肺血栓栓塞癥的診斷與治療課件

肺血栓栓塞癥的診斷與治療

肺血栓栓塞癥的診斷與治療名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺動脈原位血栓形成

（insitupulmonarythrombosis）肺血栓栓塞癥的診斷與治療流行病學(xué)世界范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率高臨床誤診率及漏診率高，而正確診斷率低臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％特點(diǎn)：三多一少——多發(fā)性、多不規(guī)范治療、多學(xué)科性、少診斷肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥來自深靜脈或右心的血栓堵塞了肺動脈及其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺血栓栓塞癥的診斷與治療病因Virchow三要素：靜脈血液淤滯、靜脈內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)危險因素原發(fā)性因素：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性因素：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……臨床上仍有部分病例病因不明，稱為特發(fā)性VTE。肺血栓栓塞癥的診斷與治療栓子來源下腔靜脈徑路86%源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（50-90%）上腔靜脈徑路2.79%隨著頸內(nèi)及鎖骨下靜脈內(nèi)插入、留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療以及介入等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，有增多趨勢右心室3.15%多徑路8%左右肺血栓栓塞癥的診斷與治療栓塞部位多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)肺血栓栓塞癥的診斷與治療病理生理機(jī)械阻塞作用：影響肺循環(huán)、體循環(huán)血液動力學(xué)狀態(tài)和呼吸功能。心臟和肺的反射作用以及神經(jīng)體液因素肺血栓栓塞癥的診斷與治療病理生理——肺動脈高壓基礎(chǔ)：肺血管痙攣肺血管床阻塞20-30%，開始出現(xiàn)一定程度的肺動脈高壓；達(dá)75%以上，由于嚴(yán)重的肺動脈高壓可出現(xiàn)右室功能衰竭甚至休克、猝死。血管活性物質(zhì)可引起肺血管痙攣，加重肺動脈高壓體液因素肺血栓栓塞癥的診斷與治療病理生理——右心功能障礙肺動脈高壓右室后負(fù)荷增加收縮末期壓力增高早期由于代償作用，并不導(dǎo)致心室舒張末期壓力增高，不出現(xiàn)右室擴(kuò)展，維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定右心室后負(fù)荷增加代償作用不足以維持心室舒張末期壓力增高心排下降右室壓增高心房擴(kuò)大回心血量減少體循環(huán)淤血急性肺源性心臟病肺血栓栓塞癥的診斷與治療病理生理——左心功能障礙肺動脈阻塞回流至左心房的血液減少左室舒張末期充盈壓下降心率和心肌收縮力增加維持心排量心排量繼續(xù)下降血壓下降內(nèi)臟血管收縮外周循環(huán)阻力增加休克肺血栓栓塞癥的診斷與治療病理生理——呼吸功能變化各種因素可導(dǎo)致通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)氣體交換障礙表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進(jìn)一步下降低氧血癥和代償性過度通氣（低碳酸血癥）肺血栓栓塞癥的診斷與治療病理生理栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個體反應(yīng)差異血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果肺血栓栓塞癥的診斷與治療臨床表現(xiàn)癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（88.6%）——勞力性呼吸困難胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心絞痛樣疼痛（30%）暈厥（13%）——病情較重的信號煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（26％）——多為小量咯血咳嗽（56.2％）——不能排除合并其他疾病心悸（32.9％）肺血栓栓塞癥的診斷與治療體征1生命體征變化呼吸急促（51.7%），呼吸頻率＞20次/分——可部分反應(yīng)患者病情的嚴(yán)重程度心動過速（28.1%）——缺氧、肺循環(huán)阻力增高、右心功能不全等因素引起血壓變化（10.5%）發(fā)熱（24%）——低熱發(fā)紺（34.5%）——周圍型紫紺雙下肢水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0cm即有診斷意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。肺血栓栓塞癥的診斷與治療體征2呼吸系統(tǒng)：細(xì)濕羅音（25.4%）——炎癥滲出或肺泡表面活性物質(zhì)減少導(dǎo)致肺泡內(nèi)液體量增加有關(guān)哮鳴音（8.4%）如合并胸腔積液可出現(xiàn)胸膜炎相應(yīng)體征循環(huán)系統(tǒng)：P2亢進(jìn)（41.9%）三尖瓣收縮期反流性雜音，吸氣時增強(qiáng)（7.8%）頸靜脈充盈或怒張（20.2%）病情危重時可出現(xiàn)肝臟腫大、肝頸靜脈回流征+等肺血栓栓塞癥的診斷與治療輔助檢查1血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大，部分患者可正常。心電圖：竇性心動過速；急性右心室擴(kuò)大時可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；右房擴(kuò)大是可出現(xiàn)肺型P波；V1-4T波倒置及ST段異常等。需動態(tài)觀察。胸片：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺動脈高壓及右心擴(kuò)大征象；楔形影；肺不張或膨脹不全等肺血栓栓塞癥的診斷與治療輔助檢查2超聲心動：右室壁局部運(yùn)動幅度降低，右心室/右心房擴(kuò)大；三尖瓣反流速度增快；室間隔左移或運(yùn)動異常；近端肺動脈擴(kuò)張；下腔靜脈擴(kuò)展等。右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，肺動脈近端發(fā)現(xiàn)血栓。D-二聚體：具有排除價值核素肺灌注顯像：呈肺段或肺葉分布的灌注缺損CTPA：直接征象——充盈缺損；間接征象——馬賽克征、肺出血、肺梗死繼發(fā)的肺炎改變。MRPA：對新舊血栓的鑒別有幫助肺動脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)肺血栓栓塞癥的診斷與治療診斷疑似診斷確定診斷成因和醫(yī)患因素的診斷肺血栓栓塞癥的診斷與治療疑診PTE存在危險因素，特別是并存多個危險因素

1.有臨床癥狀、體征

不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克

伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛2.行心電圖、Ｘ線胸片、動脈血?dú)夥治龌緳z查3.盡快常規(guī)行D－二聚體檢測（ELISA法）4.超聲心動圖檢查+下肢靜脈超聲檢查迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行提示診斷和排除其他疾病肺血栓栓塞癥的診斷與治療確診PTE四項確診手段：

-核素肺通氣/灌注掃描（V/Qscan）

-螺旋CT（SCT）肺動脈造影/電子束CT（CTPA/EBCT）

-磁共振成像肺動脈造影（MRPA）

-肺動脈造影（PAA）

（上述四項檢查均可同時進(jìn)行下腔靜脈系檢查）檢查措施的選擇

-有賴于操作、閱片者的經(jīng)驗和醫(yī)院的具體情況

-必要時需要多種確診措施的相互結(jié)合

-針對不同檢查措施的敏感性與特異性

-各種檢查的應(yīng)用定位還需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)肺血栓栓塞癥的診斷與治療尋找成因及危險因素成因超聲檢查、核素或X線靜脈造影、CTV、MRV等

——積極明確是否并存DVTVTE危險因素進(jìn)行臨床評估并安排相關(guān)檢查盡可能發(fā)現(xiàn)危險因素，并據(jù)以采取相應(yīng)措施

——危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類肺血栓栓塞癥的診斷與治療臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動功能減弱肺血栓栓塞癥的診斷與治療治療一般治療：監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療吸氧呼吸支持、無創(chuàng)；勿做氣管切開，避免抗凝或溶栓過程中出血血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負(fù)荷療法有爭議肺血栓栓塞癥的診斷與治療溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE、次大面積PTE±溶栓時間窗：14天內(nèi)并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓禁忌證：

絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

相對禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，…肺血栓栓塞癥的診斷與治療溶栓治療溶栓藥物及用法：UK：4400IU/kg靜注10min，200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2hSK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況肺血栓栓塞癥的診斷與治療抗凝治療抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時機(jī)疑診PTE時，即開始使用溶栓治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時加用肝素的監(jiān)測指標(biāo)：APTT（1.5-2.3倍）肝素的副反應(yīng)：出血，HIT肺血栓栓塞癥的診斷與治療抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3~5mg/d，依INR調(diào)節(jié)與肝素/低分子肝素重疊至少4~5dINR連續(xù)二天達(dá)2后停用。監(jiān)測方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因。通常＞3～6個月禁忌證及并發(fā)癥肺血栓栓塞癥的診斷與治療其他治療肺動脈血栓切除術(shù)

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適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器