診斷治療原則

關(guān)于診斷治療原則第一節(jié)診斷治療原則第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱(chēng)為毒物（poison）根據(jù)來(lái)源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動(dòng)植物定義：中毒（poisoning）是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天中毒機(jī)理1.局部的刺激腐蝕作用：強(qiáng)酸堿2.

缺氧：CO、SH2、氰化物3.

麻醉作用：有機(jī)溶劑、吸入性麻藥4.抑制酶的活性：有機(jī)磷、重金屬、氰化物5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳6.受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合：阿托品

第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天詢(xún)問(wèn)中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無(wú)爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢(xún)問(wèn)職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類(lèi)和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過(guò)中毒事故對(duì)無(wú)明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過(guò)量詢(xún)問(wèn)既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢(xún)問(wèn)進(jìn)食的種類(lèi)、來(lái)源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢(xún)問(wèn)發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性中毒診斷中毒病人應(yīng)注意檢查（可累及全身各個(gè)系統(tǒng)）神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）患者衣物有無(wú)藥（毒）漬、顏色和特殊氣味皮膚有無(wú)皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無(wú)改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等）結(jié)膜有無(wú)充血，鞏膜有無(wú)黃染，視力有無(wú)減退或突然失明第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性中毒診斷中毒病人注意檢查注意瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)注意呼吸速率、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難，肺部有無(wú)羅音，呼氣有無(wú)特殊氣味注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無(wú)心律失常，以及血壓高低情況注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無(wú)疼痛注意有無(wú)肌肉顫動(dòng)及痙攣第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天1234有生命危險(xiǎn)

病情嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定

有癥狀但尚穩(wěn)定

癥狀較輕無(wú)癥狀第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性中毒治療原則終止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物(催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸)促進(jìn)已吸收毒物的排出(利尿、供氧、血液凈化)對(duì)癥與特殊解毒藥的應(yīng)用中毒早期控制病情發(fā)展，阻止器官衰竭發(fā)生第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸入中毒的處理原則（一）院前救援1.帶有救護(hù)的救治人員立即將中毒者移離毒物污染的現(xiàn)場(chǎng)，安置在上風(fēng)向，通風(fēng)良好，在空氣新鮮處進(jìn)行救治。對(duì)呼吸停止或窒息者立即行心肺復(fù)蘇。2.保持氣道通暢，及時(shí)清理分泌物和呼吸道毒物。3.需要時(shí)給予吸氧。4.安全轉(zhuǎn)送醫(yī)院。第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸入中毒的處理原則（二）急診治療1.嚴(yán)密觀察中毒者的呼吸狀態(tài)，檢測(cè)RR、HR、BP、SPO2，尿量，意識(shí)等生命體征。2.繼續(xù)氧療，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予高壓氧艙治療。3.有呼吸衰竭者酌情應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸或呼吸中樞興奮劑。4.對(duì)癥全身支持治療，止咳、平喘，防治呼吸道感染等并發(fā)癥，保持中毒者的水、電解質(zhì)與酸堿平衡，保障營(yíng)養(yǎng)供給。5.參考常見(jiàn)有害氣體中毒的救治。第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天接觸中毒的處理原則1.立即脫去被毒物污染的衣物。2.用溫水或肥皂水或配置適當(dāng)?shù)慕舛疽?，干凈徹底清拭或沖洗接觸毒物的皮膚。切記敵百蟲(chóng)污染皮膚者忌用碳酸氫鈉清洗皮膚。1605有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑污染皮膚者忌用高錳酸鉀溶液清拭皮膚。3.毒物污染眼瞼或?yàn)R入眼內(nèi)者用清水反復(fù)沖洗眼部，直至干凈為止。4.參考常見(jiàn)相關(guān)毒物對(duì)皮膚局部損傷的處理原則及保護(hù)措施。5.毒物經(jīng)皮膚進(jìn)入血液者，酌情排毒，解毒，對(duì)癥，支持等綜合處理。第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天食入中毒的處理原則1.酸性或堿性強(qiáng)腐蝕性毒物不易用催吐、洗胃或灌腸等方法清除消化道內(nèi)毒物。稀釋食入的毒物：牛奶、豆?jié){、蛋清加水混合液，或植物油200ml中和食入毒物：可選用氫氧化鋁凝膠60ml或鎂乳60ml等弱堿性藥物口服。忌用碳酸氫鈉?？蛇x用食醋或5%醋酸中和堿性食物。氧化毒物：某些毒物與氧化鎂相互作用可轉(zhuǎn)為無(wú)毒性的化合物，依病情需要可酌情選擇。吸附、沉淀毒物：活性炭或骨炭粉可吸附、沉淀毒物，減少毒物被吸收入血液。第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天食入中毒的處理原則2、非腐蝕性毒物被食入者立即催吐或洗胃。洗胃后予以口服或經(jīng)胃管灌入50%硫酸鎂或硫酸鈉40-50ml導(dǎo)瀉。無(wú)排便者也可用1%溫鹽水或1%肥皂水或清水加藥用碳粉灌腸。3、輸液、輔以利尿劑或20%甘露醇，加速經(jīng)泌尿系排泄毒物。4、酌情選用透析、血液灌流或血漿置換法凈化血液，清除毒物。5、依毒物品種選用相關(guān)的有效解毒劑。6、對(duì)癥與支持治療，例如給養(yǎng)、止血、輸血、止痙、檢測(cè)生命體征，防治器官功能衰竭、維持生理平衡。第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)一氧化碳中毒第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天一氧化碳中毒俗稱(chēng)煤氣中毒。一氧化碳攜血紅蛋白的親和力比氧與血紅白的親和力大240倍，一旦經(jīng)呼吸道吸入后，85%與血液中的血紅蛋白結(jié)合，形成穩(wěn)定的、不具備攜氧能力的碳氧血紅蛋白（Hbco），從而使血紅蛋白的攜氧力降低，導(dǎo)致組織缺氧。第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性一氧化碳中毒臨床表現(xiàn)輕度中毒

血液中碳氧血紅蛋白(HbCO)濃度10%~30%，病人感覺(jué)頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力，這時(shí)如能覺(jué)察到是煤氣中毒，及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，吸入新鮮空氣，癥狀很快減輕、消失中度中毒

血液中HbCO濃度30%~50%，除上述癥狀外,尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、面色口唇呈現(xiàn)櫻紅色、意識(shí)模糊，老是感覺(jué)睡不醒、困倦乏力重度中毒

血液中HbCO濃度>50%，特別是在夜間睡眠中引起中毒。發(fā)現(xiàn)時(shí)多已神志不清，牙關(guān)緊閉，全身抽動(dòng)，大小便失禁，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，體溫可能上升第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性一氧化碳中毒診斷根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史，急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征，結(jié)合血液COHb及時(shí)測(cè)定的結(jié)果，按照國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB8781-88），可作出急性CO中毒診斷。職業(yè)性CO中毒多為意外事故，接觸史比較明確。疑有生活性中毒者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)發(fā)病時(shí)的環(huán)境情況，如爐火煙囪有無(wú)通風(fēng)不良或外漏現(xiàn)象及同室其他人有無(wú)同樣癥狀等。急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酣癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。既往史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。血液COHb測(cè)定是有價(jià)值的診斷指標(biāo)，但采取血標(biāo)本要求在脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)8小時(shí)以?xún)?nèi)盡早抽取靜脈血。因?yàn)槊撾x現(xiàn)場(chǎng)數(shù)小時(shí)后COHb即逐漸消失。第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性一氧化碳中毒救治現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)盡快讓患者離開(kāi)中毒環(huán)境，救助者應(yīng)蹲位或俯臥位入出，并立即打開(kāi)門(mén)窗，流通空氣。患者應(yīng)通風(fēng)保暖處平臥，解開(kāi)衣領(lǐng)及腰帶保持呼吸道通暢。有自主呼吸，充分給以高濃度氧氣吸入?；杳哉弑仨毐M快抬出中毒環(huán)境，將其頭部偏向一側(cè)，以防舌后墜或嘔吐物吸入肺致窒息。若呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇呼叫120急救服務(wù)，急救醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)救治患者第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性一氧化碳中毒救治醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療及時(shí)有效給氧，吸氧盡可能>3L/分，有中毒癥狀的患者直到癥狀完全消失爭(zhēng)取盡早進(jìn)行高壓氧艙治療，減少后遺癥尤其遲發(fā)性腦病。第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天具體救治措施1、脫離中毒環(huán)境迅速將病人移至空氣新鮮處，通風(fēng)，保持呼吸道通暢，注意保暖。2.迅速糾正缺氧立即給予高濃度氧氣吸入8-10L/分或純氧，有條件者盡早（4小時(shí)內(nèi)）行高壓氧治療。必要時(shí)使用呼吸興奮藥和建立人工氣道。心搏驟停者給予心肺復(fù)蘇。3.監(jiān)測(cè)Hbco的變化，輕度中毒患者Hbco為10%-20%，中度中毒患者Hbco為30%-40%，重度中毒患者Hbco為大于50%。第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天防治并發(fā)癥1.防治腦水腫：20%甘露醇注射液脫水治療，6-8小時(shí)一次2.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，注意水、電解質(zhì)平衡。3.防止肺部感染，選擇廣譜抗生素。4.防止肺水腫及心臟并發(fā)癥：注意液體的選擇和輸液速度。5.高熱病人給予降溫處理，可采用人工冬眠和頭部降溫等。第24頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.支持治療：維生素、ATP、輔酶A、腦活素（腦蛋白水解物）、胞磷膽堿等藥物輔助治療，以促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)，改善腦組織缺氧。6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：預(yù)防墜積性肺炎、泌尿系感染和壓瘡發(fā)生，昏迷病人按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。7.密切觀察病情：密切觀察病人神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化；定期監(jiān)測(cè)試驗(yàn)室檢查，如碳氧血紅蛋白（Hbco）測(cè)定；注意神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及皮膚、肢體受壓部位的損害情況；及時(shí)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。8、健康教育:針對(duì)發(fā)生的原因有目的性進(jìn)行指導(dǎo)，加強(qiáng)預(yù)防一氧化碳中毒的健康教育和急救常識(shí)，避免再次發(fā)生意外。第25頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防1、加強(qiáng)預(yù)防CO中毒的宣傳。居室內(nèi)火爐要安裝煙囪。煙囪室內(nèi)結(jié)構(gòu)要嚴(yán)密，室外應(yīng)通風(fēng)良好。2、廠礦應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程。煤氣發(fā)生爐和管道要經(jīng)常檢修以防漏氣。有CO的車(chē)間和場(chǎng)所要加強(qiáng)通風(fēng)。加強(qiáng)礦井下空氣中C