鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用

關于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合理使用免除疼痛是患者的基本權利第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的意義1.消除或減少疼痛及軀體不適感、不良刺激及交感神經(jīng)的過度興奮。2.幫助病人改善睡眠、誘導遺忘、減少痛苦回憶3.消除或減少焦慮躁動甚至譫妄，防止無意識動作（掙扎）干擾治療，保證安全。4.降低病人代謝速率、降低氧耗、減輕各器官代謝負擔。

有報道稱對危重病人，誘導及維持較長時間的低代謝狀態(tài)（休眠），可減少應激和炎癥損傷，減輕器官損害第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，

還要遵循“Master”原則！第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一樣嗎？鎮(zhèn)靜≠鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛并不等同，在合并有疼痛因素的病人，應首先行有效的鎮(zhèn)痛治療。2.鎮(zhèn)靜治療是在充分鎮(zhèn)痛的基礎上幫助病人克服焦慮、誘導睡眠及遺忘的進一步治療。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛指南中有何推薦意見？1.應考慮每個病人對鎮(zhèn)痛藥的耐受性，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標。2.血流動力學穩(wěn)定的，首先考慮嗎啡；血流動力學不穩(wěn)定的考慮芬太尼或瑞芬太尼。3.急期疼痛的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。4.瑞芬太尼是短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸入的鎮(zhèn)痛，也可以用于肝腎功能不全的病人。5.持續(xù)靜脈輸注阿片類藥物是ICU常用的鎮(zhèn)痛方法，但需經(jīng)常根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的。6.局麻藥合并阿片類藥物硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU病人的鎮(zhèn)痛方法，但需合理選擇藥物、適時調整劑量并加強監(jiān)測。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天常用的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼使用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮卓類藥物異丙酚氟哌利多安定咪唑安定異丙嗪第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛藥的分類阿片類止痛藥一、阿片生物堿類：μ受體激動劑嗎啡、可待因二、人工合成類：μ受體激動劑：哌替啶、芬太尼、蘇芬太尼、瑞芬太尼Κ受體激動劑（μ受體部分拮抗）：地佐辛、布托啡諾（諾楊）、噴他佐辛非阿片類止痛藥一、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、雙氯芬酸、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、凱紛（氟比洛芬酯、靶向鎮(zhèn)痛藥）、特耐（輝瑞）、酮洛酸（尼松）二、其他：羅通定、奈福泮曲馬朵（非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥）第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛藥的不良反應阿片類治療量：可引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、體位性低血壓、搔癢、蕁麻疹、呼吸抑制等。耐受性和依賴性：連續(xù)多次用藥中毒量：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制/停止、針尖樣瞳孔、血壓下降甚至休克NSAIDs1、胃腸道的不良反應：COX-2抑制劑可減輕60%2、腎臟的不良反應：僅出現(xiàn)在NSAIDs濫用的人群

3、其他的不良反應：皮膚瘙癢、藥物性皮疹、蕁麻疹、輕微的頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡等，少數(shù)病人可以出現(xiàn)水腫、血壓升高、心悸，極少數(shù)病人可以出現(xiàn)肝功能異常(轉氨酶升高)的表現(xiàn)。第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天我院常用的鎮(zhèn)痛藥阿片類止痛藥μ受體激動劑（病房）嗎啡、可待因、哌替啶（麻醉科、ICU)芬太尼、蘇芬太尼、瑞芬太尼Κ受體激動劑（μ受體部分拮抗）：地佐辛、布托啡諾（諾楊）、噴他佐辛非阿片類止痛藥一、NSAIDs：阿司匹林、雙氯芬酸鈉利多卡因、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、酮洛酸（尼松）凱紛（氟比洛芬酯、靶向鎮(zhèn)痛藥）、二、其他：羅通定、曲馬多（非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥）第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天理想目標：喚醒、無痛

沒有最好，只有更好第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天我院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀大外科：主要是術后鎮(zhèn)痛（急性痛）大內科：主要是癌痛治療（慢性痛）第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天術后鎮(zhèn)痛由麻醉科完成由ICU完成有病房完成第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）優(yōu)點鎮(zhèn)痛效果確切：局麻藥直接阻斷痛覺傳導；阿片類藥物直接作用于脊髓的阿片受體。PCEA用藥量較PCIA少，全身影響相對小，無呼吸抑制。對呼吸和排痰反射影響小。缺點PCEA限于軀干及下肢手術后鎮(zhèn)痛。胸段PCEA對交感神經(jīng)的抑制，有低血壓、心率減慢等副作用。硬膜外穿刺置管術為有創(chuàng)操作。第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）優(yōu)點血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，能最大限度減少藥物的不良反應。操作簡單：開放靜脈就可以施行。適應范圍廣：急性術后疼痛均可使用。藥物選擇多：阿片類、非甾體類抗炎藥、苯二氮卓類等藥物均可使用。缺點阿片類有呼吸抑制的副作用，影響咳嗽排痰的顧慮。藥效學個體差異大。第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天不上鎮(zhèn)痛泵病人的

術后鎮(zhèn)痛

（由病房完成）第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天術后疼痛評分口述分級評分法（VRS5)0級：咳嗽時無疼痛1級：咳嗽時有疼痛2級：安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3級：安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4級：安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天Ramsay鎮(zhèn)靜評分焦慮、躁動不安清醒，安靜合作嗜睡，對指令有反應嗜睡，對叩眉或聲覺有反應入睡，對叩眉和聲覺反應遲鈍深睡或意識消失第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天我們該怎么做會更好？有經(jīng)驗的疼痛管理團隊護理隊伍參與疼痛管理與患者和家屬的有效溝通個體化的用藥配置，如果無法做到個體化，最少做好流程管理多模式鎮(zhèn)痛概念的引入第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天恰當?shù)慕槿霑r點1、非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛。2、RAMSAY評分2-3分，VRS5評分3分，開始介入。3、充分評估患者內環(huán)境、循環(huán)、呼吸功能狀態(tài)，排除低氧、二氧化碳蓄積、代酸等全麻蘇醒躁動的因素第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天術后鎮(zhèn)痛的安全控制持續(xù)監(jiān)護患者呼吸頻率、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、SPO2等指標。呼吸頻率＜10次/分鐘、SPO2＜90%、鎮(zhèn)靜評分＞3分考慮暫停鎮(zhèn)痛治療。呼吸頻率＜8次/分鐘或SPO2＜90%，立即報告值班醫(yī)生；確認氣道通暢，必要時面罩高濃度吸氧，人工輔助呼吸。低氧仍無法糾正，且鎮(zhèn)靜評分＞4分者靜脈給予納絡酮0.1-0.2mg。急查血氣分析，調整內環(huán)境狀態(tài)，必要時行無創(chuàng)呼吸支持。第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛治療過程中的病情觀察安靜狀態(tài)下手術切口無痛，或疼痛不影響到病人休息與睡眠。排除出血、感染、切口開裂等導致術后疼痛加劇的因素病人訴切口有疼痛不適時，沖擊給予1-2ml鎮(zhèn)痛泵內藥液；觀察10分鐘癥狀無明顯緩解后，再次給予沖擊量。連續(xù)沖擊2-3次后，如患者仍感不適，可考慮上調芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天意義社會意義：疾病只可以傷害肉體，而疼痛卻能摧毀靈魂

—Lisson醫(yī)學意義：減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。減少或消除病人痛苦記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至瞻妄降低代謝率，減少氧耗，減輕器官負擔。第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天心得（詳細閱讀說明書）1、非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛：強調早期使用肌注：尼松、特耐……靜脈：凱紛……（建議每個病房選定一種，積累管理經(jīng)驗，培養(yǎng)護士，了解不良反應）2、RAMSAY評分2-3分，VRS5評分3分，考慮使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。（同樣建議每個病房