冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張病因與治療的認(rèn)識2

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張病因與治療的認(rèn)識冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(coronaryarteryectasia,CAE)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一種疾病，最早報(bào)道于1983年［1-2］；有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是冠狀動(dòng)脈梗阻型疾病的變異性表現(xiàn)，而不是特有疾病。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是心血管疾病危險(xiǎn)因素之一，因擴(kuò)張段產(chǎn)生緩慢血流量，能誘發(fā)心絞痛及心肌梗死。隨著冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CT、磁共振血管造影及冠脈介入治療的普及，冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的有關(guān)報(bào)道及研究越來越多；但是確切病因仍不清楚，本文對CAE的病因、治療及預(yù)后作一綜述。1冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的定義冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是由于先天或后天因素使冠狀動(dòng)脈變薄而出現(xiàn)管腔擴(kuò)張或膨大，其管徑至少超過相鄰正常段或正常值上限的1.5?2倍［3-4］。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠狀動(dòng)脈造影檢查中冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的檢出率為0.3%?5.3%［5］及尸檢0.22%?1.4%,在造影證實(shí)為冠心病患者中的發(fā)病率為1%?5%［6］。2病因冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張主要病因是冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化，大概占50%；CAE在冠心病危險(xiǎn)因素中具有較高的發(fā)生率，尤其是高血壓，提示高血壓及其他冠心病易患因子也是該病重要危險(xiǎn)因素。Markis根據(jù)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度將CAE分為4型，I型：兩支血管或兩支以上血管彌漫性擴(kuò)張；II型：一支血管彌漫性擴(kuò)張及另一支血管局部擴(kuò)張；III型：僅有一支血管彌漫性擴(kuò)張；IV型：三支血管均無彌漫性擴(kuò)張，僅有局限性或節(jié)段性擴(kuò)張。三支冠狀動(dòng)脈血管同時(shí)瘤樣擴(kuò)張，幾乎75%的患者是一個(gè)孤立的動(dòng)脈擴(kuò)張；CAE合并冠狀動(dòng)脈疾病，右冠狀動(dòng)脈(RCA)的近段和中段是最常見的受累部分，其次是左冠狀動(dòng)脈前降支、左回旋支；對于RCA更易感CAE的原因還不是很清楚。根據(jù)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張解剖形態(tài)，可分為梭形和囊狀。動(dòng)脈粥樣硬化受累的動(dòng)脈主要病變局限于內(nèi)膜層，表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚、纖維化和大量脂質(zhì)沉積，使動(dòng)脈彈性減低、管腔狹窄或阻塞。冠脈粥樣硬化、冠脈內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉著、纖維化包裹、鈣化，這些病理改變累及血管壁中層，破壞了動(dòng)脈血管壁中層彈力纖維；冠脈狹窄使心肌細(xì)胞缺血缺氧直接引起冠脈擴(kuò)張，持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮功能部分喪失，內(nèi)皮舒張因子(一氧化氮)及前列環(huán)素釋放減少使狹窄加重，冠脈粥樣硬化狹窄后形成渦流，血流剪切力作用破壞中層彈力纖維。血管壁中層彈力纖維遭到破壞，管腔內(nèi)血流壓力使管壁向外膨出形成冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。川崎病(Kawaskidiseaae,KD)又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，是一種發(fā)病機(jī)制不明確的全身小血管炎，其中心臟損害中幾乎都有冠狀動(dòng)脈炎，20%的患兒可伴有冠狀動(dòng)脈瘤或狹窄,部分患兒可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈局部出血,心肌梗死甚至猝死［7］,是兒童貍得性心臟病最常見的原因之一，占CAE患者的15.25%。川崎病伴冠狀動(dòng)脈損傷的危險(xiǎn)因素較多，主要包括年齡、性別、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血沉及丙種球蛋白的使用時(shí)間［8］。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道CRP是冠狀動(dòng)脈損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8-9］。川崎病導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈損害是永遠(yuǎn)存在，早期主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及動(dòng)脈瘤形成，但是有部分冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及動(dòng)脈瘤易合并血栓；晚期表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈壁鈣化和（或）管壁的狹窄閉塞，是小兒缺血性心臟病、心肌梗死及猝死的主要原因，其中預(yù)后最差的是并發(fā)巨大冠狀動(dòng)脈瘤（GCAA）［10-13］。有研究報(bào)道三磷酸腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影對KD的檢查，這兩種方法相結(jié)合對KD引起的冠狀動(dòng)脈損害的遠(yuǎn)期追蹤有重要幫助［14］，因此早期明確川崎病患兒有無冠狀動(dòng)脈損害是降低本病死亡率的關(guān)鍵，同時(shí)遠(yuǎn)期隨訪對川崎病冠狀動(dòng)脈損害也有重要的意義。藥物洗脫支架（drug-elutingstent，DES）也稱為藥物釋放支架，金屬支架表面通過聚合物攜帶藥物，當(dāng)支架植入血管后，聚合物涂層中的藥物通過洗脫方式控制藥物釋放，抑制平滑肌細(xì)胞過度增生使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率減少［15-16］。近年來，DES的廣泛應(yīng)用，安全性問題受到學(xué)者的關(guān)注，如植入DES后冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張及支架內(nèi)再狹窄是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后的少見并發(fā)癥，但是冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，CAE的發(fā)生考慮可能與急性血管壁損傷（支架邊緣夾層、穿孔、支架導(dǎo)致動(dòng)脈壁深層損傷）、支架貼壁不良，血管壁的正性重塑、粥樣斑塊切除術(shù)、血栓的溶解、高壓球囊擴(kuò)張、過大球囊、細(xì)胞壞死、凋亡和對藥物的過敏反應(yīng)等有關(guān)［17-18］。根據(jù)CAE的形成時(shí)間及是否合并感染等將CAE分為3型，I型：植入支架后4w內(nèi)形成的假性動(dòng)脈瘤，其形成可能與術(shù)中動(dòng)脈管壁的損傷有關(guān)［19-20］。II型：該型的形成呈亞急性和慢性的過程，該型CAE的形成可能與血管壁對支架金屬、涂層、藥物產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)［21-22］。III型：該型較為罕見，可能與手術(shù)過程中器械的污染導(dǎo)致真菌或細(xì)菌感染有關(guān)［23-24］。藥物支架植入術(shù)后有特殊形態(tài)的動(dòng)脈瘤發(fā)生，即描述為葡萄串樣的動(dòng)脈瘤。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的病因復(fù)雜，目前仍在研究中，能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈功能減退及中層結(jié)構(gòu)的疾病都有可能引起CAE，它們至少是CAE的病因之一，包括:先天性畸形（如冠狀動(dòng)脈瘺），感染性疾病（如霉菌、梅毒、敗血癥等），結(jié)締組織病（如硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多動(dòng)脈性結(jié)節(jié)病、白塞氏病、馬方綜合征、埃勒斯―當(dāng)洛斯綜合征等）。ACE的形成過程中，血管壁各層的炎癥起重要的作用；有相關(guān)研究證實(shí)，CAE患者的C反應(yīng)蛋白，IL-6、肺炎衣原體特異性抗原等指標(biāo)均有升高，它可能是CAE形成的原因之一。基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS）和金屬蛋白酶組織抑制物（TIMPS）失衡、血管緊張素轉(zhuǎn)化（ACE）基因型、高同型半光氨酸、可卡因?yàn)E用及血管外傷都可能與CAE形成有關(guān)。3治療冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病相比，CAE醫(yī)療管理還沒有得到充分解決；但目前CAE的治療主要為藥物治療、介入治療以及外科手術(shù)治療。但是CAE病例稀少，病因復(fù)雜，目前尚沒有大規(guī)模的臨床研究，因此以上3種治療方法的療效有待研究。3.1藥物治療冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張血流異常，易導(dǎo)致血管痙攣或血管內(nèi)血栓形成。預(yù)防血栓的形成，應(yīng)建議患者長期使用抗凝（華法林）治療為主要治療，抗血小板藥物（阿司匹林、氯比格雷）治療為中流砥柱；曲美他嗪和潘生丁可以改善冠脈血流，被用于CAE患者的治療，具有一定的療效；ACEI、P受體阻滯劑對CAE的治療可能有一定幫助，但目前尚未有臨床研究證實(shí)；硝酸酯類藥物使心外膜血管擴(kuò)張，增加心絞痛危險(xiǎn)，不推薦使用；但是MMP/TIMP在CAE發(fā)病過程中起到重要作用，未來可能會(huì)成為CAE治療的新靶點(diǎn)。介入治療介入是CAE形成的病因，但對CAE治療具有較好的療效。近年來對于冠脈瘤樣擴(kuò)張合并嚴(yán)重狹窄者有些學(xué)者報(bào)道擴(kuò)張?zhí)幹踩霂ぶЪ苤委煟上M窄，提高其遠(yuǎn)端血液流速，降低冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)的血液淤滯，可減少冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓的發(fā)生，并使瘤體減小甚至消失[26-27]。CAE內(nèi)較小的血栓形成可使用吸栓裝置吸出，但是血栓較大時(shí)，取栓難度大，需要外科手術(shù)治療。3.3外科治療外科手術(shù)是CAE有效的治療措施；手術(shù)方式可行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、瘤體切除，必要時(shí)同時(shí)結(jié)扎冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張血管的遠(yuǎn)端，目的是預(yù)防冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)幤屏选⑦h(yuǎn)端栓塞及與旁路血管競爭血流[28]；瘤體內(nèi)巨大的血栓時(shí)，手術(shù)切開取出血拴是一種有效的治療手段；但外科手術(shù)的相關(guān)報(bào)道僅見于個(gè)例，故總體手術(shù)死亡率、遠(yuǎn)期生存率等結(jié)果詳。4預(yù)后冠狀動(dòng)脈瘤擴(kuò)張進(jìn)展緩慢，其預(yù)后主要取決于病因及基礎(chǔ)病變。Ozbay提出高敏C反應(yīng)蛋白可能是CAE患者預(yù)后良好指標(biāo)；但是有學(xué)者認(rèn)為CAE預(yù)后與冠心病無關(guān)，是長期死亡率的獨(dú)立影響因素[30]；另有學(xué)者認(rèn)為CAE的預(yù)后主要與是否合并冠心病有關(guān)，CAE合并冠心病的心血管危險(xiǎn)則明顯升高[29]；故今后需進(jìn)一步開展CAE有關(guān)的預(yù)防和診治的研究，改善CAE的預(yù)后。綜上所述，隨著冠脈造影、冠狀動(dòng)脈CT、磁共振血管造影、冠脈內(nèi)超聲和冠脈介入技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的患者越來越多，但病因及發(fā)病機(jī)理目前尚未明確，臨床表現(xiàn)與病因有關(guān)，冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的診斷主要是冠狀動(dòng)脈造影；CAE對人體的預(yù)后需進(jìn)一步研究，積極治療一般預(yù)后較好。參考文獻(xiàn)：[1]HillJA，MargolisJR，F(xiàn)eldmanRL，etal.Coronaryarterialaneurysmformationafterballoonangioplasty[J].AmJCardiol，1983，52（3）：261-264.[2]KrolickMA，BugniWJ，WalshJW.Coronaryaneurysmformationfollowingdirectioncalcoronaryatherectomy[J].CathetCardiovascDiagn，1992，27（2）：117-121.[3]SyedM，LeschM.Coronaryarteryaneurysm：areview[J].ProgCardiovascDis，1997，40（1）：77-84.[4]繇敬春，等.冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張89例臨床分析[J].黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào)，2003,（1）：13-14.[5]SatranA，BartBA，HenryCR，etal.Increasedprevalenceofcoronaryarteryaneurysmsamongcocaineusers[J].Circulation，2005，111：2424-2429.[6]GiannoglouGD，AntoniadisAP，ChatzizisisYS，etal.PrevalenceofectasiainhumancoronaryinpatientsinnorthernGreecereferredforcoronaryangiography[J].AmJCardiol，2006，98：314-318.[7]HonkanenVE，McCrindleBW，LaxerRaM，etal.ClinicalrelevanceoftheriskfactorsforcoronaryarteryinflammationinKawasakidisease[J].PediatrCardiol，2003，24(2)：122-126.[8]黃國英.川崎病的診斷和治療[J].中國實(shí)用兒科雜志，2006,21(10)：721-723.[9]張永蘭，杜忠東.小兒崎病冠狀動(dòng)脈損傷的危險(xiǎn)因素[J].中國實(shí)用兒科雜志，2006，21(10)：742-744.[10]WilliamsRV，WendyY，TchengL，etal.Anticoagulationintheacuteandlong-termmanagementofKawasakidisease[J].ProgPediatrCardiol，2004，19(2)：179-188.[11]ZhaoLJ，HanB.StudyadvancementofKawasakidiseasewithcoronaryarterylesions.JApplClinPediatr(實(shí)用兒科臨床雜志)，2007，22(1)：62-64.[12]SuzukiA，Miyagawa-TomitaS，KomatsuK，etal.ActiveremodelingofthecoronaryarteriallesionsinlatephaseofKawasakidisease[J].Circulation2000，101(25)：2935-2941.[13]徐衛(wèi)軍，等.川崎病冠狀動(dòng)脈管壁非擴(kuò)張性病變及其功能改變的研究[/.中華兒科雜志，2004，(8)：613-616.[14]張麗，于明華.冠狀動(dòng)脈造影和三磷酸腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖對川崎病冠脈損害遠(yuǎn)期追蹤的價(jià)值[J].中國循證兒科雜志，2008，3(3)：196-202.[15]MoriceMC，SerruysPW，SousaJE，etal.Arandomizedcomparisonofasirolimus-stentwithastandardstentforcoronaryrevascularization[J].NEnglJMe，d2002，346：1773-1780.[16]BazJA，MauriJ，AlbarranA，etal.Spanishcardiaccatheterizationandcoronaryinterventionregistry.16thOfficialReportoftheSpanishSocietyofCardiologyWorkingGrouponCardiacCatheterizationandIntervent-ionalCardiology(1990-2006)[J].RevEspCardiol，2007，60：1273-1289.[17]AokiJ，KirtaneA，LeonMB，etal.Coronaryarteryaneurysmsafterdrug-elutingstentimplantation[J].JACCCardiovascInterv，2008，1：14-21.[18]王亞莉，等.心血管支架置入后血管內(nèi)皮損傷的修復(fù)與再內(nèi)皮化[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，（9）：1727-1730.[19]GuptaRK，SapraR，KaulU.Earlyaneurysmformationafterdrugelutingstentimplantationanunusuallife-threateningcomplication[J].JInvasiveCardiol2006，18：E140-142.[20]ZhangF，QianJY，GeJB.Rapiddevelopmentoflatestentmalappositonandcoronaryaneurysmfollowingimplantationofapaclitaxelelutingcoronarystent[J].ChinMedJ（Engl），2007，120：614-616.[21]LeeYS，KimKS，ChangSG.Threeaneurysmsdevelopedinthreedifferentdrug-elutingstents[J].EurHeartJ，2009，30：1309.[22]SubramaniamKG，AkhunjiZ.Drug-elutingstentinducedcoronaryarteryaneurysmrepairbyexclusion.Whereareweheaded[J].EurJCardiothoracSurg，2009，36：203-205.[23]JindalRK，GeorgeR，SinghB.Giantcoronaryaneurysmfollowingdrug-elutingstentimplantationpresentingasfeverofunknownorigin[J].JInvasiveCardiol，2007，19：313-314.[24]LeMQ，NarinsCR.Mycoticpseudoaneurysmoftheleftcircumflexcoronaryartery.Afatalcomplicationfollowingdrug-elutingstentimplantation[J].CatheterCardiovascInterv，2007，69：508-512.[25]史冬梅，弓影隹君.冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的臨床特點(diǎn)[J].中華心血管病雜志，2002，30（1）：49-51.[26]LeeML，HsiaCH.PercutaneoustransluminalcoronaryAngioplastyforcoronaryarterialstenosisina10-year-o