難治性上消化道出血的診治

關(guān)于難治性上消化道出血的診治原因不明、病因難除或病情危重、出血量大而反復(fù)（反復(fù)出血超過24小時），經(jīng)內(nèi)科治療難以控制的消化道出血。定義第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病因不明病因難除病因病情病情危重多病共患性質(zhì)顯性隱性第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤潰瘍浸蝕動脈破例出血血管畸形急性胰腺炎導(dǎo)致動脈瘤破入十二指腸有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷胃鏡可酌情重復(fù)檢查，同時可行內(nèi)鏡下治療建議：高度重視急診內(nèi)鏡的重要性！(2010亞太急性非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見)第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天上消化道鋇餐診斷陽性率低僅出血間歇期可用第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天核素掃描診斷要求出血量達(dá)到0.1～0.5ml/min診斷陽性率：26%～78%，定位準(zhǔn)確率26%～78%第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷血管造影要求出血速度>0.5ml/min陽性率：21%～72%第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷術(shù)中胃鏡檢查第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷仿真CT第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療內(nèi)鏡治療

2介入治療3手術(shù)治療

4藥物治療1第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)子泵抑制劑藥物治療第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3維生素和鐵的吸收減少

影響因素1藥物本身不良反應(yīng)2機體感染4

鈣吸收減少與骨折5高胃泌素血癥心臟安全性7夜間酸突破（NAB）6第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天藥物代謝：非酶代謝血藥濃度穩(wěn)定，個體差異小。藥物相互作用：一代、二代PPI可影響氯吡格雷的代謝。第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天.抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療策略，尤其是在ACS及介入治療中已成為常規(guī)。但抗血小板聚集治療尤其是雙聯(lián)抗血小板聚集治療又在一定程度上增加了消化道出血的風(fēng)險。為降低出血風(fēng)險，使不使用、如何正確使用PPI?第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天讓我們看看專家怎么說2010ACCF/ACG/AHA應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防抗血小板聚集時胃腸道出血的專家共識第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天專家建議1.對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。2.PPI適用于多種消化道出血危險因素而需要進行抗血小板治療的患者。（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）3.與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天專家建議

避免合用氯吡格雷與奧美拉唑，泮托拉唑可能是一個替代治療方案。

不推薦上消化道出血風(fēng)險較低的患者常規(guī)使用PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚

少。制定聯(lián)用PPI與噻吩吡啶類的臨床決策須全面評估風(fēng)險與獲益，同時考慮心血管和消化道并發(fā)癥的可能。治療需個體化。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2011ESCIA類證據(jù)高齡（大于65歲）123聯(lián)用抗凝藥物和激素幽門螺旋桿菌感染危險因素是關(guān)鍵第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天活動性出血期間，能否抗凝、抗血小板治療？第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天活動性出血期間可以應(yīng)用的抗凝藥物：1、低分子肝素2、利伐沙班：新的口服抗凝藥物，是一個具有高度選擇性直接抑制呈游離狀態(tài)的Xa因子的藥物，而且還可抑制結(jié)合狀態(tài)的Xa因子以及凝血酶原活性，對血小板聚集沒有直接作用。其具有生物利用度高，治療疾病譜廣，量效關(guān)系穩(wěn)定，口服方便，出血風(fēng)險低的特點。其治療窗寬且無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測的優(yōu)勢第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物風(fēng)險更高！可選用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2010亞太急性非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見活動性出血停止后一周可加用阿司匹林。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜間（22∶00pm～06∶00am）胃內(nèi)pH值低于4且持續(xù)超過60分鐘的現(xiàn)象

夜間酸突破（NAB）第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天NAB的可能機制（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

調(diào)整給藥方式是減少NAB的方法之一。PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此PPIs必須在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs時，應(yīng)每日2次服用，服用時間在早餐和晚餐前第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH＞4的時間、時間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPIs的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強可分為以下四種：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡前加用H2RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前加用H2RA。。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識意見

第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。目前內(nèi)鏡治療后使用大劑量靜脈PPIs的療效肯定．但尚無法確定小劑量靜脈或大劑量口服PPIs的療效。2010年NVUGIB國際共識意見(ICON-UGIB)

第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天藥物治療生長抑素及其類似物可廣泛收縮腹腔內(nèi)動脈，一定程度抑制胃酸分泌，有助于非門脈高壓所致的消化道大出血。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天藥物治療沙利度胺去氨加壓素:遺傳性毛細(xì)血管擴張癥、

vW因子缺乏達(dá)那唑:控制部分遺傳性毛細(xì)血管擴張癥血管發(fā)育不良第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡治療止血方法具體實施適應(yīng)癥

注射止血（噴灑、注射）腎上腺素硬化劑乙醇凝血酶組織粘合劑血管性出血食管曲張靜脈出血小血管噴灑糜爛面胃曲張靜脈出血凝固止血熱探頭電凝Nd-Yag激光氬氣凝固血管性出血血管性出血活動性出血，病灶不甚明確機械止血止血夾套扎縫合血管性出血，病灶暴露明確第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天注射止血治療第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血噴灑止血第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天止血夾止血第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天Over-the-scope-clip(OTSC)超彈性鎳鈦合金精確定位于組織直徑11,12,14毫米；組織厚度3或6毫米OTSC系統(tǒng)(“熊掌”)經(jīng)CE及FDA批準(zhǔn)用于閉合粘膜病變、內(nèi)鏡下標(biāo)記及止血OTSC金屬夾系統(tǒng)第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天OTSC系統(tǒng)的安裝和使用第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天十二指腸后壁潰瘍出血。觀察病變部位非常關(guān)鍵(A)。安放裝置前套帽應(yīng)與潰瘍及出血血管垂直(B)。成功安放OTSC金屬夾系統(tǒng)。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天介入治療血管造影+栓塞治療首次成功率從52％到98％不等有10％～20％患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性再出血栓塞材料明膠海綿（非永久性栓塞）彈簧圈

（永久性栓塞）聚乙烯粒子（永久性栓塞）第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

血管栓塞用于首次內(nèi)鏡止血失敗的患者，對再出血能取得非常好的治療效果，且不增加其死亡率。在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療剖腹探查+術(shù)中內(nèi)鏡最后的檢查方法和治療手段第41頁,共44頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療

術(shù)中內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)癥:原因不明的急性消化道大出血應(yīng)激性潰瘍出血，因各種原因術(shù)前不適合內(nèi)鏡檢查反復(fù)消化道出血，各