超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯

關(guān)于超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯一、頸叢阻滯頸叢（cervicalplexus)由C1~4神經(jīng)根組成，分為淺支和深支適用于頭頸部、鎖骨及肩臂部位手術(shù)第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（一）頸深叢阻滯掃描：高頻探頭掃描至胸鎖乳突肌后緣中點或舌骨水平（頸4）頸深叢阻滯：頸4神經(jīng)根從頸4橫突前、后結(jié)節(jié)間穿出（其它頸神經(jīng)根亦如此）因神經(jīng)根嵌頓于堅硬的骨質(zhì)之間，應(yīng)避免直接對準神經(jīng)根穿刺而導(dǎo)致神經(jīng)損傷第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天頸4神經(jīng)根行走路徑隨著超聲探頭下移，頸4神經(jīng)根從橫突前后結(jié)節(jié)之間向下及淺處行走第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）頸淺叢神經(jīng)阻滯頸淺叢：從胸鎖乳突肌后緣穿出，主要分支有：枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)注：PhN：膈神經(jīng)；CP：頸叢；SCM：胸鎖乳突肌；ASM和MSM：前、中斜角肌；CA：頸動脈第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天頸淺叢神經(jīng)阻滯頸淺叢阻滯：可將藥物注入胸鎖乳突肌后緣和中斜角肌之間第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天頸深+淺叢阻滯第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、臂叢神經(jīng)阻滯臂叢（brachialplexus)：主要由C5-8+T1脊神經(jīng)前支組成臂叢阻滯用于肩部及以下部位上肢手術(shù)第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臂叢走向及分支肌間溝附近形成：上干（C5-6）、中干（C7）、下干（C8、T1)；接近鎖骨時臂叢神經(jīng)束逐漸集中（但肩胛上神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)等分支已經(jīng)分出）；離開鎖骨后（鎖骨下）分支：內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支和后側(cè)支；腋窩頂部開始分支：正中神經(jīng)（Mediannerve，C5–8T1),尺神經(jīng)（ulnanerve，C7,8T1),橈神經(jīng)（radialnerve，C5–8T1),and肌皮神經(jīng)（musculocutaneousnerve，C5–7)。第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天上肢感覺神經(jīng)支配區(qū)域Supraclavicularn：鎖骨上神經(jīng)Suprascapularn：肩胛上神經(jīng)Intercostobrachialn：肋間臂神經(jīng)Axillaryn：腋神經(jīng)Radialn：橈神經(jīng)Mediann：正中神經(jīng)Ulnarn：尺神經(jīng)Musculocutaneousn：肌皮神經(jīng)第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臂叢神經(jīng)阻滯徑路肌間溝徑路(Interscalenebrachialplexusblock)鎖骨上徑路(Supraclavicularbrachialplexusblock)鎖骨下徑路(Infraclavicularbrachialplexusblock)腋路臂叢阻滯(Axillarybrachialplexusblock)臂叢遠端分支阻滯（Thedistalbranchesblockofbrachialplexus)第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天1、肌間溝入路臂叢阻滯適應(yīng)癥：肩部及肩部以下上肢手術(shù)；優(yōu)點：目標神經(jīng)干位置表淺、超聲容易顯示神經(jīng)干和附近解剖結(jié)構(gòu)，不需要活動上肢，阻滯范圍廣；缺點：局麻藥容量過大導(dǎo)致非目標神經(jīng)阻滯（膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)）及椎管內(nèi)阻滯的風(fēng)險、而對低位神經(jīng)干（如C8-T1）可能阻滯不全。第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肌間溝臂叢超聲解剖臂叢神經(jīng)處于前、中斜角肌之間第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肌間溝徑路超聲引導(dǎo)方法使用高頻探頭橫軸掃描，首先先在頸前三角C6水平尋找到頸動脈（carotidartery)和頸靜脈(internaljugularvein)作為引導(dǎo)標志第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肌間溝徑路超聲引導(dǎo)方法然后將超聲探頭后移至頸后三角（肌間溝區(qū)域）在頸動脈和頸內(nèi)靜脈外側(cè)可見：前、中斜角肌和臂叢上、中、下干第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肌間溝臂叢顯示結(jié)構(gòu)：臂叢三干，前、中斜角肌和胸鎖乳突肌，頸動脈和頸內(nèi)靜脈等此時可用彩色多普勒顯示，有助于區(qū)分神經(jīng)根和血管（椎動脈或頸橫動脈等頸部血管）臂叢神經(jīng)束在肌間溝的空間排列呈個體差異性，必要時上下移動探頭仔細甑別第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肌間溝臂叢阻滯平面內(nèi)（考慮操作的方便，從外側(cè)或內(nèi)側(cè)進針均可）或平面外的方法均可，而前者更為常用；注意始終讓針體尤其是針頭可顯示，必要時調(diào)整探頭角度或進針方向；到達目標區(qū)域（神經(jīng)干周圍）后先注射少量局麻藥以確認針頭位置是否正確，應(yīng)避免神經(jīng)內(nèi)及血管內(nèi)注射；優(yōu)先阻滯最深部位的目標神經(jīng)，最表淺的目標神經(jīng)最后阻滯；優(yōu)先阻滯細小的神經(jīng)，粗大的神經(jīng)后阻滯第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臂叢阻滯：高位肌間溝將探頭從肌間溝位置上移（C5水平）可以阻滯頸前三角區(qū)域，適用于頸動脈手術(shù)以及鎖骨手術(shù)第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2、鎖骨上臂叢阻滯適應(yīng)證：用于上臂及遠端手術(shù)；優(yōu)點：臂叢神經(jīng)束比較集中，易于阻滯；缺點：氣胸（預(yù)防：超聲顯示胸膜，穿刺過程中始終應(yīng)顯示針尖）。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臂叢阻滯：鎖骨上入路將探頭從肌間溝位置向下移動，置于鎖骨后平行于第一肋骨；臂叢神經(jīng)在此平面集中成束（藕節(jié)狀或葡萄串狀），易于阻滯完全；超聲下應(yīng)確認鎖骨下動脈、第一肋骨、前斜角肌及胸膜等結(jié)構(gòu)，超聲引導(dǎo)可以減少刺穿胸膜的風(fēng)險。第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臂叢：鎖骨上入路超聲結(jié)構(gòu)：臂叢、前-中斜角肌、鎖骨下動脈、胸膜及第一肋骨第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥注射到臂叢、鎖骨下動脈和第一肋骨之間容易阻滯完善或者多點注射也容易阻滯完善第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臂叢阻滯：鎖骨上入路兩點注射：在臂叢深部注射局麻藥后神經(jīng)叢“浮起”然后在淺處注射，讓藥物包繞整個神經(jīng)叢，使其“浸潤”更完善第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天3、鎖骨下臂叢阻滯適應(yīng)證：上臂及以下部位手術(shù)；優(yōu)點：神經(jīng)束比較集中，且與腋動脈關(guān)系密切（鎖骨下血管鞘）；無椎管內(nèi)阻滯和非目標神經(jīng)阻滯風(fēng)險；缺點：位置較深，穿刺難度增加；穿刺導(dǎo)致氣胸的風(fēng)險。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臂叢阻滯：鎖骨下臂叢超聲圖解剖結(jié)構(gòu)：腋動脈和腋靜脈，胸大肌和胸小肌，臂叢內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支和后側(cè)支，胸膜第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下臂叢超聲圖鎖骨下臂叢位置較深，體廋及兒童可選擇高頻探頭，體胖者可選擇低頻探頭探頭在鎖骨下自鎖骨中點至腋窩方向來回平行移動作矢狀位掃描，可見圍繞腋動脈走行的高回聲臂叢纖維；第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下臂叢超聲解剖LC–外側(cè)支；PC–后側(cè)支；MC–內(nèi)側(cè)支；

AA–腋動脈；AV–腋靜脈；CV–頭靜脈；PMaM–胸大??；PMiM–胸小肌；CI–鎖骨第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臂叢阻滯：鎖骨下臂叢如果難以分清各個分支，沿腋動脈周圍注射也可以阻滯各分支穿刺過程中要注意嚴密觀察針尖位置以免損傷胸膜（P)

第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天4、腋路臂叢阻滯適應(yīng)證：肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)；優(yōu)點：無椎管內(nèi)阻滯、氣胸的風(fēng)險；缺點：需要患肢外展；需要四個分支均阻滯才能達到完善的效果。第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臂叢阻滯：腋路臂叢超聲圖腋路臂叢的四個分支：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腋路臂叢超聲解剖MCN：肌皮神經(jīng)；MN：正中神經(jīng)：UN：尺神經(jīng)；RN：橈神經(jīng)；AA：腋動脈；Biceps：肱二頭?。籘riceps：肱三頭??；CBM：喙肱??；Humerus：肱骨第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臂叢阻滯：腋路臂叢神經(jīng)分支紅色區(qū)域：正中神經(jīng)；綠色區(qū)域：尺神經(jīng)；白色區(qū)域：橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)處于喙肱肌內(nèi)或喙肱肌與肱二頭肌之間第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臂叢：腋路臂叢空間關(guān)系腋動脈血管鞘內(nèi)，正中神經(jīng)及尺神經(jīng)位于淺面而橈動脈位于動脈深面，但這種三支神經(jīng)之間的空間關(guān)系并不恒定；第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臂叢阻滯：腋路臂叢及肌皮神經(jīng)阻滯LAmuAANeedle如果不能清晰顯示或明確判定三支神經(jīng)的位置，沿腋動脈周圍行鞘內(nèi)注射也能得到很好的阻滯效果；腋路臂叢完整的阻滯必須包括肌皮神經(jīng)，肌皮神經(jīng)較早離開腋鞘，在喙肱肌內(nèi)或與肱二頭肌之間第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天5、上肢末端神經(jīng)阻滯上肢遠端神經(jīng)阻滯部位：上臂中段、肘部、前臂、腕部及指間神經(jīng)阻滯臂叢終末分支阻滯主要用于臂叢阻滯不完善時的補救措施或局限性小手術(shù)的麻醉第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肩胛上神經(jīng)阻滯肩胛上神經(jīng)由C5~6神經(jīng)前支的臂叢組成用于肩部疼痛的診斷和治療以及肩關(guān)節(jié)脫位的手法復(fù)位第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肩胛上神經(jīng)超聲解剖SpsA：肩胛上動脈；ApsN：肩胛上神經(jīng)；SpsM：岡上?。籘rM：斜方肌第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肘上尺神經(jīng)超聲解剖第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肘上尺神經(jīng)超聲解剖UN：尺神經(jīng)；SUCA：尺側(cè)上副動脈；Triceps：肱三頭??；Humerus：肱骨第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肘前(髁上入路)臂叢分支（正中N和橈N）