風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷課件

健康評估

——風(fēng)濕性心臟病案例分析第五組張雪王語嫣王建錦杜曉艷哈鑫彤趙朝鳳楊曉澤羅雨晴朱妍霏權(quán)宥晞金美妍李海玉金花先劉安龍侯昱煬風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷

患者姓名為辛海賓，男，60歲，漢族，已婚，上海飯店副經(jīng)理。文化程度是大學(xué)本科。入院時間是2008年3月11日上午十點。入院診斷為風(fēng)濕性心臟病，充血性心力衰竭，心功能IV級。資料收集時間是2008年3月11號下午2點。資料來源為本人陳述癥狀，聽診，叩診，心電圖。一般資料風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷

主訴

既往史反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫20年余，加重2月余。32年前曾有全身關(guān)節(jié)痛。7年前發(fā)現(xiàn)血壓升高。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷患者于20年前起，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫，未經(jīng)特殊治療。1990年起快步行走后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。2003年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰。現(xiàn)病史風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷2005年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病，房顫”。2個月前，病人浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸膨隆。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急，夜間不能平臥，有陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療?，F(xiàn)病史風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷健康管理型態(tài)：患者于1972年至1976年間常宿營野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1996年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復(fù)降片等藥治療。2006年后血壓正常。平時體質(zhì)較差,易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。無中毒及食物、藥物過敏史。家族中無類似病患者。

11種健康形態(tài)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷營養(yǎng)代謝型態(tài)：患者中等體型平時飲食為米飯，面條為主，平時飲食清淡不挑食。排泄型態(tài)：每日排便1次，黃色成形軟便，排尿400～500ml每日，顏色淡黃。

活動/運動型態(tài)：生活可以自理。

11種健康形態(tài)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷睡眠/休息形態(tài)：夜間不能平臥。生活不規(guī)律，睡眠質(zhì)量不好。認知與感知型態(tài)：陣發(fā)性心前區(qū)隱痛。高中文化，認知感知不良自我概念型態(tài)：對自我滿意，感抑郁、焦慮。不能積極對待自己的疾病。角色/關(guān)系型態(tài)：十年前病休、家庭關(guān)系和諧、社會交往正常、經(jīng)濟好。11種健康形態(tài)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷性生殖型態(tài)：30歲結(jié)婚，一妻一子二女，妻健。壓力應(yīng)對型態(tài)：對住院適應(yīng)、無重大生活事件、家庭支持滿足。遇到較大問題能與家人商量，積極應(yīng)對。價值—信仰型態(tài):患者無宗教信仰。11種健康形態(tài)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷胸悶，心慌，休息恢復(fù)正常，但反復(fù)發(fā)作，5天前癥狀加重、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰T-36.2℃P-72次/分HR-92次/分R-18次/分BP-168/92mmHg心電圖顯示:心房顫動V1-3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良體格檢查風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷神志清，雙肺呼吸音清，心律不齊，心前區(qū)聽診可聞及舒張期隆隆樣雜音，第一心音亢進，及開放拍擊音，雙下肢輕度水腫X線示：左心房，左心室均擴大，心臟超聲示二尖瓣重流心臟，叩診心界擴大體格檢查風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷1.P波時間≥0.12秒，常呈雙峰型，后峰大于前鋒，封間距離≥0.04秒，以Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)及心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)明顯；2、V1導(dǎo)聯(lián)P波常呈正負雙向，負向部分明顯加深加寬，P波終末電勢的絕對值＞0.04mm.s心電圖特點風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷心電圖檢查輕度二尖瓣關(guān)閉不全者心電圖可正常。嚴重者可有左心室肥大和勞損;肺動脈高壓時可出現(xiàn)左，右心室肥大的表現(xiàn)。慢性二尖瓣關(guān)閉不全伴左心房增大者多有心房顫動。竇性心律者P波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷心房顫動心電圖風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷顴頰部潮紅、口唇輕度紫紺，心前區(qū)隆起。胸骨左緣扣到右心室收縮期抬舉性搏動。心濁音界向左擴大。舒張中晚期隆隆聲。視診叩診聽診風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷

X射線檢查輕度二尖瓣關(guān)閉不全者，可無明顯異常發(fā)現(xiàn)。嚴重者左心房和左心室明顯增大，明顯增大的左心房可推移和壓迫食道。肺動脈高壓或右心衰竭時，右心室增大?？梢姺戊o脈郁血，肺間質(zhì)水腫和KerleyB線。常有二尖瓣葉和瓣環(huán)的鈣化。左心室造影可對二尖瓣返流進行定量。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病歷氣體交換受損：兩肺底濕羅音，與左心功能不全所致肺淤血有關(guān)。體液過多：毛細血管小靜脈端靜水壓升高，與右心功能不全有關(guān)。清理呼吸道無效：肺部