骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診斷和處理

關(guān)于骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診斷和處理隨機(jī)體衰老和骨質(zhì)的疏松,椎體髖部骨小梁強(qiáng)度及椎體髖部結(jié)構(gòu)負(fù)載能力都下降。周圍肌肉韌帶退化對椎體髖部負(fù)重產(chǎn)生不利影響。當(dāng)椎體髖部不能承受內(nèi)部應(yīng)力時發(fā)生骨折。隨著社會人口老齡化加速，骨質(zhì)疏松椎體髖部骨折的發(fā)病率逐年增高,應(yīng)引起高度重視。第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)保守治療方法有多種問題：臥床時間長；不能解剖復(fù)位及消除神經(jīng)壓迫；殘留腰痛、髖內(nèi)翻畸形。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療安全性顯著提高，外科手術(shù)和介入治療因治療時間短、效果好，已經(jīng)越來越受到重視。第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生率隨著年齡增長而增加的趨勢患者中約1/3和跌倒有關(guān)，而其余則與垂直暴力有關(guān)（如墜落，變換體位等）骨密度降低會明顯增加椎骨骨折的危險。（婦女60歲時，椎體松質(zhì)骨的骨密度大約下降50%，80歲以后會下降70%。國內(nèi)統(tǒng)計數(shù)字表明：50歲以上婦女脊柱骨折的總患病率約15%，80歲以上婦女骨折患病率比50-60歲婦女提高近6倍）第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

椎體骨折臨床表現(xiàn)第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一般發(fā)生在50歲以上的老年人，以絕經(jīng)后婦女居多，男女比例1：6~8

好發(fā)部位在胸腰段脊柱常自行發(fā)生或由微小的損傷引起，不能說明明確的受傷機(jī)制（如咳嗽、伸腰、行走時摔倒、扭傷、下蹲拾物、急剎車的震動等）第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天主要癥狀：胸、腰背部疼痛，程度以輕度慢性胸、腰痛常見。癥狀多樣化：沉重感或疲倦感；起床、起立或坐下時痛；睡眠翻身和安靜時痛；第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天急跌倒后可痛疼程度加重近期骨折部位棘突有壓痛和叩擊痛身高降低和脊柱后凸少數(shù)患者可出現(xiàn)腹脹及消化道癥狀臥床休息并使用止痛藥后疼痛緩解愈合時間較長第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查

第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)X線平片就可以對脊柱椎體骨折做出診斷

CT、MRI有輔助診斷作用第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松及骨折

X線表現(xiàn)第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（1）骨的透光度變化重要標(biāo)志，但敏感性較低、影響因素多（當(dāng)骨量減少達(dá)到30%-50%時才能顯示）表現(xiàn)：普遍性密度減少（隨骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度增加而增加）“畫框樣”椎體---椎體透光度與上、下終板皮質(zhì)成分的反差明顯的增加。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松椎體骨折后形狀的改變可分：楔形雙凹形壓縮形第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天測定方法：

根據(jù)椎體前緣高度（a）、椎體后緣高度（b）、椎體中央高度（c）之間比值確定椎體分類：楔形椎：當(dāng)a比b減少25%以上（20-25%輕度；26-39%中度；≥40%重度）雙凹椎（魚椎）：當(dāng)c比a、b減少20%

壓縮椎：當(dāng)a、b、c均較上位及下位椎體的

a、b、c減少20%以上第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松及骨折的MRI表現(xiàn)T2相矢狀面可觀察到高度壓縮椎體內(nèi)多為高信號（表明椎體內(nèi)骨質(zhì)由脂肪組織替代）由于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是經(jīng)常而反復(fù)、多次的發(fā)生，故椎體信號常為混合信號鑒別新鮮骨折或陳舊性骨折第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天椎體骨量測定使用雙能X線骨密度測量法測定體液生化學(xué)檢查血鈣、血磷及堿性磷酸酶正常新鮮骨折可血堿性磷酸酶升高第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

需與可引起慢性腰痛并導(dǎo)致骨質(zhì)委縮或骨折疾病鑒別：骨髓瘤多有全身多發(fā)的溶骨性破壞，尿中本周氏蛋白陽性骨轉(zhuǎn)移瘤一般可找到原發(fā)病灶，多為單發(fā)性骨破壞，晚期可有多發(fā)骨破壞；但腫瘤的其它表現(xiàn)已較明顯第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨軟化癥患者有營養(yǎng)缺乏史，血鈣、磷均低、堿性磷酸酶升高等表現(xiàn)。甲狀腺功能亢進(jìn)會出現(xiàn)血鈣增高、血磷降低、堿性磷酸酶升高。

在與這些疾病鑒別時，需注意做全面的檢查，必要時可取局部的活檢。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天椎體骨折的治療

第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（一）綜合治療預(yù)防骨折的發(fā)生及對癥處理支持療法抗骨質(zhì)疏松治療手術(shù)或介入治療第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(二)椎體骨折非手術(shù)治療適應(yīng)證：

①脊柱穩(wěn)定性良好（單個椎體或多個椎體的單純椎體壓縮性骨折，椎體壓縮不超過椎體原高度的1/3）

②無神經(jīng)系統(tǒng)損傷

第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天方法：復(fù)位：

仰臥位臥硬板床骨折處墊枕（10~15cm）保持脊柱過伸位靜臥3-5天待骨折處急性出血停止、疼痛減輕及腹部脹氣緩解后即開始腰背肌鍛煉

第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天固定：

需臥床2~3個月，其后佩帶腰部支具下床活動支具目的：協(xié)助脊柱承載重力限制脊柱屈伸與旋轉(zhuǎn)活動維護(hù)脊柱穩(wěn)定防止脊柱、周圍肌肉再損傷第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天功能鍛煉：

增加肌肉力量、穩(wěn)定脊柱、減輕后凸畸形和緩解疼痛。

宜在傷后二周開始，逐步加強(qiáng)

方法：“五點支撐法”、“三點支撐法”、“燕飛法”等

第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(三)手術(shù)治療第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)適應(yīng)證為:①全身情況好能耐受手術(shù)；②年齡相對較小,要求早日下床活動；③骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重,椎骨對螺紋釘有較好的把持力；④椎體骨折不穩(wěn)定，有進(jìn)行性加重的后凸畸形；⑤伴脊髓壓迫或椎管狹窄癥狀。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)禁忌證

①患者年老體弱,全身情況不能耐受手術(shù)，伴有器官功能不全者②腰椎骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重,內(nèi)固定術(shù)后效果不佳者第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（四）介入治療第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮椎體成形術(shù)Vertebroplasty1987年始于法國，1997年在美國用于治療椎體腫瘤，后延伸治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折。Kyphoplasty1999年在Vertebroplasty基礎(chǔ)上改進(jìn)，可重建壓縮的椎體。兩種方法均可增加穩(wěn)定性、止痛，Kyphoplasty還可恢復(fù)椎體高度。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮椎體成形術(shù)方法Vertebroplasty

在C-臂、G-臂或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓注入骨水泥?？稍黾臃€(wěn)定性、止痛，但不能矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天Vertebroplasty

TechniqueNotesPhysicalexaminationtranspedicular,costovertebral.Large-boreneedle.vertebralvenography,nonioniccontrastagent,3-4cc,salinewashout.bonecement,6gsterilebarium,11-13gaugeneedle,mixingtakes3-5minutes.Injectingunderfluoroscopicvisualization,notlessthan2.5cc.Pronepositionuntilmixingbowlhashardened.Keepingrestingsupineunderobservation4hours第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天Kyphoplasty方法

此法在Vertebroplasty基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏

具有增強(qiáng)穩(wěn)定性、止疼、恢復(fù)身高，但膨脹的氣囊有可能進(jìn)一步損傷椎體及鄰近組織第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病人的選擇具有脊柱壓縮性骨折，X線、MIR證實。有明顯的疼痛。幾周內(nèi)，或幾月內(nèi)（<6個月)。體檢可耐受這類手術(shù)。第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病人選擇

急性或慢性的由骨質(zhì)疏松壓縮骨折所引起的疼痛，及骨髓瘤溶骨性破壞導(dǎo)致的VCF.最好是6個月內(nèi)的VCF.陳舊的VCF則只有止痛效果.椎體復(fù)位并不滿意.除外任何神經(jīng)損傷和癥狀者。有MRI.CT.及X-RAY確定的VCF同時無任何骨折塊突入脊髓或脊髓的損傷。無任何腫瘤、感染、先天性畸形或心腦血管疾病存在。第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥椎體壓縮達(dá)80%以上椎體后壁出現(xiàn)骨折或損壞骨碎片進(jìn)入脊髓成骨性轉(zhuǎn)移瘤缺損不能糾正的凝血障礙身體狀況不勝任急診減壓手術(shù)第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備X線MIR了解骨折處骨髓水腫、脊髓或硬膜是否受壓、是否有腫瘤性硬化CT了解骨折的塌陷程度、椎弓根及后壁情況骨內(nèi)靜脈造影了解靜脈充盈情況及可能的滲漏點骨掃描了解最佳止疼點第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)及術(shù)后病人俯臥局麻或全麻經(jīng)皮經(jīng)椎弓根進(jìn)入（C壁，CT引導(dǎo)）注入骨水泥術(shù)后2小時仰臥術(shù)后即刻CT檢查，了解骨水泥的滲漏第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后療效作者數(shù)量隨訪時間止痛療效并發(fā)癥Debusche1991151-12mos93%無Gangi199444-15mos100%無Jensen1997293年以上90%2例肋骨骨折Deramond19988010年以上90%1例肋神經(jīng)疼Martin199911?78%無Corter1999166mos88%11例滲漏Cyteval1999206mos90%1例滲漏至椎旁肌Barr2000382-42mos95%1例神經(jīng)炎O‘Brien200063mos67%2例滲漏Heini20001712mos76%20%滲漏第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天可能的止痛機(jī)制①患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動。②調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對周圍感覺神經(jīng)末稍有作用。③PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對神經(jīng)末稍有破壞作用。④患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一。第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證①有癥狀的骨質(zhì)疏松性VCF，術(shù)前應(yīng)明確疼痛確由VCF引起，并除外其他疾患。.臥床休息及藥物治療3-4周無效者為防止長期臥床可能引起并發(fā)癥者不能耐受止痛藥物者超過2個相連椎體發(fā)生塌陷者年齡較大(>85歲)有疼痛癥狀者②溶骨性腫瘤引起的VCF，但脊柱實體性轉(zhuǎn)移瘤一般不是PKP的適應(yīng)征。第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥局部炎癥患者對造影及或灌注劑過敏凝血功能障礙不具備急癥椎管減壓條件等相對禁忌癥.椎體壓縮超過65﹪-80﹪的病人應(yīng)列為禁忌;.椎體骨折線越過椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞、不完整者;.椎弓根骨折;.患有嚴(yán)重心肺疾患而不能耐受手術(shù);.椎體嚴(yán)重壓縮無法放置導(dǎo)針和注入灌注劑，或椎體中柱破壞，椎管受壓>20%或壓迫神經(jīng)根、脊髓等;.疼痛時間>12月第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致疼痛增加。肋骨骨折血栓形成過敏反應(yīng)感染鄰近椎體骨折第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性髖部骨折手術(shù)方法第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1、股骨頸骨折：內(nèi)固定是一種常用的術(shù)式，但術(shù)后骨不連、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率高，最終須行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。相對年輕及體質(zhì)良好者，可選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。高齡、體弱及合并癥較多者可選用人工股骨頭置換術(shù)治療。第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2、股骨粗隆間骨折：對于相對年輕體健的股骨粗隆間骨折，若斷端無明顯移位的穩(wěn)定性骨折，可考慮行空心加壓螺釘內(nèi)固定或股骨近端異形鋼板內(nèi)固定。不穩(wěn)定性骨折應(yīng)考慮用動力髖或股骨近端異形鋼板內(nèi)固定治療。高齡、體弱及合并癥較多者可考慮行人工股骨頭置換術(shù)，以盡快恢復(fù)功能，提高患者的生活質(zhì)量。第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥骨不愈合；髖內(nèi)翻畸形；鋼板螺釘松動；大