概念瘧疾是目前全球廣泛關(guān)注的三大疾?。ǒ懠?、艾滋病、結(jié)核）之一，是當(dāng)今全球最重要的寄生蟲病。也是最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。4月25日為“世界瘧疾日”；4月26日為“全國瘧疾日”。第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一、基本理論概念瘧疾廣泛流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)的107個(gè)國家。全世界有超過三分之一的人口目前仍居住在瘧疾流行區(qū)，每年患瘧人數(shù)為2.5億，導(dǎo)致90萬左右人口死亡，大約85％的死亡患者為兒童，且大都發(fā)生在非洲流行較重的國家大多數(shù)在非洲(撒哈拉沙漠以南），占世界瘧疾病例的80％左右。其次是亞洲，如阿富汗、柬埔寨、緬甸、越南等國家。

第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一、基本理論概念非洲共有53個(gè)國家，受瘧疾威脅的國家達(dá)50個(gè)；撒哈拉以南地區(qū)每年的瘧疾發(fā)病數(shù)約占全球發(fā)病總數(shù)的60%；惡性瘧發(fā)病數(shù)約占全球惡性瘧發(fā)病總數(shù)的75%；瘧疾死亡病例數(shù)約占全球死亡病例總數(shù)的80%以上；多數(shù)為不足5歲的兒童。第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一、基本理論概念瘧疾的定義：瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經(jīng)按蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。輸入性瘧疾的定義：在外地感染到當(dāng)?shù)匕l(fā)病的瘧疾病例，對當(dāng)?shù)囟詾檩斎胄辕懠膊±?。?頁,共48頁，2024年2月25日，星期天簡介人類對瘧原蟲的認(rèn)識過程遠(yuǎn)在殷商時(shí)代，我國就把“瘧”字作為疾病記錄在甲骨文和青銅器上，戰(zhàn)國末期就有關(guān)于瘧疾流行季節(jié)的記述。但古人認(rèn)為瘧疾與污濁氣體有關(guān)，因此中國古代稱瘧疾為“瘴氣”；而英文中的瘧疾一詞(malaria)也是由意大利語“壞的”和“空氣”兩字組成。1880年，法國軍醫(yī)Laveran在血液中查到瘧原蟲。后來證實(shí)：瘧疾是由瘧原蟲寄生于紅細(xì)胞內(nèi)所引起的。第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1891年，羅曼諾夫斯基Romanowsky創(chuàng)用多色性染劑對瘧原蟲染色，瘧原蟲的形態(tài)才被人們所認(rèn)識。1897年，英國軍醫(yī)R0ss證實(shí)按蚊是瘧疾的傳播媒介，闡明了瘧原蟲在按蚊體內(nèi)的生活周期及通過叮咬進(jìn)行傳播，1902年獲得諾貝爾生理與醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。20世紀(jì)初，基本弄清能寄生于人類的瘧原蟲有四種。第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一、基本理論概念流行病學(xué)三個(gè)環(huán)節(jié)和兩個(gè)因素三個(gè)環(huán)節(jié)：傳染源、傳播媒介和易感人群兩個(gè)因素：自然因素（如地形、溫度、濕度、雨量等）社會(huì)因素（如社會(huì)政治狀況、經(jīng)濟(jì)水平、文化教育、人群活動(dòng)等）流行因素的相互影響、相互作用，加快或減慢傳播速度，構(gòu)成不同的流行形式。

第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一、基本理論概念傳染源瘧疾現(xiàn)癥病人或帶蟲者是瘧疾的傳染源，且只有外周血液中存在配子體時(shí)才具有流行病學(xué)意義。瘧疾發(fā)作數(shù)次血中出現(xiàn)配子體后，即有傳染性，發(fā)作次數(shù)愈多，傳染性愈強(qiáng)，瘧區(qū)的傳染源主要來自當(dāng)?shù)鼐用駧x者，非瘧區(qū)則主要是來自瘧區(qū)的人員及去過瘧區(qū)的居民。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一、基本理論概念傳播途徑1、蚊傳瘧疾：是最主要的傳播途徑。我國有按蚊56種，其中證明5種是傳播瘧疾的主要媒介，即中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。非洲主要的傳瘧媒介為岡比亞按蚊（An.gambiae）致死按蚊（An.funestus）阿拉伯按蚊（An.arabiensis）其中岡比亞按蚊媒介能量高、分布廣泛且難以控制。第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

按蚊庫蚊伊蚊體色：大多灰色大多棕黃色多黑有白斑活動(dòng)：多在夜間多在夜間多在白天

第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

按蚊庫蚊伊蚊

靜態(tài):體與停落面體與停落面體與停落面

成角度平行平行

第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一、基本理論概念2、輸血瘧疾：一些低瘧原蟲血癥者雖常規(guī)血片檢查陰性，但輸血后仍可使受血者感染發(fā)病。此種感染者無紅細(xì)胞外期，受染后潛伏期短，抗紅細(xì)胞內(nèi)期藥物療效好，與蚊叮咬感染有所不同。3、胎傳瘧疾：帶蟲或患瘧的孕婦瘧原蟲可通過有損傷的胎盤進(jìn)入胎兒，或在圍產(chǎn)期通過羊水、產(chǎn)道損傷進(jìn)入有損傷的胎兒體內(nèi)，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒瘧疾。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一、基本理論概念易感人群人體對各種人類瘧原蟲普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，可產(chǎn)生一定免疫力，再發(fā)癥狀輕微或無癥狀。天然免疫：某些先天性因素，如地中海貧血、卵形紅細(xì)胞血癥、G—6—P脫氫酶缺乏者等對瘧原蟲有抗性。血型因素。第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一、基本理論概念瘧原蟲生活史人瘧原蟲完成其生活史需要人和按蚊兩個(gè)宿主。在按蚊體內(nèi)進(jìn)行有性繁殖，按蚊是瘧原蟲的終末宿主；在人體內(nèi)進(jìn)行無性增殖，人是瘧原蟲的中間宿主。第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

蚊體內(nèi)發(fā)育雌配子體雄配子體雌配子雄配子

蚊胃腔內(nèi)

受精（配子、有性生殖）合子動(dòng)合子間日瘧（10天）

穿胃壁上皮細(xì)胞惡性瘧（12天）囊合子（卵囊）

蚊胃壁子孢子（孢子增殖）

第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天人體內(nèi)的發(fā)育

子孢子（蚊唾液腺內(nèi)）隨血流進(jìn)入肝細(xì)胞紅外期裂殖體

紅細(xì)胞外期紅外期裂殖子（裂體增殖）

進(jìn)入紅細(xì)胞間日瘧（8天）滋養(yǎng)體（環(huán)狀體、大滋養(yǎng)體）惡性瘧（6天）

48小時(shí)裂殖體

紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖子（裂體增殖）雌配子體雄配子體

遲發(fā)型子孢子（休眠子）第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二、目前瘧疾防治的工作進(jìn)展歷史流行情況與防治進(jìn)程：有三千多年的歷史，建國前有3000萬瘧疾病人；20世紀(jì)50年代初期，有瘧疾流行的縣（市）達(dá)1829個(gè)，占當(dāng)時(shí)縣（市）數(shù)的80%左右。20世紀(jì)60年代初和70年代初我國發(fā)生過兩次大范圍的瘧疾暴發(fā)流行。中原五省(蘇魯豫皖鄂)流行最為嚴(yán)重，五省瘧疾患病人數(shù)超過2000萬。2008年1.4萬；流行區(qū)范圍大幅度縮小，除云南、海南兩省外，其他省份已消除惡性瘧；全國95%以上的縣（市、區(qū)）瘧疾發(fā)病率已降至萬分之一以下。第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二、目前瘧疾防治的工作進(jìn)展2010年5月，衛(wèi)生部會(huì)同發(fā)展改革委、教育部、財(cái)政部等12個(gè)部門制定印發(fā)了《中國消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃（2010—2020年）》目標(biāo)到2015年，全國除云南部分邊境地區(qū)外，其他地區(qū)均無本地感染瘧疾病例；到2020年，全國實(shí)現(xiàn)消除瘧疾。第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二、目前瘧疾防治的工作進(jìn)展消除瘧疾標(biāo)準(zhǔn)：以縣為單位連續(xù)三年無當(dāng)?shù)馗腥警懠膊±疫_(dá)到下述條件：（1）所有病因不明的發(fā)熱病例均進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室瘧原蟲病原檢查。（2）對所有輸入瘧疾病例，均進(jìn)行了個(gè)案調(diào)查和規(guī)范治療。（3）縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）有負(fù)責(zé)瘧疾監(jiān)測的工作人員、方案及檔案資料，發(fā)熱病人實(shí)驗(yàn)室瘧原蟲病原檢查已納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二、目前瘧疾防治的工作進(jìn)展全國疫情：2013年1月1日至12月31日全國共報(bào)告瘧疾病例4109例，較去年同期（2672例）上升53.78%。全國4109例瘧疾病例中：本地病例44例，占1.07%。輸入病例病例3984例，占96.96%。待核實(shí)以及未分型病例81例，占1.97%。第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2013年全國瘧疾疫情三日瘧卵形瘧未分型瘧疾第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天我國輸入性瘧疾形勢分布廣泛：目前全國有28個(gè)省、區(qū)、市有輸入性瘧疾報(bào)告。病例較多的為廣西、云南、江蘇、四川。輸入性病例均高于本地病例：只有云南有本地感染病例。非洲和東南亞是我國輸入性瘧疾的主要疫源地：據(jù)統(tǒng)計(jì)2013年3984例國外輸入病例中，非洲國家約占78.84%，東南亞地區(qū)約占19.45%，其余為其他地區(qū)或來源地點(diǎn)不詳。輸入性瘧疾病例主要為青壯年男性；輸入性瘧疾病例中以惡性瘧為主：2013年全國報(bào)告的輸入性病例3984例中，其中惡性瘧2591例，占71.82%；間日瘧942例，占22.93%；其他216例，占5.25%。第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、輸入性瘧疾的診治輸入性瘧疾的診斷：及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是規(guī)范輸入性瘧疾治療的基礎(chǔ)和降低病死率、防止輸入性瘧疾繼發(fā)傳播的關(guān)鍵措施之一。診斷原則：根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史）；發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，予以診斷第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、輸入性瘧疾的診治診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.帶蟲者：2.臨床診斷病例：符合輸入性瘧疾判定標(biāo)準(zhǔn)且具備下列之一者。（1）具有流行病學(xué)史和典型臨床表現(xiàn)。（2）具有流行病學(xué)史、不典型臨床表現(xiàn)和假定性治療有效者。3.輸入性瘧疾確診病例：凡符合輸入性瘧疾判定標(biāo)準(zhǔn)，不管臨床表現(xiàn)典型不典型，只要血涂片顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘧原蟲或瘧原蟲抗原檢測陽性者。第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、輸入性瘧疾的診治

有關(guān)瘧疾臨床和治療的定義

1、臨床治愈（Clinicalcure）

指瘧疾急性發(fā)作癥狀消除但瘧原蟲可繼續(xù)存在于人體紅細(xì)胞內(nèi)。

2、復(fù)燃（Reculescence）由殘存于人體紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲引起，指瘧疾病例經(jīng)治療后，臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期瘧原蟲未全部殺滅，2個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀。第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、輸入性瘧疾的診治3、復(fù)發(fā)（Relaps）由肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲休眠子引起，指在上一年流行季節(jié)的瘧疾病例經(jīng)治愈后，于第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀。

4、根治（radicaltreatment）

指不僅臨床癥狀消失而且包括紅內(nèi)期和肝內(nèi)期所有瘧原蟲被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)均不能發(fā)生。第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、輸入性瘧疾的診治輸入性瘧疾的治療：治療原則：1、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時(shí)治療，對無免疫力的惡性瘧尤需及時(shí)，以免轉(zhuǎn)為腦型瘧。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防復(fù)發(fā)或復(fù)燃。3、給藥途徑：一般患者均適用口服給藥，兇險(xiǎn)型瘧疾患者應(yīng)酌情以注射途徑給藥。4、聯(lián)合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與血內(nèi)裂殖體殺滅劑聯(lián)合治療。對抗藥性惡性瘧也要用聯(lián)合療法。5、對癥治療和護(hù)理：除及時(shí)使用抗瘧藥外，對癥治療和護(hù)理也相當(dāng)重要。第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、輸入性瘧疾的診治1.間日瘧臨床治療方案（1）氯喹/伯氨喹八日療法（成人劑量）：總劑量1.2g氯喹加180mg伯氨喹氯喹第1天：0.6g；第2-3天：每天0.3g伯氨喹每天：22.5mg，連服8天第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、輸入性瘧疾的診治2、間日瘧的休根治療在瘧疾傳播休止期（春季）對上年間日瘧病例進(jìn)行休根治療。間日瘧休根治療的目的是為了減少下一個(gè)瘧疾傳播季節(jié)的起始傳染源。間日瘧休根治療的藥物靶目標(biāo)是肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲，唯一藥物是伯氨喹。采用伯氨喹進(jìn)行間日瘧休根治療時(shí)，總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、輸入性瘧疾的診治3、輸入性惡性瘧的治療（1）普通病人治療：科泰復(fù)（雙氫青蒿素哌喹片）：為我省目前治療惡性瘧的首選藥物?？倓┝?片(每片含雙氫青蒿素40mg和哌喹320mg)首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片。第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、輸入性瘧疾的診治

（2）重癥惡性瘧的治療方案

①青蒿琥酯靜脈推注：靜脈注射總劑量480mg的7天療法，每天1次60mg，首劑加倍。

②蒿甲醚肌肉注射：

每天肌注1次，每次80mg，連續(xù)7天，首劑加倍。若原蟲密度大于15萬/ul，首劑給藥后4－6小時(shí)，在給予80mg肌注。兩種方法，根據(jù)病情任選一種治療。第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（1）蒿甲醚（artemether）脂溶性，常用肌肉注射使用簡便，但保存要求高（2-10℃）（2）青蒿琥酯（artesunate）水溶性，常用靜脈注射使用要求高（臨用前稀釋），但保持簡便（常溫保存）第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、輸入性瘧疾的診治救治原則：

1.立即收住院治療

2.給予高效快速殺滅瘧原蟲的青蒿素類藥物（肌注或靜推）

3.堅(jiān)持抗瘧（病因）治療和對癥治療并重，強(qiáng)化支持療法，防止并發(fā)癥和合并感染。

4.救治措施必須果斷、周全、及時(shí)、有力。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天四、輸入性瘧疾的管理建立有效的多部門合作機(jī)制：瘧疾防治是一項(xiàng)政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、群眾參與的社會(huì)系統(tǒng)工程。實(shí)施關(guān)口前移、上下信息互通的雙向監(jiān)管模式，探索建立起針對務(wù)工歸國人員的防瘧管理長效機(jī)制。

1.在出入境口岸及時(shí)向出國勞務(wù)人員發(fā)放健教材料，增強(qiáng)出國人員對瘧疾的防護(hù)意識。

2.勞務(wù)公司負(fù)責(zé)隨時(shí)將出國、回國人員名單報(bào)告給疾控機(jī)構(gòu)，由疾控部門負(fù)責(zé)對返回人員進(jìn)行登記，有瘧史及回國后的發(fā)熱病人血檢瘧原蟲進(jìn)行主動(dòng)病例偵查以及對轄區(qū)回國人員的調(diào)查隨訪。

3.利用大眾媒體開展多種形式的瘧防知識宣傳，增強(qiáng)回國人員主動(dòng)接受篩查管理的積極性。第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天四、輸入性瘧疾的管理疫情管理與疫點(diǎn)處置：根據(jù)相關(guān)的法律及技術(shù)方案:1.傳染病防治法

2.消除瘧疾技術(shù)方案（2011年版）

3.全國消除瘧疾監(jiān)測方案

4.瘧疾突發(fā)疫情應(yīng)急處理預(yù)案瘧疾疫情管理與疫點(diǎn)處置采用1、3、7管理模式進(jìn)行管理。即24小時(shí)（1天）進(jìn)行疫情報(bào)告；3天內(nèi)進(jìn)行血片復(fù)核和流行病學(xué)調(diào)查；7天內(nèi)完成疫點(diǎn)處置和補(bǔ)充調(diào)查。第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天四、輸入性瘧疾的管理輸入性瘧疾疫點(diǎn)的調(diào)查調(diào)查的目的：為了證實(shí)是否為輸入性瘧疾疫點(diǎn)以及根據(jù)疫點(diǎn)是否存在傳播條件。疫點(diǎn)的范圍：病家周圍50M范圍內(nèi)

1.非活動(dòng)性疫點(diǎn)：近3年及以上已無本地感染病例，僅有原發(fā)輸入性瘧疾病例的疫點(diǎn)。

2.活動(dòng)性疫點(diǎn)：不管近3年及以上是否有無本地感染病例，只要發(fā)生由原發(fā)輸入性瘧疾傳播病例的疫點(diǎn)。

第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天四、輸入性瘧疾的管理調(diào)查的內(nèi)容：

1.基本情況

2.瘧疾發(fā)病情況

3.個(gè)案病例調(diào)查

4.輸入繼發(fā)病例調(diào)查

5.瘧疾媒介調(diào)查（在發(fā)現(xiàn)輸入繼發(fā)病例的疫點(diǎn)進(jìn)行，評價(jià)當(dāng)?shù)丿懠擦餍袧搫莼蝻L(fēng)險(xiǎn)）第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天四、輸入性瘧疾的管理疫點(diǎn)處置：（1