重癥病人感染的特點(diǎn)與治療

關(guān)于重癥病人感染的特點(diǎn)與治療重癥病人的含義重癥病人是指那些已經(jīng)出現(xiàn)或有潛在可能性發(fā)生器官或系統(tǒng)功能損害的病人。第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病人感染的診斷與治療具有非常強(qiáng)的特征性由于自身免疫功能紊亂、機(jī)體防御系統(tǒng)受到不同程度的影響、生命體征的不穩(wěn)定等多方面的原因，使得這部分病人不僅容易遭受感染的侵襲，而且一旦發(fā)生感染，則通常會(huì)導(dǎo)致病情急劇惡化，甚至向不可逆發(fā)展。第3頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天全身炎癥反應(yīng)綜合征

SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1．體溫>38℃或<36℃；

2．心率>90次/分；

3．呼吸頻率>20次/分，或PaCO2

<32mmHg(4.3kPa)；

4．血白細(xì)胞>12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型細(xì)胞>10%。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的上述表現(xiàn)，可以認(rèn)為SIRS的存在。第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染相關(guān)定義示意圖第5頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天SIRSSIRS可以由致病微生物所致的感染引起，如菌血癥、真菌血癥、病毒感染等；也可以由非感染性因素，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、組織缺血、胰腺炎、失血性休克等因素引起。第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天SepsisSepsis是指由感染因素所致的SIRS。在感染作為誘因的前提下，Sepsis與SIRS是同義詞。第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天InfectionInfection是指致病微生物對(duì)正常組織侵入所導(dǎo)致的機(jī)體產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中沒(méi)有SIRS的參加。第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天SIRS的局限性SIRS作為一個(gè)概念對(duì)臨床醫(yī)療及基礎(chǔ)科研都有明確的指導(dǎo)意義，但是將SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床卻存在著明顯的局限性。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有著高度的敏感性和極低的特異性。綜合ICU中絕大多數(shù)病人幾乎都符合SIRS的標(biāo)準(zhǔn)。SIRS的診斷并不具備排除Sepsis的實(shí)際意義。診斷SIRS后仍然要盡量尋找感染灶，以免貽誤對(duì)Sepsis的治療。第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天與SIRS相關(guān)的概念代償性抗炎性反應(yīng)綜合征（CompensatoryAnti-inflammatoryResponseSyndrome,CARS）混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MixedAntagonistsResponseSyndrome,MARS）等等。第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天從SIRS中對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)的新認(rèn)識(shí)當(dāng)感染因素作用于機(jī)體后，機(jī)體的炎性反應(yīng)作為“抵抗能力”的主要部分與感染進(jìn)行抗衡。如果感染因素過(guò)于強(qiáng)大，產(chǎn)生菌血癥或毒血癥，從而引起了機(jī)體多方面的功能損傷。第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天從SIRS中對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)的新認(rèn)識(shí)這個(gè)過(guò)程強(qiáng)調(diào)了致病微生物的直接損傷作用，但忽略了燒傷、急性胰腺炎等疾病早期階段的無(wú)菌性感染，卻出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性炎性反應(yīng)的現(xiàn)象。臨床上有時(shí)也可以看到病人的全身性反應(yīng)與局部感染的程度并不平衡或根本不相關(guān)。常有全身反應(yīng)嚴(yán)重但不能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染證據(jù)，甚至有的經(jīng)手術(shù)探查乃至尸體解剖也無(wú)法找到感染灶的報(bào)導(dǎo)。第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天從SIRS中對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)的新認(rèn)識(shí)在機(jī)體受到損傷的過(guò)程中機(jī)體的本身不僅僅是受害者，而是積極的參加者。損傷因素誘發(fā)機(jī)體的SIRS，機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，同時(shí)機(jī)體又失去了對(duì)這些細(xì)胞因子的正?？刂?，從而形成一個(gè)自身放大的連鎖反應(yīng)，使更多的內(nèi)源性有害物質(zhì)產(chǎn)生，引起組織細(xì)胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天多器官功能障礙綜合征MODS第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天MODS概念的產(chǎn)生1973年，Tilney等人通過(guò)對(duì)腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后臨床過(guò)程的觀(guān)察首次提出了“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”。Baue（1975年）和Eiseman（1977年）又對(duì)這種臨床表現(xiàn)進(jìn)行了更進(jìn)一步的描述，正式提出了多器官功能衰竭（MultipleOrganFailure,MOF）綜合征的概念。第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天MODS概念的產(chǎn)生MOF的提出試圖描述這樣的一個(gè)臨床過(guò)程，即在急性損傷因素的作用下，臨床上出現(xiàn)似乎與損傷原因并不直接相關(guān)的遠(yuǎn)隔器官的功能損害，這種器官或系統(tǒng)的功能的受損象多米諾骨牌一樣呈序貫性發(fā)展。第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天MOFMOF病人的死亡率隨著受累器官或系統(tǒng)數(shù)目的增多而升高。有人統(tǒng)計(jì)，單一器官或系統(tǒng)功能衰竭時(shí)，病人的死亡率約為30％；二個(gè)器官功能衰竭死亡率為60％；如果發(fā)生三個(gè)器官功能的功能衰竭死亡率可達(dá)85％；若是四個(gè)器官功能衰竭，其死亡率為100％。第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天MOF與MODS病人的死亡原因往往不能用單一器官功能的改變來(lái)解釋。MOF實(shí)際上是一個(gè)逐漸發(fā)展的臨床過(guò)程，而“衰竭”的診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎更強(qiáng)調(diào)了“終末”似乎背離了提出MOF的初衷。1991年8月美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）舉行聯(lián)席會(huì)議，正式提出了SIRS和MODS的概念。第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天MODSMODS是指急性疾病時(shí)出現(xiàn)器官功能的改變，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境必須靠臨床干預(yù)才能夠維持。MODS強(qiáng)調(diào)了重癥病人的主要致死原因不再是原發(fā)疾病或某個(gè)單一的并發(fā)癥，而是因?yàn)榘l(fā)生了多個(gè)遠(yuǎn)隔器官進(jìn)行性的從功能損害到衰竭的過(guò)程。第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療的原則與進(jìn)展

治療的方法可分為病因性治療（Definitivetreatment）和支持性治療（Supportivetreatment）兩個(gè)方面。第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因治療病因治療是指損傷原因的去除。1．在感染的治療方面，主要是感染灶的徹底引流及合理應(yīng)用抗生素。2．治療應(yīng)盡早開(kāi)始，以減緩全身炎性反應(yīng)的發(fā)生。在應(yīng)用抗生素之前應(yīng)留取相應(yīng)的標(biāo)本進(jìn)行病源學(xué)調(diào)查。3．抗生素的應(yīng)用應(yīng)以經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用開(kāi)始，之后轉(zhuǎn)向目標(biāo)性應(yīng)用。第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素選用的抗菌素盡可能覆蓋致病菌；應(yīng)在診斷嚴(yán)重感染的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)選用殺菌作用強(qiáng)、靜脈應(yīng)用的抗生素；要根據(jù)感染灶的部位、病人的臨床表現(xiàn)、環(huán)境中致病菌的流行及耐藥情況等因素對(duì)可能致病菌的種類(lèi)和特性進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)行判斷。第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素之后，根據(jù)不同抗生素的特性，包括對(duì)可能致病菌的作用強(qiáng)度、感染灶局部的藥物濃度、局部組織的穿透能力等因素對(duì)抗生素進(jìn)行選擇；一旦確定致病菌，則應(yīng)根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感程度，及時(shí)對(duì)抗生素進(jìn)行調(diào)整，而成為抗生素的目標(biāo)性應(yīng)用。第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)源性感染肺部感染、侵入性診斷治療相關(guān)性感染、抗生素相關(guān)性感染、腸道細(xì)菌及毒素的移位等;通常不易引起注意或難以被控制，可以持續(xù)存在，作為第二次打擊出現(xiàn)，將機(jī)體推向感染性休克。第24頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25