追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中的應(yīng)用

關(guān)于追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中的應(yīng)用前言

新一輪醫(yī)院評審將借鑒和采用美國JCI（國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)JointCommissionInternational用于對美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)

）的追蹤方法（tracermethodology,TM）等創(chuàng)新性的評價(jià)工具，這是醫(yī)院評價(jià)模式的重大創(chuàng)新。追蹤方法學(xué)的廣泛應(yīng)用，一方面使醫(yī)院評審過程更加科學(xué)、客觀、公正，另一方面還推動(dòng)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)和醫(yī)療安全的常態(tài)化，促進(jìn)醫(yī)院健康和持續(xù)發(fā)展。為了迎接新一輪的醫(yī)院評審，今天，我們一起來學(xué)習(xí)和討論追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中的應(yīng)用，是非常重要和必要的。第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天新一周期醫(yī)院評審辦法書面評價(jià)信息評價(jià)現(xiàn)場評價(jià)社會(huì)評價(jià)第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天新一周期醫(yī)院評審方法和工具疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）追蹤方法學(xué)第三方患者滿意度評價(jià)第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天12追蹤詞義按蹤跡或線索追尋追隨;效法第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、追蹤方法學(xué)定義追蹤方法學(xué)就是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價(jià)方法。追蹤方法學(xué)（Tracermethodology)是近年來國際醫(yī)院評價(jià)中出現(xiàn)的一種體現(xiàn)以病人為中心的評價(jià)方法。追蹤方法學(xué)的核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天二、為什么要采用追蹤方法學(xué)

傳統(tǒng)方法的缺陷：1.評審過程中主要采取聽匯報(bào)、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，評審者不能在評審期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性，給醫(yī)院提供了弄虛作假的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致評審結(jié)果的不準(zhǔn)確，不公平。2.忽略了以病人為中心，而是以評審者、管理者為導(dǎo)向，評審難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)。3.對系統(tǒng)執(zhí)行力缺乏評價(jià)（醫(yī)院只要按標(biāo)準(zhǔn)做好資料就可）第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)評估報(bào)告：評審客觀上造成醫(yī)院弄虛作假、形式主義、重“硬”輕“軟”、盲目擴(kuò)大規(guī)模、爭購設(shè)備問題評審標(biāo)準(zhǔn)和方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性政府主導(dǎo)評審缺乏公平性和公正性，難以形成醫(yī)院長效監(jiān)管機(jī)制等由于更多著眼于醫(yī)院分級管理第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2004年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）提出了新的評價(jià)流程——“共同愿景，新的路徑”，突出評價(jià)程序要聚焦于患者安全和質(zhì)量的操作標(biāo)準(zhǔn)。追蹤方法學(xué)（Tracermethodology）就是這種全新設(shè)計(jì)現(xiàn)場調(diào)查流程的組成部分之一，它允許評價(jià)者追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)。2006年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于JCI評價(jià)。三、追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價(jià)的發(fā)展沿革與趨勢第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

從2011年元月生效的美國JCI第四版標(biāo)準(zhǔn)中追蹤方法應(yīng)用的比例從舊版規(guī)定的30%提升到時(shí)70%，成為醫(yī)院JCI評價(jià)最主要的評價(jià)方法。國內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市的13家醫(yī)院通過JCI認(rèn)證。2009年海南省在醫(yī)院評審中實(shí)現(xiàn)追蹤方法學(xué)的地化應(yīng)用與普及。

第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、追蹤方法學(xué)意義首先對患者來說可以改進(jìn)患者診療的安全和質(zhì)量，改進(jìn)患者服務(wù)流程；對醫(yī)院整體管理而言可使患者減少危險(xiǎn)，增加患者的安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的系統(tǒng)提高,真正起到全面落實(shí)以患者為中心的服務(wù)與管理;對醫(yī)院員工而言可以鼓勵(lì)其團(tuán)隊(duì)建設(shè)精神，產(chǎn)生系統(tǒng)管理的思想，較好地理解工作崗位和自身角色。第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天五、追蹤方法學(xué)的步驟基本步驟包括三個(gè)方面：首先是評價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理；其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個(gè)環(huán)節(jié)、各種計(jì)劃的落實(shí)程度；最后在訪查過程中，各個(gè)評價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。進(jìn)入PDCA循環(huán)(其實(shí)就是質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)）。第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，又叫質(zhì)量環(huán)。是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，這個(gè)過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。PDCA是英語單詞Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（行動(dòng)或處理）的第一個(gè)字母組成的。第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、追蹤方法學(xué)的重點(diǎn)（一）追蹤方法學(xué)的重點(diǎn)：第三周期醫(yī)院評審的重點(diǎn)是質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和病人安全，所以追蹤方法學(xué)的重點(diǎn)也就是這個(gè)重點(diǎn)。質(zhì)量——符合規(guī)定滿足要求安全性——危險(xiǎn)性醫(yī)療界在確?；景踩矫?，落后于其它高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)10年或更長時(shí)間

第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天大多數(shù)的醫(yī)療錯(cuò)誤是因數(shù)系統(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失。應(yīng)該根據(jù)患者的體驗(yàn)確定“質(zhì)量”的內(nèi)涵。持續(xù)改進(jìn)（提高執(zhí)行力），“零缺陷”質(zhì)量安全目標(biāo)。第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病人安全的定義

病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的生理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天影響病人安全的因素

因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。1、非醫(yī)源性：語言、態(tài)度、行為（加強(qiáng)修養(yǎng)、提升素質(zhì)）2、醫(yī)療技術(shù)：（三基三嚴(yán)，繼教與提升）3、藥源性：（加強(qiáng)臨床藥學(xué)，毒副，過敏，監(jiān)測與處理）

4、衛(wèi)生學(xué)因素：院內(nèi)感染、環(huán)境、通風(fēng)、采光、消毒、隔離、食品、放射線。第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天七、追蹤方法學(xué)類型1、個(gè)案追蹤：是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤。2、系統(tǒng)追蹤：是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤。又分為：藥品管理、感染控制、改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)施管理與安全系統(tǒng)等4類。3、個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）。第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（一）個(gè)案追蹤

個(gè)案選擇標(biāo)準(zhǔn)：評價(jià)者會(huì)選擇接受復(fù)雜治療、服務(wù)的病人來追蹤，因?yàn)檫@類病人的就醫(yī)過程揭示了醫(yī)院是如何作為一個(gè)整體來提供醫(yī)療服務(wù)的，由于病情復(fù)雜的患者將接受更多的服務(wù)，這就為評價(jià)醫(yī)院的所有部門提供了更多路徑。第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

個(gè)案選擇標(biāo)準(zhǔn)：具體來說，從現(xiàn)有住院病人一覽表選擇符合單病種質(zhì)量監(jiān)測規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患者。選擇優(yōu)先追蹤住院患者滿足以下2條者即可。但并不限于：1、手術(shù)后5-7天可以接受訪問的；2、是由本科主任醫(yī)師實(shí)施手術(shù)、全麻或手術(shù)后曾進(jìn)入ICU接受呼吸機(jī)治療與血?dú)夥治鰴z查的；3、或手術(shù)是體現(xiàn)本科服務(wù)能力的（不需要外院支持的、屬第三類技術(shù)項(xiàng)目的）；4、或是術(shù)前經(jīng)本院多學(xué)科/專業(yè)專家討論過的；5、或?qū)嵤盒阅[瘤手術(shù)的；6、或其他由評審員認(rèn)選的病例；7、或者由科室推薦3-5各病例中，再選擇1-2個(gè)病例。第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天住院患者個(gè)案追蹤的目的：用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷,了解與評價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。是通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評價(jià)醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度（即，評價(jià)醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程、臨床路徑等文件的執(zhí)行力）。第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天涉及的重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)/問題:所有問題都可能涉及患者權(quán)益、質(zhì)量、安全的重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)條款。醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。對實(shí)施手術(shù)、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。對住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天從哪里開始追蹤？第一站----病區(qū)病人進(jìn)入醫(yī)院的第一站---ER（急診室）等目前病人所在的地方---病房、手術(shù)室、檢查室任何病人接受過照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方----檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局等。第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天追蹤訪查什么？依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤；觀查跨科室間、部門間交接情形；確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)；評價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效；確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題。第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員評價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價(jià)訪談人員：部門主管和職工評價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、服務(wù)人員評價(jià)者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天訪談人員：患者和家屬護(hù)士評價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn),管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長評價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評價(jià)要點(diǎn)：患者評估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理組追蹤地圖第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天29/52

評價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理評價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評價(jià)要點(diǎn)：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評價(jià)要點(diǎn)：患者評估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理組檢查表第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

評審員跟隨病人個(gè)案在醫(yī)院內(nèi)的經(jīng)歷路徑，著眼于醫(yī)院內(nèi)不同部門、員工所提供的服務(wù)，及如何在他們之間將病人的服務(wù)和信息進(jìn)行傳遞，使之得到可及和連貫的服務(wù)。這種個(gè)案追蹤檢查方式能揭示醫(yī)院的系統(tǒng)問題，觀察和考慮醫(yī)院內(nèi)不同員工提供的服務(wù)及相互作用，是否為病人提供高質(zhì)量和安全的治療服務(wù)。整個(gè)追蹤過程大約需要2-3小時(shí)左右，根據(jù)病人的復(fù)雜性或其他情形，追蹤檢查時(shí)間可能會(huì)縮短或延長。第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（二）系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場檢查中的一部分，以從整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某個(gè)系統(tǒng)層面評價(jià)尤為重要的安全和醫(yī)療質(zhì)量問題。雖然系統(tǒng)追蹤是以個(gè)案追蹤為基礎(chǔ)，但系統(tǒng)追蹤與個(gè)案追蹤的區(qū)別在于：在個(gè)案追蹤病例中，調(diào)查者需跟進(jìn)病人所有的診療過程，評價(jià)其診療的各個(gè)方面，而不是一個(gè)子系統(tǒng)。系統(tǒng)追蹤是圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評價(jià)者可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實(shí)現(xiàn)的、以及實(shí)現(xiàn)的程度。系統(tǒng)追蹤是評價(jià)有關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別是相關(guān)環(huán)節(jié)的整合與協(xié)調(diào)；評價(jià)各學(xué)科和部門間的溝通；發(fā)現(xiàn)有關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題。第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目前使用的系統(tǒng)追蹤方法有四種：1one2two3three4four藥物管理醫(yī)院感染改進(jìn)質(zhì)安設(shè)備管安NegativeInternalfactorsExternalfactorsPositive第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1、藥事和藥物臨床應(yīng)用追蹤

目的：醫(yī)院將衛(wèi)生部2011年抗菌藥臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治指標(biāo)的要求納入醫(yī)院藥事管理與藥物治療的重點(diǎn)工作。醫(yī)院在藥事和藥物臨床應(yīng)用管理中的優(yōu)勢項(xiàng)目（領(lǐng)域）或亮點(diǎn)。醫(yī)院在臨床治療、預(yù)防用藥的全過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并確定其對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的影響。提出今后的改進(jìn)措施與建議。第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

藥品系統(tǒng)追蹤的依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《麻醉藥品管理規(guī)定》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等。第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天追蹤過程：對于實(shí)際應(yīng)用藥品的追蹤：從醫(yī)師開藥延伸到患者的管理和監(jiān)控；小組討論：評價(jià)員與醫(yī)院工作人員（藥劑師、醫(yī)師、護(hù)士等）之間的討論；對與藥品相關(guān)的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)、藥物不良反應(yīng)的審查。第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天對于實(shí)際應(yīng)用藥品的追蹤：評審員將探討所選擇實(shí)際應(yīng)用藥品在醫(yī)院的流動(dòng)路徑。評審員將追蹤一個(gè)患者的所有用藥，從醫(yī)師開具處方到對其療效和副作用進(jìn)行監(jiān)控。評審員將集中于藥品及其臨床應(yīng)用的管理過程，如藥物管理小組討論或此前患者追蹤所提出的意見。第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

小組討論主題：醫(yī)院藥物管理政策與文件審查；對年度藥品系統(tǒng)評價(jià)和所采取的改進(jìn)措施的審查；對藥品系統(tǒng)中與新型服務(wù)或變化有關(guān)的數(shù)據(jù)審查；特別提示：落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的情況。第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

藥品管理數(shù)據(jù)的評估及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn):1.藥房干預(yù)次數(shù)及向科室、醫(yī)師反饋后改進(jìn)成效評價(jià)；2.門診處方點(diǎn)評結(jié)果及向科室、醫(yī)師反饋后改進(jìn)成效評價(jià)；3.從下達(dá)醫(yī)囑到給患者用藥的周期時(shí)間，尤其是保障夜間、周六、日與節(jié)假日的服務(wù)措施；4.藥品不良反應(yīng)與藥害事件從發(fā)生到確定預(yù)防再發(fā)生措施的信息，傳遞到實(shí)施控制措施相關(guān)人員的周期時(shí)間（可用案例表達(dá)）；5.圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥品的分級管理現(xiàn)狀與成效；6.監(jiān)測標(biāo)指；A.抗生素處方數(shù)／每百張門診處方；B.注射劑處方數(shù)／每百張門診處方；C.藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重；D.抗菌藥占西藥出庫總金額比重；E.常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天藥事管理與藥物治療委員會(huì)指導(dǎo)監(jiān)督藥品管理（常規(guī)藥品、急救藥品）、特殊管理藥品、高風(fēng)險(xiǎn)藥品高敏感藥品藥品品種選擇藥品采購藥品儲(chǔ)存藥品召回醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑藥師審核處方藥師調(diào)配藥品藥師核發(fā)藥品門診處方住院醫(yī)囑處方點(diǎn)評用藥咨詢患者教育臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥學(xué)服務(wù)靜脈藥物集中配制檢測藥物安全第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2、感染控制追蹤在檢查一個(gè)組織如何處理感染控制時(shí)，評價(jià)者將進(jìn)行廣泛的追蹤活動(dòng)來評估感染控制相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的遵守情況，確定需要進(jìn)一步探查的感染控制問題，并確定強(qiáng)調(diào)任何確定風(fēng)險(xiǎn)和提高病人安全的行動(dòng)是否是必要的。感染控制追蹤的目標(biāo)是確定該組織的感染控制優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)一步識(shí)別出消除風(fēng)險(xiǎn)的必要行動(dòng)第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天可能討論的議題可包括以下內(nèi)容：對感染監(jiān)控結(jié)果采取的措施，以及採取措施后的效果。?醫(yī)院感染患者是如何標(biāo)記的。?在感染控制系統(tǒng)中感染患者是如何被識(shí)別的。?當(dāng)前和過去2年內(nèi)的監(jiān)測措施。?感染控制數(shù)據(jù)的分析方法，包括比較數(shù)據(jù)。?感染控制數(shù)據(jù)的報(bào)告：報(bào)告時(shí)點(diǎn)、向誰報(bào)告。?預(yù)防和控制措施。?對感染控制有影響的物理設(shè)施的改進(jìn)?遵守患者安全目標(biāo)?感染控制領(lǐng)導(dǎo)者的角色和活動(dòng)第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3、改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量追蹤需要的文檔和材料：（1）每種經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽署的臨床和管理評估報(bào)告；（2）對任何監(jiān)測事件和近似差錯(cuò)的根本原因分析；（3）潛在風(fēng)險(xiǎn)評估：例如失效模式分析(FMEA)；（4）臨床工作指南和臨床路徑；（5）委員會(huì)手冊。第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天具體過程：這一環(huán)節(jié)主要是為了更好地理解和質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)相關(guān)的流程。部分活動(dòng)是討論問題和審閱文檔，如將會(huì)審查臨床和管理測量改進(jìn)相關(guān)工作。其它的活動(dòng)可能會(huì)包括調(diào)查者跟蹤焦點(diǎn)患者，以評估醫(yī)院整體質(zhì)量計(jì)劃實(shí)施的效果，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，患者安全行動(dòng)計(jì)劃，過程和程序。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天4、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)追蹤目的：這一環(huán)節(jié)評估醫(yī)院設(shè)施管理和安全（FacilityManagementandSafetySystem，F(xiàn)MS）以及風(fēng)險(xiǎn)管理績效。調(diào)查者和醫(yī)院共同完成以下工作：?明確醫(yī)院FMS流程中的優(yōu)勢與劣勢?明確或確定解決任何所找出問題的所必須措施?評估或確定醫(yī)院對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的符合度。第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天下述矩陣是一個(gè)掃描工具，用于在FMS追蹤環(huán)節(jié)中選擇探討某一管理流程和風(fēng)險(xiǎn)類別:第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天評價(jià)分組（一）傳統(tǒng)醫(yī)院評審分為12--14組，24—30人參予，重結(jié)構(gòu)面（碎片化，互不關(guān)聯(lián)，難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程內(nèi)的安全、質(zhì)量問題及各部門、科室、人員相互配合的狀態(tài)和效果。（二）JCI醫(yī)院評價(jià)分為3組（3---5人左右）重過程面，結(jié)果面。（三）新的醫(yī)院評審分組為：采用立體追蹤法評審，做到縱橫聯(lián)動(dòng)且可貫穿整個(gè)系統(tǒng)與流程，易發(fā)現(xiàn)潛在的安全與質(zhì)量問題。評審者須具備過硬綜合知識(shí)與能力；被評審者再難以操作虛功）第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天新的醫(yī)院評審分為常規(guī)組與追蹤組常規(guī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與流程

標(biāo)準(zhǔn)：省略流程：省略分組：分為4個(gè)組：管理組（2人）、醫(yī)療醫(yī)技組（2人）護(hù)理組（2人）、后勤，財(cái)務(wù)組（2---3人），共8至9人。第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天追蹤方法學(xué)評審標(biāo)準(zhǔn)、流程與分組

共分3個(gè)組、24大類標(biāo)準(zhǔn)、486個(gè)要素管理組：9大類、244項(xiàng)要素（1人）醫(yī)療組：8大類、94項(xiàng)要素（1人）護(hù)理組：7大類、148項(xiàng)要素（1人）應(yīng)用追蹤地圖、相關(guān)訪談、現(xiàn)場觀察第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天管理組9大類質(zhì)量改進(jìn)環(huán)境安全設(shè)備安全消防安全感染控制人力資源