風濕性心臟病護理查房2-課件

風濕性心臟病心內科風濕性心臟病護理查房2-

患者：姚某，女，31歲，1-15號因“反復胸悶、氣急2年，再發(fā)加重半天”擬“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄關閉不全伴三尖瓣關閉不全，心房顫動，心功能Ⅳ級，低血糖癥”收住入院?；颊哂?年前出現(xiàn)體力活動后胸悶，位于心前區(qū)，為持續(xù)性悶脹感，休息十余分鐘后緩解，于省立同德醫(yī)院就診，診斷為“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關閉不全”，未治療，半年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，為持續(xù)性悶脹感，伴氣急、大汗淋漓，面色蒼白，休息后不緩解，家人送至綠城醫(yī)院急診，經“搶救”后好轉，具體不詳，出院后間斷服用地高辛0.5片，安體舒通1片，輕體力活動后偶有胸悶，性質、部位同前，休息十余分鐘后可緩解，未重視，2周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，為少量黃色粘痰，伴胸悶、氣急，不能平臥，于綠城醫(yī)院就診，查血象示：白細胞27.3*10^9/L,胸部CT示：風心病，二尖瓣狹窄伴鈣化；左房擴大，肺動脈高壓，間質性肺水腫，心包少量積液。雙肺底少許陳舊性機化灶，雙側胸腔少量積液。心超示：二尖瓣重度狹窄并輕度關閉不全伴，主動脈瓣輕度關閉不全，肺動脈及分支增寬，肺動脈高壓，左心收縮功能降低，EF52%，予莫西沙星，頭孢西丁治療后好轉，復查血象：白細胞7.1*10^9/L,出院。今無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，氣急、伴大汗淋漓，面色蒼白送入我院病例特點病例特點患者：姚某，女，31歲，1-15號因“反復胸悶、氣急2年，再發(fā)加重半天”擬“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄關閉不全伴三尖瓣關閉不全，心房顫動，心功能Ⅳ級，低血糖癥”收住入院?；颊哂?年前出現(xiàn)體力活動后胸悶，位于心前區(qū)，為持續(xù)性悶脹感，休息十余分鐘后緩解，于省立同德醫(yī)院就診，診斷為“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關閉不全”，未治療，半年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，為持續(xù)性悶脹感，伴氣急、大汗淋漓，面色蒼白，休息后不緩解，家人送至綠城醫(yī)院急診，經“搶救”后好轉，具體不詳，出院后間斷服用地高辛0.5片，安體舒通1片，輕體力活動后偶有胸悶，性質、部位同前，休息十余分鐘后可緩解，未重視，2周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，為少量黃色粘痰，伴胸悶、氣急，不能平臥，于綠城醫(yī)院就診，查血象示：白細胞27.3*10^9/L,胸部CT示：風心病，二尖瓣狹窄伴鈣化；左房擴大，肺動脈高壓，間質性肺水腫，心包少量積液。雙肺底少許陳舊性機化灶，雙側胸腔少量積液。心超示：二尖瓣重度狹窄并輕度關閉不全伴，主動脈瓣輕度關閉不全，肺動脈及分支增寬，肺動脈高壓，左心收縮功能降低，EF52%，予莫西沙星，頭孢西丁治療后好轉，復查血象：白細胞7.1*10^9/L,出院。今無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，氣急、伴大汗淋漓，面色蒼白送入我院風濕性心臟病護理查房2-T36.8度，P160次/min，R19次/min，BP121/73，SPO2%100，神清，口唇蒼白，頸靜脈充盈，肝頸返流征陰性，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ級舒張期隆隆樣雜音，未聞及心包摩擦音。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音。身體評估風濕性心臟病護理查房2-1-15：血常規(guī)：白細胞17.2*10^9/L,紅細胞3.51*10^12/L，Hb114g/L,超敏c反應蛋白：13.96mg/L，凝血功能：PT19.2s,APTT20s,INR1.72，D-二聚體2.19mg/L；BNP3200pg/ml；電解質：GPT203.4U/L,GOT96.4U/L,LDH490U/L,Cr138.06mmol/L；ProBNP27232pg/ml1-16腫瘤指標：糖類抗原12-5108.6U/ml；尿特種蛋白多項指標升高1-19紅細胞2.8*10^12/L，Hb93g/L,超敏c反應蛋白：6.68mg/L;GPT73.4U/L;PT40.1s,INR1.16，D-二聚體0.97mg/L胸片示：心影增大，肺動脈瓣突出，提示肺膜病變；心超示：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄重度狹窄，肺動脈中度高壓，心律失常，心包少量積液1-20ProBNP8175pg/mlCT示：兩肺下葉、右肺中葉及左肺下舌段提示慢性炎癥；心包少量積液；二尖瓣鈣化及左室明顯增大，風心可符予停泰能靜滴檢查檢驗1-15：血常規(guī)：白細胞17.2*10^9/L,紅細胞3.51*10^12/L，Hb114g/L,超敏c

反應蛋白：13.96mg/L，凝血功能：PT19.2s,APTT20s,INR1.72，D-二聚體2.19mg/L；BNP3200pg/ml；電解質：GPT203.4U/L,GOT96.4U/L,LDH490U/L,Cr138.06mmol/L；ProBNP27232pg/ml1-16腫瘤指標：糖類抗原12-5108.6U/ml；尿特種蛋白多項指標升高1-19紅細胞2.8*10^12/L，Hb93g/L,超敏c反應蛋白：6.68mg/L;GPT73.4U/L;PT40.1s,INR1.16，D-二聚體0.97mg/L胸片示：心影增大，肺動脈瓣突出，提示肺膜病變；心超示：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄重度狹窄，肺動脈中度高壓，心律失常，心包少量積液1-20ProBNP8175pg/mlCT示：兩肺下葉、右肺中葉及左肺下舌段提示慢性炎癥；心包少量積液；二尖瓣鈣化及左室明顯增大，風心可符予停泰能靜滴風濕性心臟病護理查房2-1.健康感知—健康管理形態(tài)：患者發(fā)病后能及時入院檢查，但不能持續(xù)用藥，在入院期間不能很好的配合，對疾病認識還不夠。2.營養(yǎng)形態(tài)：患者胃納較差，吃米飯3兩/日，入院第二天開始好轉。3.排泄形態(tài)：平時大便一天1-3次，黃色成形，入院后基本一天一次，小便4-5次每天，色清。4.活動形態(tài)：入院及以臥床為主，之后會在室內外少量活動。5.睡眠形態(tài)：平時夜間睡眠差，有失眠現(xiàn)象。6.認知形態(tài)：患者各種感覺功能正常。7.自我感知—自我概念形態(tài)：患者自我認同感強，人機關系良好。8.角色-關系形態(tài)：患者不能適應病人角色，住院期間不能積極配和醫(yī)護人員治療，家庭支持系統(tǒng)良好。9.性—生殖形態(tài)：患者父母體健，有一兄一妹。10.應對—應激形態(tài)：患者遇事不夠冷靜，缺乏一定的應激的能力。11.價值—信念形態(tài)：患者無宗教信仰。十一種健康形態(tài)1.健康感知—健康管理形態(tài)：患者發(fā)病后能及時入院檢查，但不能持續(xù)用藥，在入院期間不能很好的配合，對疾病認識還不夠。2.營養(yǎng)形態(tài)：患者胃納較差，吃米飯3兩/日，入院第二天開始好轉。3.排泄形態(tài)：平時大便一天1-3次，黃色成形，入院后基本一天一次，小便4-5次每天，色清。4.活動形態(tài)：入院及以臥床為主，之后會在室內外少量活動。5.睡眠形態(tài)：平時夜間睡眠差，有失眠現(xiàn)象。6.認知形態(tài)：患者各種感覺功能正常。7.自我感知—自我概念形態(tài)：患者自我認同感強，人機關系良好。8.角色-關系形態(tài)：患者不能適應病人角色，住院期間不能積極配和醫(yī)護人員治療，家庭支持系統(tǒng)良好。9.性—生殖形態(tài)：患者父母體健，有一兄一妹。10.應對—應激形態(tài)：患者遇事不夠冷靜，缺乏一定的應激的能力。11.價值—信念形態(tài)：患者無宗教信仰。風濕性心臟病護理查房2-護理診斷與措施P1胸痛：由于內臟疾病所致P2氣體交換受損：與左心衰致肺淤血有關P3營養(yǎng)失調：低于機體需要量，予疾病消耗，攝入量過少有關P4清理呼吸道無效：與咳嗽咳痰有關P5活動五耐力：予心排出量下降有關P6有窒息的危險：與惡心嘔吐有關P7焦慮：與疾病呈慢性過程，生活方式被迫改變有關P8知識缺乏P9潛在并發(fā)癥：心衰；急性肺水腫；栓塞風濕性心臟病護理查房2-1.15P1胸痛：由于內臟疾病所致1）遵醫(yī)囑予15NS+20西地蘭0.2mg120ml/h泵入治療；2）休息：取半坐臥位或端坐臥位休息，減輕心臟負荷；保持環(huán)境安靜、舒適，適當通風；3）氧療：予雙鼻導管給氧5L/min，并指導相關注意事項；4）予心電監(jiān)護：嚴密觀察生命體征變化，監(jiān)測病情變化；5）心理護理：安慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定；半小時后患者自行緩解風濕性心臟病護理查房2-1.15P2.氣體交換受損：與左心衰致肺淤血有關1）休息：患者取半坐臥位或端坐臥位休息，減輕心臟負荷，保持環(huán)境安靜、舒適，適當通風；2）氧療：糾正缺氧對緩解呼吸困難保護心臟功能減少缺氧器官功能損傷的重要意義，予雙鼻導管給氧5L/min；3）予心電監(jiān)護：嚴密觀察生命體征變化，監(jiān)測病情變化，觀察呼吸困難，胸悶癥狀有無緩解；4）控制輸液速度，防止加重心臟負荷；5）心理護理：安慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定?；颊甙胄r后癥狀自行緩解風濕性心臟病護理查房2-1.15P3營養(yǎng)失調：低于機體需要量，予疾病消耗，攝入量過少有關1）遵醫(yī)囑予10%葡萄糖500ml靜滴，50%葡萄糖10g泵入，定時監(jiān)測血糖；2）飲食：低鹽低脂飲食，控制水分的攝入，增加維生素、蛋白質的攝入；3）用利尿劑者應吃些水果如香蕉、桔子等；4）戒刺激性飲食（濃茶，酒，咖啡等）和興奮性藥物；1.16患者胃納好轉

風濕性心臟病護理查房2-1.15P4清理呼吸道無效：與咳嗽咳痰有關1）遵醫(yī)囑予于沐舒坦靜推，泰能靜滴；2）指導患者進行深呼吸及有效咳嗽；3）觀察咳嗽、咳痰情況，肺部體征；4）協(xié)助肺叩打1.18患者無明顯咳嗽咳痰風濕性心臟病護理查房2-1.15P5活動五耐力：予心排出量下降有關1）評估活動耐力：了解患者過去和現(xiàn)在的活動形態(tài)，確定既往活動的類型、強度、持續(xù)時間、耐受力2）協(xié)助和指導患者生活自理：患者臥床休息期間增強生活護理，進行床上主動被動肢體活動3）制定活動目標和計劃；確定活動量和持續(xù)時間，循序漸進增加活動量，根據(jù)心功能分級決定活動量，當患者耐受力增加時鼓勵患者，增強患者信心；4）監(jiān)測活動中的反應：若出現(xiàn)明顯呼吸困難，面色蒼白，極度疲乏時應停止活動，就地休息，若休息癥狀仍不緩解，應報告醫(yī)生協(xié)助處理。1.19患者可少量室外活動風濕性心臟病護理查房2-1.15P6有窒息的危險：與惡心嘔吐有關1)體位：安置患者平臥位，頭偏一側，指導病人吐出；2）心理護理：與家屬一起安慰患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定；3)保持患者口腔于皮膚的清潔患者半小時后自行緩解風濕性心臟病護理查房2-1.15P7焦慮：與疾病呈慢性過程，生活方式被迫改變有關1）予以疾病相關知識宣教，是患者對疾病自身有一定的認識；2）關心安慰患者，緩解患者焦慮情緒；3）動用社會支持系統(tǒng)，鼓勵患者家屬陪護；1.20還在焦慮情緒有所緩解風濕性心臟病護理查房2-1.15P8知識缺乏向患者及其家屬提供風濕性心臟病的相關知識，了解疾病及并發(fā)癥的不良后果，鼓勵患者及其家屬學習觀察病情變化的方法，積極配合醫(yī)護人員的治療1.23患者對疾病有所了解，基本配合醫(yī)護人員工作風濕性心臟病護理查房2-P9潛在并發(fā)癥：心衰、栓塞、急性肺水腫1、休息和活動：患者取半坐臥位或端坐臥位休息，急性期限制活動告訴病人體力和精神休息可減心臟負荷，利于心功能的恢復。2、給氧：根據(jù)缺氧的輕重程度調節(jié)氧流量。3、減少機體耗氧、減輕心臟負擔保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，限制探視，安慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定；4、飲食：給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，改善病人營養(yǎng)狀況，少量多餐，避免過飽，勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。5、輸液的護理控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。6、注意觀察有無風濕活動的表現(xiàn)如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)、關節(jié)紅腫及疼痛不適等?；颊邿o相關并發(fā)癥發(fā)生風濕性心臟病護理查房2-病因風濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的變態(tài)反應的部分表現(xiàn)，屬于自身免疫性疾病。心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。二尖瓣為最常見受累部位。風濕性心臟病護理查房2-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運送血液的過程中出現(xiàn)問題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大，為了射出足夠的血液，心臟則更加費力地舒張和收縮，這樣使心臟工作強度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大。如二尖瓣狹窄到一定程度時由于左心房壓力的增高，導致肺靜脈和肺毛細血管壓力增高，形成肺淤血,肺淤血后容易引起以下癥狀：①呼吸困難；②咳嗽；③咳血，有的還會出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。

風濕性心臟病護理查房2-臨床常見瓣膜病變二尖瓣關閉不全

主動脈瓣狹窄

三尖瓣狹窄

三尖瓣關閉不全

聯(lián)合瓣膜病變

風濕性心臟病護理查房2-1.二尖瓣關閉不全風濕性二尖瓣關閉不全患者，常僅有輕度癥狀，當有風濕活動、感染性心內膜炎或腱索斷裂時癥狀加重，75%的二尖瓣關閉不全患者發(fā)生房顫,房顫可增加左心房的壓力。左心室容量過大是引起二尖瓣關閉不全，患者心悸氣短的另一重要原因。病變的后期可有肺水腫、咯血和右心衰竭。風濕性心臟病護理查房2-2.主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄患者在代償期可無癥狀，瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠、呼吸困難（勞力性或陣發(fā)性）、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至突然死亡。（1）心絞痛

20%～60%的病人可發(fā)生心絞痛，且疼痛隨著年齡和瓣口嚴重程度的增加而增加。心絞痛的出現(xiàn)表明主動脈瓣口狹窄已相當嚴重。心絞痛可發(fā)生于勞累后，也可發(fā)生在靜息時，表明與勞累和體力活動不一定有關。（2）眩暈或暈厥約30%的病人有眩暈或暈厥發(fā)生，其持續(xù)時間可短至1分鐘長達半小時以上。部分病人伴有阿-斯綜合征或心律失常。眩暈或暈厥常發(fā)生于勞動后或身體向前彎曲時，有時在靜息狀態(tài)，突然體位改變或舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時誘發(fā)。風濕性心臟病護理查房2-（3）呼吸困難勞力性呼吸困難往往是心功能不全的表現(xiàn)，常伴有疲乏無力與靜脈壓陣發(fā)性升高。隨著心力衰竭的加重，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰。（4）猝死

20%～50%的病例可發(fā)生猝死，多數(shù)病例猝死前可有反復心絞痛或暈厥發(fā)作，但亦可為首發(fā)癥狀。其發(fā)生的原因可能與嚴重的、致命的心律失常，如心室顫動等有關。（5）多汗和心悸此類患者出汗特別多，由于心肌收縮增強和心律失常，患者常感到心悸，多汗常在心悸后出現(xiàn)，可能與自主神經功能紊亂，交感神經張力增高有關。風濕性心臟病護理查房2-3.三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)可因同時存在的二尖瓣狹窄而不甚顯著或與二尖瓣狹窄的癥狀混淆?；颊咻^易疲乏，常訴右上腹不適或脹痛及周身水腫。頸靜脈的明顯搏動常使患者頸部有一種撲動性不適感。此外，由于胃腸道的淤血，患者常訴食欲不振、惡心、嘔吐或噯氣等。少數(shù)患者還可發(fā)生暈厥，周期性發(fā)紺或胸骨后不適，可有呼吸困難。風濕性心臟病護理查房2-4.三尖瓣關閉不全無肺動脈高壓的三尖瓣關閉不全的癥狀相對較輕。肺動脈高壓及三尖瓣關閉不全并存時，心輸出量降低，右心衰竭癥狀明顯?？杀憩F(xiàn)為乏力，全身水腫，腹腔積液及肝淤血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛。有頸部或腹部靜脈搏動感，特別在體力勞動或情緒激動時更為明顯。有時可有眼球搏動，部分患者可有輕度黃疸。許多三尖瓣關閉不全患者中，病情逐漸發(fā)展時，由并發(fā)存在的二尖瓣病變所引起的肺瘀血可減輕，但虛弱、乏力及其他心輸出量下降癥狀卻變得明顯。風濕性心臟病護理查房2-5.聯(lián)合瓣膜病變聯(lián)合瓣膜病變有以下幾種組合形式：同一病因累及2個或2個以上瓣膜，最常見為風濕引起的二尖瓣和主動脈瓣或其他瓣膜病變；其他為感染性心內膜炎可同時侵犯二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣或肺動脈瓣。病變源于1個瓣膜，隨著病情發(fā)展可影響或累及另一個瓣膜，導致相對性狹窄或關閉不全。如風濕性二尖瓣狹窄可引起肺動脈高壓，肺動脈高壓可使心室壓力負荷過重，引起右心室擴大而導致三尖瓣關閉不全。2種或2種以上病因累及不同瓣膜，如風濕性二尖瓣病并發(fā)感染性主動脈瓣炎。聯(lián)合瓣膜病變對心功能能的影響是綜合性的。多的瓣膜病變比單個瓣膜病預后更差。手術治療效果往往較單純性瓣膜病差風濕性心臟病護理查房2-檢查1.查體根據(jù)所侵犯的瓣膜的不同，查體時出現(xiàn)相應的體征，晚期則表現(xiàn)為心功能失代償或并發(fā)癥的體征。（1）心臟普遍增大，心動過速與體溫不成比例，心尖部第一心音減弱，舒張期奔馬律。心尖部Ⅱ級以上高調，收縮全期雜音，并可有柔和、短促的低調舒張中期雜音；（2）雙肺底可出現(xiàn)細濕啰音等心力衰竭體征；（3）部分有心包摩擦音，可同時伴有胸膜摩擦音；（4）關節(jié)紅、腫脹，活動受限；（5）少數(shù)患者在軀干或四肢的內側皮膚可見淡紅色環(huán)形紅斑，中央蒼白；在大關節(jié)伸側，尤其是肘、膝及腕關節(jié)，枕骨區(qū)或胸、腰椎棘突等部位可見2～5mm的皮下小結，無壓痛，不與皮膚粘連，可移動；（6）兒童可見手足無意識不協(xié)調的動作、擠眉弄眼等舞蹈癥表現(xiàn)；（7）心外的風濕表現(xiàn)：可有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、腎炎、脈管炎、腦病等表現(xiàn)。風濕性心臟病護理查房2-2.輔助檢查（1）多普勒超聲心動圖作為一種無創(chuàng)方法，已經是評價各瓣膜病變的主要手段之一，不僅可以測定心腔大小，心室功能，也可以測定跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動脈壓力等指標。（2）X線檢查可以了解心臟大小和肺部的改變。（3）心電圖可明確患者的心