腹主動(dòng)脈瘤疑難病例討論

疑難病例討論

腹主動(dòng)脈瘤病人基本資料

姓名唐古順

性別年齡男86歲

民族婚姻漢族已婚

出生地四川彭州

入院日期2018-4-3

主訴因“反復(fù)活動(dòng)后心累氣緊2+年，腹痛、腹瀉2天”入院病史簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：患者入院前2+年，無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心累氣緊，活動(dòng)后明顯，休息后稍有緩解，活動(dòng)耐量下降，當(dāng)時(shí)無(wú)雙下肢水腫，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難曾多次住院檢查診斷為“擴(kuò)心病心臟長(zhǎng)大、心衰、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、左側(cè)腹股溝疝、腹主動(dòng)脈瘤、胃CA？”治療好轉(zhuǎn)出院。入院前2天，患者無(wú)明顯誘因感腹痛，程度中等，能耐受，主要位于全腹部陣發(fā)性鈍痛，伴腹瀉，解黃色水樣便，首日5-6次，感乏力、納差，無(wú)惡心嘔吐，院外就診給予“蒙脫石散”口服后，大便2-4次/天，仍訴腹痛，進(jìn)食差，為進(jìn)一步治療入我院，門診以“腹瀉待診”收入我科。自患病以來(lái)，患者神志清楚，精神食欲睡眠欠佳，小便量較少，體重近期無(wú)明顯變化。病史簡(jiǎn)介既往史：平素健康狀況差，既往高血壓病史數(shù)年。既往外院CT檢查診斷腹主動(dòng)脈瘤。

曾多次于四川省人民醫(yī)院住院檢查診斷為“擴(kuò)心病心臟長(zhǎng)大、心衰、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、左側(cè)腹股溝疝、腹主動(dòng)脈瘤、胃CA？、貧血”，未行手術(shù)治療，多次給予輸血、輸白蛋白、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。病史簡(jiǎn)介查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分,呼吸20次/分，血壓105/58mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，貧血貌，表情自如，神志清楚，輪椅推入病房，查體配合。心界叩診向左下增大，心率68次/分，心律齊。體形消瘦舟狀腹，左側(cè)腹中線偏左可捫及5.5*5.5cm包塊，質(zhì)略硬，可捫及血管搏動(dòng)，包塊活動(dòng)欠佳，全腹部壓之有輕微痛感，無(wú)反跳痛及肌緊張。左側(cè)陰囊可見疝內(nèi)容物充滿，不可回納。雙下肢中度水腫。輔助檢查輔助檢查：4-322:09檢驗(yàn)科報(bào)危急值：N端-B型鈉尿肽前體21500pg/ml，4-4血常規(guī)正常，CRP60.73mg/L，白蛋白23.2g/L，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素正常，血糖、電解質(zhì)、血脂、糖化血紅蛋白、大小便常規(guī)正常。尿酸774umol/L，BNP21500pg/ml，PCT0.17ng/ml，凝血功能正常。胸腹部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫伴小肺大泡形成，雙肺感染，肺間質(zhì)纖維化改變，心臟形態(tài)增大，主動(dòng)脈及左右冠脈見鈣化灶，心包及雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜增厚，腹主動(dòng)脈多發(fā)改變，其下段約平腰4層面，局部管壁增粗，約4.7cm，考慮主動(dòng)脈瘤，肝左葉體積縮小，肝及左腎小囊腫可能，左側(cè)腹股溝疝，前列腺增大。診斷1、擴(kuò)張型心肌病心臟長(zhǎng)大心力衰竭心功能III-IV級(jí)

2、急性胃腸炎

3、慢性阻塞性肺部疾病急性加重期

4、腹主動(dòng)脈瘤

5、高血壓病3級(jí)極高危6、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7、左側(cè)腹股溝疝

8、重度營(yíng)養(yǎng)不良

9、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血

10、低蛋白血癥護(hù)理專項(xiàng)評(píng)估自理能力評(píng)分：60分疼痛評(píng)估：5分中度疼痛跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：5分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：17分病情發(fā)展

2018-4-4患者神志清楚，精神稍差，暫未腹瀉，訴腹痛較前有所緩解，訴心累氣緊較入院時(shí)有所緩解，醫(yī)囑予給予頭孢哌酮他唑巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸護(hù)胃，丹參酮營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿減輕心臟符合等對(duì)癥支持治療，囑勿撞擊腹部，進(jìn)食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。2018-4-5患者神志清楚，精神稍差，解黃色半成型大便1次，無(wú)粘液膿血，腹痛緩解，訴心累氣緊較入院時(shí)有所緩解，雙下肢水腫較前有所緩解，病危改病重，維持治療不變，囑適當(dāng)抬高雙下肢，控制鈉鹽的攝入，密切觀察生命體征變化，特別是血壓變化患者血壓波動(dòng)在（99-132/50-69mmhg）。病情發(fā)展2018-4-6患者神志清楚，精神可，生命體征平穩(wěn)解黃色半成型大便1次，無(wú)粘液膿血，腹痛緩解，訴心累氣緊較入院時(shí)有所緩解，雙下肢水腫較前有所緩解，維持治療不變，囑適當(dāng)抬高雙下肢，控制鈉鹽的攝入，囑勿撞擊腹部，進(jìn)食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。2018-4-7患者神志清楚，精神可，生命體征平穩(wěn)，未腹瀉，腹痛緩解，訴心累氣緊較前有所緩解，雙下肢水腫較前有所緩解，今日要求自動(dòng)出院。

相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)腹主動(dòng)脈瘤

AAA(abdominalaorticaneurysm)腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤=瘤？腹主動(dòng)脈瘤其實(shí)不應(yīng)該稱為“瘤”，它是腹主動(dòng)脈在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴(kuò)張而向外膨出，僅僅是外觀形似“瘤”，而并不是通常意義上所說的腫瘤，因而是一種良性疾病。

一、定義由各種原因引起的局部腹主動(dòng)脈永久性擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張的腹主動(dòng)脈超過正常腹主動(dòng)脈的2倍，稱為腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤>60歲的老年人群多見，常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性>女性。

最常見于60—80歲之間的男性

腹主動(dòng)脈瘤該病猶如體內(nèi)的一顆定時(shí)炸彈，一旦破裂，死亡率高達(dá)50%-80%。死亡率高，是一種極為兇險(xiǎn)的疾病，在美國(guó)，由腹主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的死亡占成年男性疾病死亡原因的第十位。腹主動(dòng)脈瘤在中國(guó)，隨著人口的老齡化和人民飲食結(jié)構(gòu)的改變，主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率也在迅速上升。值得警惕。二、病因1.高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化（最常見）2.梅毒性3.創(chuàng)傷性4.感染性5.先天性腹主動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動(dòng)脈內(nèi)血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動(dòng)脈瘤。由于動(dòng)脈瘤承受的血流壓力較大，使動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大，并可壓迫臨近器官，甚至侵蝕胸骨、肋骨或向體表膨出，成為搏動(dòng)性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產(chǎn)生附壁血栓?；颊呖梢騽?dòng)脈瘤嚴(yán)重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡，囊性的動(dòng)脈瘤較梭形的更容易破裂。腹主動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素：1.家族史2.冠心病3.高膽固醇血癥4.高血壓5.腦血管病6.年齡：>65歲7.性別：男性>女性8.吸煙腹主動(dòng)脈瘤解剖分類：腎動(dòng)脈下型腹主動(dòng)脈瘤：占95％胸腹主動(dòng)脈瘤：占5％（同時(shí)累及胸、腹主動(dòng)脈）返回腹主動(dòng)脈瘤病理分類：

真性動(dòng)脈瘤：指主動(dòng)脈壁及主動(dòng)脈瘤壁全層均有病變性擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤。

假性動(dòng)脈瘤：指主動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由創(chuàng)傷所致。

夾層動(dòng)脈瘤：又稱主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi)膜局部撕裂，而受強(qiáng)力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴(kuò)展，主動(dòng)脈形成真假兩腔。腹主動(dòng)脈瘤搏動(dòng)性包塊：最典型體征，常位于臍周或左上腹，約50％患者伴有血管雜音。疼痛：為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部，為突發(fā)的劇烈撕裂樣銳痛，不能忍受并呈持續(xù)性，病人常伴有窒息感甚至瀕死的恐懼

。破裂癥狀：面色蒼白，手足濕冷，血壓驟降，神志逐漸模糊，聽診心音減弱，脈率細(xì)速。其他嚴(yán)重并發(fā)癥：瘤內(nèi)偶可形成急性血栓。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈阻塞可引起周圍水腫。

癥狀體征：多數(shù)患者無(wú)癥狀，常因其他原因查體而偶然發(fā)現(xiàn)。

（1）腹部觸診：準(zhǔn)確性最低

（2）腹部X線片：典型的卵殼形鈣化造影

（3）二維超聲檢查：目前優(yōu)選的診察方法，可準(zhǔn)確的顯示動(dòng)脈瘤的外形及其腹壁血栓

（4）腹主動(dòng)脈造影：術(shù)前必須進(jìn)行的檢查，動(dòng)脈瘤的寬度可為透光性腹壁血栓所掩蓋，故準(zhǔn)確性不高

（5）CT

（6）MRI診斷：1.破裂2.外周動(dòng)脈血栓3.突發(fā)完全性血栓形成4.感染5.慢性消耗性凝血障礙6.主動(dòng)脈-腸瘺7.動(dòng)靜脈瘺（動(dòng)脈瘤潰破入下腔靜脈）并發(fā)癥：治療：

傳統(tǒng)方法：開腹、動(dòng)脈瘤切開、人造血管置入術(shù)

現(xiàn)代方法：帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)

手術(shù)適應(yīng)癥狀>5.5cm者建議手術(shù)，<5.5cm者建議定期B超復(fù)查瘤體繼續(xù)增大伴疼痛者動(dòng)脈瘤趨于破裂者瘤壁內(nèi)夾層血腫產(chǎn)生劇烈疼痛者動(dòng)脈瘤并發(fā)感染者瘤體增大壓迫鄰近重要器官或組織者動(dòng)脈瘤壁附壁血栓引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈血栓者腎動(dòng)脈下型手術(shù)方法（切口選擇)1.顯露，游離腹主動(dòng)脈瘤2.切開腹主動(dòng)脈瘤3.吻合人工血管傳統(tǒng)方法帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)疑難問題討論腹主動(dòng)脈瘤病人的觀察及護(hù)理？觀察與護(hù)理

藥物治療控制血壓、心率、血脂，戒煙等措施可一定程度上控制動(dòng)脈瘤直徑的增加。積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生（一級(jí)預(yù)防），如已發(fā)生、應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭(zhēng)取其逆轉(zhuǎn)（二級(jí)預(yù)防）。已發(fā)生并發(fā)癥者，及時(shí)治療，防止其惡化，延長(zhǎng)病人壽命（三級(jí)預(yù)防）。觀察與護(hù)理觀察病情變化：生命體征(監(jiān)測(cè)血壓，每日不少于兩次，血壓盡可能控制在120-135mmHg，血壓控制程度還應(yīng)參考意識(shí)、尿量，以免過低造成腎腦等臟器的損傷)，下肢血運(yùn)（皮色、皮溫、靜脈充盈情況、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)），腹痛(病人出現(xiàn)突發(fā)腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。)觀察與護(hù)理心理護(hù)理：患者情緒的波動(dòng)，如激動(dòng)、沮喪、抑郁、過分焦慮和恐慌，劇烈咳嗽、用力大便易誘發(fā)瘤體破裂。因此，護(hù)理人員應(yīng)向患者解釋腹主動(dòng)脈瘤的治療方法，以解除患者的焦慮情緒.觀察與護(hù)理飲食保健1、腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤吃哪些食物對(duì)身體好：1)多吃富含蛋白質(zhì)的食物，如豆制品、魚。2)多吃富含維生素的蔬菜、水果。2