關(guān)于臨床腦出血治療進(jìn)展

關(guān)于臨床腦出血治療進(jìn)展

【摘要】腦出血是一種合并癥較多、死亡率較高的常見病，它嚴(yán)重威脅人類的健康。腦出血的治療一直是神經(jīng)內(nèi)、外科研究的重點(diǎn)問題，采取積極合理的治療，對(duì)挽救患者生命，降低患者神經(jīng)功能缺損程度，提高患者生活質(zhì)量有著非常重要的意義。【關(guān)鍵詞】腦出血;進(jìn)展;綜述腦出血發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，病情復(fù)雜，具有“三高一低”的特點(diǎn)，即發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高以及缺乏可明顯改善預(yù)后的有效治療措施?，F(xiàn)已成為嚴(yán)重危害人類健康和生命的一種常見病。隨著全球人口老齡化進(jìn)程進(jìn)入高峰期，進(jìn)而導(dǎo)致近年來腦出血的發(fā)病率逐漸升高，在今后一段時(shí)期內(nèi)將呈現(xiàn)繼續(xù)上升的趨勢(shì)。1腦出血的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)腦出血的臨床表現(xiàn)可分為兩種：第一種是全腦癥狀，多因腦出血、腦水腫和顱內(nèi)壓升高所致，臨床上常表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、嗜睡和昏迷等;第二種是局灶癥狀，是由出血后的顱內(nèi)血腫占位所致，臨床上常表現(xiàn)為中樞性偏癱、面癱、失語(yǔ)以及偏身感覺障礙等[1]。腦出血的診斷要點(diǎn)如下[2]：(1)常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病;(2)發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高;(3)病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀;(4)多有高血壓病史;(5)CT應(yīng)作為首選檢查;(6)腰穿腦脊液多含血和壓力增高(其中20%左右可不含血)。2臨床常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)臨床上對(duì)腦出血患者的監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要有：(1)腦血流量監(jiān)測(cè)：目前133Xe吸入或注射技術(shù)是應(yīng)用最廣泛的床旁腦血流量監(jiān)測(cè)技術(shù);(2)顱內(nèi)壓(ICP)/腦灌注壓(CPP)監(jiān)測(cè)：采用持續(xù)的ICP/CPP監(jiān)測(cè)，有利于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)疾病，并提高臨床療效;(3)連續(xù)腦電圖(CEEG)：CEEG變化和腦的代謝狀態(tài)密切聯(lián)系，對(duì)腦組織缺血很敏感;(4)影像技術(shù)：連續(xù)性CT掃描能給出顱內(nèi)動(dòng)態(tài)信息，頭部MRI彌散和灌注加權(quán)相對(duì)缺血高度敏感;(5)腦組織氧合監(jiān)測(cè)：在腦內(nèi)植入氧敏感電極，聯(lián)合氧氣、二氧化碳和pH敏感性微電極，可在床頭實(shí)施實(shí)時(shí)腦組織氧合監(jiān)測(cè);(6)血清同型半胱氨酸(Hcy)/肌酸磷酸激酶(CK)：Hcy水平升高是動(dòng)脈硬化性血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，可預(yù)測(cè)心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn);CK廣泛存在于腦細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)腦出血病變時(shí)，機(jī)體交感神經(jīng)高度興奮，引起血清CK升高[4]。故而Hcy和CK兩項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于指導(dǎo)腦出血的臨床診斷和治療具有重要價(jià)值;(7)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)：TCD動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可評(píng)估患者的腦灌注狀態(tài)，反應(yīng)顱內(nèi)壓的改變，可以評(píng)估腦出血患者的病情變化指導(dǎo)臨床治療及評(píng)價(jià)預(yù)后;(8)腦溫監(jiān)測(cè)：大腦的不同區(qū)域之間存在溫度梯度，腦溫通常比人體中心溫度高約1℃，當(dāng)中心溫度升高的時(shí)候，腦組織不同區(qū)域之間可能出現(xiàn)更大的溫差[5]。3腦出血的臨床治療現(xiàn)如今關(guān)于腦出血治療的研究越來越多，主要包括基礎(chǔ)研究、影像學(xué)研究和臨床研究等，這些研究均取得了明顯進(jìn)步[6]。3.1內(nèi)科保守治療3.1.1急診處理美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南[7]推薦：對(duì)疑為腦出血的患者應(yīng)立即進(jìn)行頭顱CT檢查;做心電圖、血電解質(zhì)、血液學(xué)、血糖、血脂、出凝血時(shí)間和動(dòng)脈血氧飽和度等檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、心率、血壓和呼吸等生命體征;對(duì)有意識(shí)障礙、腦干受損或通氣不足者應(yīng)進(jìn)行氣管插管，必要時(shí)給予輔助呼吸;對(duì)于有吞咽困難的患者應(yīng)考慮安鼻胃管，以防吸入性肺炎;所有腦出血患者都應(yīng)給予吸氧。3.1.2調(diào)控血壓理想的血壓調(diào)控是既要降低血壓，減少破裂血管再出血，又要避免過度降壓影響腦灌注。血壓大于200/100mmHg時(shí)，可在降顱內(nèi)壓的同時(shí)平穩(wěn)的行降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右;收縮壓170~200mmHg或舒張壓100~110mmHg時(shí)，可暫時(shí)不用降壓;收縮壓小于165mmHg或舒張壓小于95mmHg，則不需要降壓治療。3.1.3抗腦水腫降顱內(nèi)壓腦出血后3h腦水腫開始發(fā)生，靜脈給予20%甘露醇以及硝酸甘油，給藥幾分鐘后就會(huì)產(chǎn)生降壓作用。硝酸甘油能擴(kuò)張頭部血管，降壓起效迅速，降壓幅度與血藥濃度成正比，停藥后作用迅速消失，毒副作用小。用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，以及患者血壓變化及時(shí)調(diào)整甘露醇及硝酸甘油。3.1.4止血治療既往一般不主張用止血藥物治療腦出血。而Mayer[8]認(rèn)為以下原因提示了腦出血超早期要重視止血的必要性：(1)腦出血患者早期常有血腫持續(xù)擴(kuò)大;(2)血腫的體積是判斷腦出血預(yù)后的主要因素。故應(yīng)在超早期即出血后6h內(nèi)采取止血治療，其中以在3h內(nèi)采取止血治療效果最佳。3.1.5糾正酸堿失衡和水、電解質(zhì)紊亂，及時(shí)供氧腦出血急性期，由于脫水、利尿、缺氧等原因，常并發(fā)酸堿失調(diào)和水、電解質(zhì)紊亂，人體內(nèi)環(huán)境平衡遭到破壞，如不及時(shí)治療則可能危及生命。故治療過程中應(yīng)注重適當(dāng)補(bǔ)充鉀、鈉、氯離子，并要定期復(fù)查鉀、鈉和血?dú)夥治觥Ｔ缙谧懔繎?yīng)用高壓氧治療能明顯提高血液中氧分壓，具有提高腦組織供氧量，改善或排除腦組織的缺血、缺氧狀態(tài)。3.1.6減少神經(jīng)元損傷神經(jīng)保護(hù)劑在腦出血治療中的效果得到越來越多的證實(shí)。有實(shí)驗(yàn)表明，腦出血后24h及48h腹腔內(nèi)注射胞二磷膽堿后，血腫周圍水腫區(qū)及缺血區(qū)明顯減小，神經(jīng)功能狀況明顯改善。還有學(xué)者認(rèn)為，腦出血所致神經(jīng)元損傷與內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)密切相關(guān)，特別是β-內(nèi)啡肽是加重繼發(fā)性損害的重要因素[9]。而納洛酮是β-內(nèi)啡肽受體抑制劑，對(duì)各型阿片受體均有拮抗作用，在腦出血治療上可早期使用。其催醒作用迅速，在減輕腦水腫和改善神經(jīng)功能方面效果顯著[10]。另有研究表明，出血后的腦組織中發(fā)現(xiàn)鐵離子超載，最終導(dǎo)致腦水腫和神經(jīng)元死亡。鐵鰲合劑去鐵敏在臨床上一直用來治療急、慢性鐵中毒。袁紹紀(jì)[11]的研究證實(shí)去鐵敏能減少出血后的腦水腫及神經(jīng)元死亡。3.1.7頭顱局部亞低溫治療亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使患者體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對(duì)外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱，對(duì)機(jī)體起到保護(hù)作用。局部亞低溫腦保護(hù)治療結(jié)合常規(guī)治療能減輕腦出血患者腦水腫量，改善腦出血患者的神經(jīng)功能缺損，提高臨床療效[12]。國(guó)內(nèi)外許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明體溫(一般以肛溫表示)控制在32℃~34℃的亞低溫方法在治療腦部損傷時(shí)療效肯定，不但能減輕腦損傷后的病理?yè)p害程度，還能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，顯著降低病死率及致殘率[13]。3.1.8并發(fā)癥治療腦出血常伴發(fā)多種并發(fā)癥，故加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的處理可以降低患者的死亡率及致殘率。3.1.8.1感染腦出血患者很容易引起肺部感染，也常引起泌尿系感染。臨床應(yīng)注意促進(jìn)有效排痰，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。3.1.8.2上消化道出血常發(fā)生于腦出血發(fā)病第1~2周內(nèi)。其處理方法是應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑、制酸劑、止血藥等。若無效時(shí)可在胃鏡直視下進(jìn)行止血。3.1.8.3水電、酸堿平衡紊亂常見的有低鈉、低鉀、高鈉、高氯血癥等。臨床上應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鉀、鈉，并要定期復(fù)查鉀、鈉和血?dú)夥治觥?.1.8.4腎功能不全臨床治療時(shí)脫水劑、利尿劑使用頻繁，應(yīng)用腎毒性藥物等均可導(dǎo)致腎哀竭，故臨床上應(yīng)減少應(yīng)用對(duì)腎臟有毒的藥物，一旦病情不能控制時(shí)應(yīng)進(jìn)行透析治療。3.1.8.5靜脈栓塞最常見于癱瘓的下肢。應(yīng)囑患者及家屬經(jīng)常主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢，防止血液過于粘稠，必要時(shí)可皮下注射小劑量肝素治療。3.1.8.6腦疝腦出血合并腦疝的患者，病情都較危重，如不及時(shí)診治，隨時(shí)危及生命。一般認(rèn)為腦疝形成超過2h則預(yù)后不好[14]，主張?jiān)缙诮o予手術(shù)治療。3.2外科手術(shù)治療目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為腦出血需要手術(shù)者，應(yīng)盡量在發(fā)病6~7h內(nèi)行超早期手術(shù)，這對(duì)減少血腫繼發(fā)性損害，降低患者的病死率，提高生存質(zhì)量具有重要意義[15，16]。目前手術(shù)方式和療效的關(guān)系尚不易比較，要根據(jù)病情進(jìn)展、患者狀況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及各方面條件等綜合衡量決定。但從目前的發(fā)展趨勢(shì)看，微創(chuàng)手術(shù)及穿刺吸除、引流術(shù)等正逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開顱術(shù)。隨著顯微和微創(chuàng)外科治療不斷運(yùn)用于治療腦出血，將會(huì)使手術(shù)治療的效果進(jìn)一步提高。3.2.1血腫清除術(shù)(1)骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)：其最大的優(yōu)點(diǎn)是可在直視下徹底清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，并且直視下止血可靠。其缺點(diǎn)是需要全麻，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多，對(duì)腦組織過度牽拉，術(shù)后水腫反應(yīng)重，手術(shù)死亡率較高。目前開顱術(shù)多用于出血部位不深、出血量大、中線嚴(yán)重移位、病情分級(jí)Ⅲ級(jí)以上或腦疝早期。(2)微骨窗開顱血腫清除術(shù)：此手術(shù)方法能保證有效清除大部分血腫，直視下止血可靠，又能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷，還能減少對(duì)腦組織的過度牽拉損傷，減輕腦水腫和繼發(fā)性神經(jīng)功能損害。其缺點(diǎn)是難以完全吸除深部血腫，不易控制深部及血腫腔側(cè)壁出血，不適用于中線明顯移位、血腫量較大的患者。(3)小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：其優(yōu)點(diǎn)是：①創(chuàng)傷小、少或無醫(yī)源性損傷;②在手術(shù)顯微鏡下徹底清除血腫并止血，再出血率低，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù);③可發(fā)現(xiàn)肉眼手術(shù)下難以發(fā)現(xiàn)的潛在疾病，特別適用于殼核或出血部位不深、術(shù)前病情分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)者;④術(shù)后意識(shí)恢復(fù)快、功能缺損少、有效率高、病死率低。(4)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)：無論是腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)出血均可采用，除可滿意清除血腫外，還可通過電凝或激光止血。此手術(shù)要求必須保證靶點(diǎn)定位準(zhǔn)確，避免造成重要血管及神經(jīng)損傷。其優(yōu)點(diǎn)是：①將內(nèi)鏡直接導(dǎo)入血腫中心，手術(shù)對(duì)神經(jīng)和血管的損傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少;②在直觀下操作，使吸除血腫能嚴(yán)格控制在血腫中心，不傷及血腫腔壁，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并止血。當(dāng)然，內(nèi)鏡也有自身局限性，術(shù)野有限，術(shù)中內(nèi)鏡操作通道只通過一種手術(shù)器械，不易控制較大出血等。(5)CT引導(dǎo)或立體定向血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)是：創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、易操作，適用于各部位出血，特別是深部出血。但此法缺點(diǎn)也較明顯：①易損傷硬腦膜及皮層血管;②術(shù)中絞碎血腫時(shí)可能傷及腦組織及血腫壁，誘發(fā)新的出血;③難以一次迅速?gòu)氐浊宄[，需要多次注入纖溶藥物和液化排出血腫，有引起顱內(nèi)感染或誘發(fā)局部再出血的可能;④不能發(fā)現(xiàn)出血并止血等。3.2.2血腫引流術(shù)(1)腦室外引流血腫溶解及腰椎穿刺灌洗：主要應(yīng)用于腦室內(nèi)出血或腦出血破入腦室者。其優(yōu)點(diǎn)是：①降低顱壓減輕腦水腫較快而直接;②引流出血性腦脊液，從而防止或減輕紅細(xì)胞阻塞腦脊液循環(huán)通道，減少血管活性物質(zhì)所引起的血管痙攣和炎癥;③通過引流血性腦脊液，加快血腫消散，減輕腦水腫。(2)立體定向多靶點(diǎn)置管引流術(shù)：林志國(guó)[17]根據(jù)顱內(nèi)血腫的三維形狀和出血量的大小，應(yīng)用多靶點(diǎn)置管引流技術(shù)，即立體定向適形多靶點(diǎn)置管引流術(shù)來治療腦出血。手術(shù)原則上按長(zhǎng)軸方向入路，一般選擇在額紋中部;對(duì)于長(zhǎng)條形少量血腫，手術(shù)設(shè)置一個(gè)靶點(diǎn)就足以將血腫吸凈，血腫量較大時(shí)宜設(shè)置兩個(gè)靶點(diǎn);對(duì)于花瓣?duì)畹炔灰?guī)則血腫，應(yīng)將其劃分出1~3個(gè)小的規(guī)則形血腫，對(duì)其分別設(shè)置2~4個(gè)靶點(diǎn)。3.2.3神經(jīng)干細(xì)胞移植治療神經(jīng)干細(xì)胞是大腦中具有自我更新能力和多向分化潛能的未分化細(xì)胞，這群細(xì)胞可以分化為神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞。神經(jīng)干細(xì)胞在神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)中有著巨大的應(yīng)用價(jià)值，隨著對(duì)神經(jīng)干細(xì)胞研究的深入，由腦血管疾病而產(chǎn)生的種種不可逆性腦損害的修復(fù)與功能再現(xiàn)似乎將成為現(xiàn)實(shí)。目前應(yīng)用于臨床治療的干細(xì)胞主要來源于骨髓、臍帶血或大腦海馬區(qū)神經(jīng)干細(xì)胞。自體干細(xì)胞與異體干細(xì)胞相比，有明顯的優(yōu)勢(shì)：(1)取材方便，避免了免疫排斥和倫理學(xué)爭(zhēng)議;(2)培養(yǎng)增殖速度快，短期內(nèi)可大量擴(kuò)增;(3)可通過血腦屏障。干細(xì)胞移植的治療作用機(jī)制是多方面的。首先，干細(xì)胞移植后可向病變部位的組織滲透融合、替代損傷細(xì)胞，修復(fù)、重建神經(jīng)環(huán)路，從而達(dá)到恢復(fù)神經(jīng)功能的目的。另外，干細(xì)胞同宿主神經(jīng)組織間的相互作用，可產(chǎn)生一些細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子也對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)發(fā)揮著積極的作用。干細(xì)胞移植為腦出血后神經(jīng)損傷的治療提供了新的方法，但是其最佳移植部位、移植時(shí)間仍需進(jìn)一步臨床研究，是否存在長(zhǎng)期致瘤性，也尚待進(jìn)一步的臨床隨訪觀察。3.3早期康復(fù)治療早期康復(fù)治療是指患者發(fā)病后，只要神志清楚、生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀48h內(nèi)不再進(jìn)展即可開始康復(fù)訓(xùn)練[18]。通過康復(fù)治療，使腦出血患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能得到充分重建，也可促進(jìn)腦血流量的增加，減少肌肉萎縮，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度?？祻?fù)治療的主要治療方法包括：床上良肢位的擺放;定時(shí)變換體位;患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，尤以肩、手、髖和踝關(guān)節(jié)為主;翻身、坐起訓(xùn)練;橋式運(yùn)動(dòng);循序漸進(jìn)到坐位及站立平衡訓(xùn)練;起立床站立訓(xùn)練;行走訓(xùn)練;日常生活能力訓(xùn)練(包括進(jìn)食、更衣、如廁等)。一般主張前3周主要做床上訓(xùn)練，3周后開始站立及行走訓(xùn)練。訓(xùn)練每天2~3次，每次30min，同時(shí)注意健側(cè)肢體功能訓(xùn)練。在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)注意：(1)康復(fù)治療應(yīng)在早期進(jìn)行，只要患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展即可;(2)訓(xùn)練量要由小到大，循序漸進(jìn);(3)要充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，讓患者了解康復(fù)治療的重要性，提高患者的主動(dòng)性;(4)康復(fù)與常規(guī)治療以及強(qiáng)化護(hù)理并重;(5)康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程，患者出院后也必須堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以鞏固已取得的康復(fù)效果。4結(jié)語(yǔ)總之，一旦腦出血發(fā)病，應(yīng)把握時(shí)機(jī)和適應(yīng)指征及時(shí)進(jìn)行處理，做到內(nèi)外科治療相結(jié)合、康復(fù)與常規(guī)治療相結(jié)合。對(duì)患者要進(jìn)行綜合且全面的治療，同時(shí)對(duì)不同患者要采用合理的個(gè)性化治療方案，以達(dá)到理想的治療效果。2中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.3張洪波.腦卒中患者血清同型半胱氨酸和血清肌酸磷酸激酶的改變.江漢大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2010，38(3):77-78.4鐘建斌，金丹娜.腦出血患者血清肌酸磷酸激酶的改變及其臨床意義.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2005，3(6):516-517.5RumanaCS，GopinathSP，UzuraM，etal.Braintemperatureexceedssystemictemperatureinhead-injuredpatients.CritCareMed，1998，26:562-567.6王德江，王碩，趙兒立，等.高血壓腦出血外科治療近期預(yù)后多因素分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，44:28-32.7美國(guó)心臟協(xié)會(huì).AHA成人自發(fā)性腦出血處理指南.中華腦血管病雜志電子版，2008，2(2).8MayerSA.Ultraearlyhemostatictherapyforintraeerebralhemorrhage.Stroke，2003，34(7):224-229.9黎發(fā)本.出血性中風(fēng)患者血漿及腦脊液β-內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽含量變化.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1994，6:157.10邢孔鴦，黃俊明.大劑量納洛酮治療腦出血的臨床研究.疑難病雜志，2004，6:332.11袁紹紀(jì)，王衍廷.去鐵敏在腦出血治療中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(2