麻醉及其麻醉藥的應(yīng)用

關(guān)于麻醉及其麻醉藥的應(yīng)用簡史

1798年，英國化學(xué)家HumphryDavy開始研究氧化亞氮(N2O)的化學(xué)和作用機(jī)制。他自己吸入N2O后牙痛消失，并發(fā)現(xiàn)N2O可以使人產(chǎn)生類似歇斯底里的現(xiàn)象，故取名“笑氣”。他于1800年發(fā)表了研究成果，建議將N2O用于手術(shù)，但當(dāng)時(shí)并沒有引起人們的注意。1842年，美國CrawfordLong首次應(yīng)用乙醚麻醉進(jìn)行手術(shù)。1846年10月16日在馬薩諸塞總醫(yī)院演示乙醚麻醉進(jìn)行外科手術(shù)獲得了成功。這被認(rèn)為是近代麻醉學(xué)的開端，麻醉從此進(jìn)入了歷史的新紀(jì)元。1847年蘇格蘭產(chǎn)科醫(yī)生JsmesSimpsoon首次使產(chǎn)婦吸入氯仿用以無痛分娩，由于氯仿的給藥和控制均較乙醚容易，加之氣味芬芳，不容易燃燒爆炸，所以立即得到普及。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天20世紀(jì)20年代后的20余年間先后發(fā)現(xiàn)了環(huán)丙烷、氯乙烷、乙烯醚、三氯乙烯等等，但這些麻醉藥因易燃易爆或毒性較大等原因未能廣泛應(yīng)用。氟烷是20世紀(jì)50年代中期問世的新型吸入麻醉藥，由于麻醉作用強(qiáng)，誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，蘇醒快，手術(shù)惡心嘔吐少，以及不易燃燒爆炸而被廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)50年代末期出現(xiàn)了甲氧氟烷，它對(duì)循環(huán)的抑制以及增加心肌對(duì)腎上腺素敏感的作用均比氟烷輕。但甲氧氟烷在體內(nèi)容易進(jìn)行生物降解，使腎和肝受損，因而后來使用日益減少，漸趨淘汰。1963年Terrell合成了恩氟烷。恩氟烷與甲氧氟烷。氟烷不同，在體內(nèi)生物降解少，對(duì)肝、腎毒性小，易保持心率穩(wěn)定，在血中溶解度低，麻醉深度易控制，蘇醒較快，且無其他不適，因而至今仍在廣泛應(yīng)用。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

隨后合成的異氟烷有一定異味外，其理化性質(zhì)和藥理作用幾乎均較其他含氟麻醉藥優(yōu)越，故而得到廣泛的應(yīng)用。但因價(jià)格昂貴、對(duì)呼吸道有刺激性、鎮(zhèn)痛作用尚不完善的原因，故也未盡理想。近年來又研制了新的氟化麻醉藥如七氟烷、地氟烷、氟環(huán)丙烷、氯氟甲乙醚等。第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

麻醉系指感覺消失特別是痛覺消失而言，良好的麻醉效果是進(jìn)行外科手術(shù)的必要條件。麻醉藥根據(jù)作用及給藥方式的不同，可分為全身麻醉藥和局部麻醉藥兩種。麻醉藥第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天一、局部麻醉藥

局部麻醉藥能阻斷各種神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，它首先抑制觸覺、壓覺和痛覺。在濃度增加時(shí)也能抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能。

局麻藥的化學(xué)成分一般分為3個(gè)部分：親脂性的芳香環(huán)、中間鏈接部分和親水性的胺基。

酯類:普魯卡因、可卡因、丁卡因、氯普魯卡因、丙美卡因、奧布卡因等。

酰胺類：利多卡因、辛可卡因、布比卡因、甲哌卡因等。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天常用局麻藥的比較第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天局部麻醉分類1、表面麻醉：將藥物溶液直接點(diǎn)滴、涂抹、噴射于粘膜表面，使粘膜下的感覺神經(jīng)末梢麻痹，用于口腔、鼻、咽、喉、眼及尿道粘膜等手術(shù)。2、侵潤麻醉：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤麻醉。

第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3、區(qū)域阻滯麻醉：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，以阻

滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉?？赏ㄟ^環(huán)繞被切除的組織作包圍注射，或環(huán)繞其基底部注射。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天4、靜脈局部麻醉(神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯）：肢體近端上止血帶，由遠(yuǎn)端靜脈注入局麻藥以阻滯止血帶以下部位肢體的麻醉方法稱靜脈局部麻醉。第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天二、

全身麻醉藥吸入用麻醉藥麻醉分期1.鎮(zhèn)痛期：從麻醉開始到意識(shí)消失，溫、痛、觸和聽覺依次消失，各種反射存在，肌張力正常2.興奮期：從意識(shí)消失至眼瞼反射消失呼吸恢復(fù)規(guī)則為止。3.外科麻醉期：從呼吸轉(zhuǎn)為規(guī)則至呼吸接近停止的過程。4.中毒期（延腦麻痹期）：呼吸停止，血壓下降，心跳停止而死亡其中鎮(zhèn)痛期和興奮期合稱誘導(dǎo)期，麻醉過程中應(yīng)避免出現(xiàn)中毒期。第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天吸入用麻醉藥1.吸入用麻醉藥是一類化學(xué)性質(zhì)不活潑的小分子的氣體或易揮發(fā)的液體。2.化學(xué)結(jié)構(gòu)類型：脂肪烴類、鹵烴類、醚類及無機(jī)化合物。3.特點(diǎn)：易揮發(fā)，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，脂溶性較大，通過肺泡進(jìn)入血液，使用時(shí)與空氣或氧氣混合后，隨呼吸進(jìn)入肺部，借分子的彌散作用，分布至神經(jīng)組織，發(fā)揮全身麻醉作用。第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天最早應(yīng)用于外科手術(shù)的全身麻醉藥1.乙醚（Ether，1842年）2.氧化亞氮N2O（NitrousOxide，笑氣，1844年）3.氯仿（Chloroform，1847年）其中乙醚易燃易爆，氣味難聞，刺激呼吸道使腺體分泌增加，易發(fā)生意外事故，現(xiàn)已少用；氯仿毒性大，在臨床上已廢棄不用；氧化亞氮具有良好的鎮(zhèn)痛作用及毒性低等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉作用弱，現(xiàn)也少用。第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)現(xiàn)：在低分子量的烴類及醚類分子中引入鹵原子，

尤其是氟原子，可降低易燃性，增大麻醉作用。

出現(xiàn)了有應(yīng)用價(jià)值的氟代烴類（也稱氟代醚類）麻醉藥

乙醚易燃易爆，氯仿毒性大尋找尋找更好的全身麻醉藥第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

【常用藥物]

氟烷：作用強(qiáng)，誘導(dǎo)期短，蘇醒快。

肌松和鎮(zhèn)痛較差

抑制心臟，心輸出量下降，使心肌對(duì)CA敏感性增加，可致心律失常反復(fù)使用對(duì)肝臟有損害。子宮平滑肌松弛，不用于產(chǎn)科。恩氟烷：誘導(dǎo)期短，蘇醒快，肌松好，反復(fù)使用無明顯副作用，較常用。氧化亞氮：作用迅速，誘導(dǎo)期短，蘇醒快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。病人主觀舒適。對(duì)肝、腎和呼吸功能無不良影響。麻醉效能低，單用麻醉效果不滿意需與其它麻醉藥配伍使用。用于誘導(dǎo)麻醉或與其它全麻藥合用。

第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天靜脈麻醉藥靜脈麻醉藥又稱非吸入性全身麻醉藥靜脈給藥麻醉作用迅速對(duì)呼吸道無刺激不良反應(yīng)少使用方便目前在臨床上占有重要地位第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天最早應(yīng)用的靜脈麻醉藥是超短時(shí)作用的巴比妥類藥物硫噴妥鈉，為常用的靜脈麻醉藥。硫代巴比妥類脂溶性較大，極易通過血腦屏障到達(dá)腦組織，很快產(chǎn)生麻醉作用。由于藥物迅速地由腦組織分布到其他組織，因此麻醉持續(xù)時(shí)間很短，一般只能維持?jǐn)?shù)分鐘，適用于時(shí)間短的外科小手術(shù)。臨床常用于誘導(dǎo)全麻和做基礎(chǔ)麻醉，與吸入麻醉藥配合使用。第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天近年來，非巴比妥類靜脈麻醉藥不斷發(fā)展。羥丁酸鈉依托咪酯，臨床以硫酸鹽供用、為超短時(shí)作用的非巴比妥類催眠劑，用于誘導(dǎo)麻醉。丙泊酚，連續(xù)注射給藥可以維持麻醉。目前已成為門診短小手術(shù)常用麻醉藥。丙泮尼地第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天靜脈麻醉藥——氯胺酮（Ketamine）氯胺酮能選擇性地阻斷痛覺，麻醉時(shí)呈淺睡狀態(tài)，痛覺消失，意識(shí)模糊，對(duì)環(huán)境變化無反應(yīng)，且出現(xiàn)古怪和不愉快的幻覺，即意識(shí)和感覺分離。這種現(xiàn)象稱為分離麻醉第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天三、肌松藥（全麻中重要的輔助用藥）肌松藥的作用原理1.去極化肌松藥與神經(jīng)肌接頭后膜膽堿能受體結(jié)合，產(chǎn)生類乙酰膽堿興奮，使終板持續(xù)去極化，阻滯正常的神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)。（I相阻滯）2.非去極化肌松藥與神經(jīng)肌接頭后膜膽堿能受體結(jié)合，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合從而防止去極化的發(fā)生。第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3.II相阻滯去極化肌松藥長時(shí)間反復(fù)應(yīng)用，其阻滯性質(zhì)由原來的去極化阻滯（I相阻滯）發(fā)展成帶有非去極化阻滯特點(diǎn)的阻滯稱為II相阻滯。II相阻滯中期與抗膽堿脂酶藥物可有拮抗作用，早晚期沒有拮抗作用。第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的代表藥物(根據(jù)時(shí)效長短分類）1.超短效氯化琥珀膽堿（司可林）2.短效：米庫溴銨（美維松）3.中效：維庫溴銨（萬可松，仙林），羅庫溴銨（愛可松），阿曲庫銨，順苯磺阿曲庫銨等。4長效：泮庫溴銨其中氯化琥珀