顧民-等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進

顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進2024/3/28顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進PDCA的程序化標準化管理個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價《醫(yī)院評審申請書》《醫(yī)院自評報告書》《行政核查報告書》病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）患者滿意度測評職工滿意度測評按照暫行辦法開展四個維度評價力求評價結(jié)果真實客觀符合實際顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進樹立“三個轉(zhuǎn)變”和“三個提高”理念三個轉(zhuǎn)變在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進管理工具——PDCA原理P（Plan）--計劃，確定方針和目標，活動計劃；D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Act）--行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進PDCA循環(huán)1、大環(huán)帶小環(huán)。2、階梯式上升。3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法1、分析現(xiàn)狀，找出問題排列圖、直方圖、控制圖2、分析各種影響因素或原因因果圖3、找出主要影響因素排列圖、相關(guān)圖4、針對主要原因，制定措施計劃回答“5W1H”P為什么制定該措施（Why）？達到什么目標（What）在何處執(zhí)行（Where）有誰負責(zé)完成（Who）什么時間完成（When）如何完成（How）5、執(zhí)行、實施計劃D6、檢查計劃執(zhí)行結(jié)果排列圖、直方圖、控制圖C7、總結(jié)成功經(jīng)驗，制定相應(yīng)標準制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其它有關(guān)規(guī)章制度8、把未解決或新出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下A一個PDCA循環(huán)顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進評審條款用PDCA表述ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進有監(jiān)管有機制僅有制度或規(guī)章且有成效有結(jié)果且能有效執(zhí)行或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進同質(zhì)檢查總評價原則基于自評、省評結(jié)果，以否定為基礎(chǔ)基于否定條款數(shù)量，確定問題的程度和范圍特殊項目衛(wèi)生行政部門特殊審核項目或執(zhí)業(yè)范圍認可有或無的項目可以注明為E，而不進行評判

對執(zhí)業(yè)科目不符合基本標準要提供衛(wèi)生行政部門解釋顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進評價依據(jù)

評審條款，涉及的相關(guān)法規(guī)顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進“以人為本，以病人為中心”總原則聚焦問題——規(guī)程設(shè)計依據(jù)評審條款——結(jié)果評判準繩思維模式——整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù)結(jié)論共識——多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進條款檢查要點關(guān)注制度（職責(zé)、規(guī)程）建立實施過程實施過程管理實施過程管理效果（動態(tài)）實施過程管理效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在6個月以上顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進3.2條款打分共同條款各組均關(guān)注、收集，責(zé)任組填寫問題說明結(jié)論要共同討論、確定填寫內(nèi)容確定D/A

A：無否定條款D：C條目中任何一條被否定顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進確定B否定A條目中任何一項職能部門工作、形成初步管理模式、有效期短顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進

確定A——持續(xù)改進有成效1、質(zhì)量改進計劃形成的科學(xué)性2、質(zhì)量改進活動過程的有效性3、改進效果的穩(wěn)定性

問題得到解決，且有數(shù)據(jù)和事實證明顯有效持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果4、結(jié)果判定——三組評價、反饋無矛盾顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進3.3現(xiàn)場追蹤問題對象人——操作者、服務(wù)者、家屬機——設(shè)施、設(shè)備、消防料——耗材、藥品、血液法——制度、常規(guī)、指南環(huán)——環(huán)境測——監(jiān)控方式顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進問題追蹤切入點——人訪談患者醫(yī)療方案理解健康教育診治風(fēng)險防護出院后再就醫(yī)訪談員工資質(zhì)與工作一致性心肺復(fù)蘇技能患者安全目標知曉科室授權(quán)管理情況資源或人員調(diào)配能力應(yīng)急內(nèi)容和角色同工同酬情況信息化對技術(shù)和管理支持顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進問題追蹤要點——機儀器設(shè)備擺放、計量、校準維護/保養(yǎng)記錄信息管理應(yīng)急需要消防設(shè)施回收顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進問題追蹤要點——料藥品/血液/危險品標識和有效期貯存、備用問題追溯應(yīng)急需要搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范合理使用監(jiān)控情況信息化程度查看器械或耗材標識管理符合要求出現(xiàn)問題能否追溯應(yīng)急需要能否滿足儲備管理合理使用監(jiān)控情況信息化管理程度顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進問題追蹤要點——法、環(huán)境、測量法制度操作規(guī)范指南授權(quán)準入規(guī)定環(huán)境標識展板隱私保護問題或危險防護醫(yī)療廢物信息顯示通道清潔測量工作記錄PDCA工具檢測指標數(shù)據(jù)應(yīng)用成效數(shù)據(jù)文字資料顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進3.4病歷運行病歷—服務(wù)及時性（圍手術(shù)期、信息支持）終末病歷—服務(wù)連續(xù)性、整體性，管理有效性（含單病種、死亡、入院超過30天、臨床路徑、非計劃重返手術(shù)室、手術(shù)并發(fā)癥）顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進3.4病歷患者權(quán)益保障（告知、信息準確）多學(xué)科協(xié)作（腫瘤、疑難、藥師、院感等）診療過程規(guī)范性、準確性、及時性醫(yī)療過程質(zhì)量管理（評估、授權(quán)、藥物）醫(yī)療文書（設(shè)計、拷貝、準確）顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進運行病歷2份/病區(qū)

及時性（查房、術(shù)后文書、麻醉訪視、危急值）多學(xué)科合作、診療合規(guī)評估：鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)患者：知情同意顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進3.5藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安全性檢測

臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與安全管理基本藥物政策抗菌藥管理顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進個案追蹤（案例）一、檢查內(nèi)容根據(jù)已經(jīng)設(shè)計的目標和流程（先期資料分析），從患者住院病歷選擇質(zhì)量和安全隱患或缺陷二、檢查方法（一）采樣地點骨科、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科（二）采樣內(nèi)容一個骨科患者在醫(yī)院接受診療的全過程及相應(yīng)的支持部門提供的服務(wù)顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進病史摘要：陳女士：79歲，住院號xxxxxx外傷性L2壓縮性骨折，急診入院待手術(shù)入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺癌雙肺轉(zhuǎn)移經(jīng)麻醉科會診后，認為心臟問題，建議心內(nèi)科會診，給予冠脈造影后，診斷為冠脈狹窄，經(jīng)術(shù)前談話簽字后，行局麻后椎體成型術(shù)，目前術(shù)后情況好，待出院顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進三、重點關(guān)注該患者所經(jīng)歷的診治流程（綠色通道、費用支付等）四、問題定位（用評審條款判定問題的嚴重性和普遍性）

1、從該患者病歷中發(fā)現(xiàn)問題——記錄下來，通過對其他病房患者相同問題進行確認最終對相關(guān)條款肯定或否定（1）入院評估沒有（評價標準：4.5.1.1，下同）（2）入院記錄和首程診斷不符、住院期間新增診斷（下肢動脈硬化伴鈣化），沒有修改入院診斷（4.5.7.3）（3）術(shù)前談話中手術(shù)方式?jīng)]有替代治療內(nèi)容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1）顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進（4）術(shù)前小結(jié)未包含病情評估（4.6.2.1）（5）肺部惡性疾病沒有請呼吸科會診，也沒有肺功能、血氣等相關(guān)肺部檢查（4.5.3.2）（6）沒有術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估（4.6.7.2）（7）麻醉科認為該手術(shù)風(fēng)險極大，沒有報重大手術(shù)審批（4.6.4.1）2、重點關(guān)注該醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理到其他手術(shù)科室追蹤同樣的問題，以確定該問題在醫(yī)院中影響的廣度，防止偏斜顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進個案追蹤（第二層）員工培訓(xùn)所依據(jù)的相關(guān)條款1、重大手術(shù)審批培訓(xùn)：4.6.4.12、全員質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)：4.2.6.13、醫(yī)療風(fēng)險培訓(xùn)：4.2.4.34、知情同意告知培訓(xùn)：2.6.3.15、麻醉：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)：4.7.8.2顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進個案追蹤——引出質(zhì)量管理系統(tǒng)追蹤1、制度建設(shè)（4.2.2.1）2、監(jiān)管體系執(zhí)行力（4.2.2.2）3、院科兩級管理有效銜接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8.1）顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”（★）4.9.2.1.C.1有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程4.9.2.1.C.2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程4.9.2.1.C.3對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重程度評估4.9.2.1.C.4有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定4.9.2.1.C.5有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程4.9.2.1.C.6有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標準、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進4.9.2.1.B.1科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價4.9.2.1.B.2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4.9.2.1.A.1轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%4.9.2.1.A.2抗菌藥物合理使用率≥90%4.9.2.1.A.3疾病嚴重程度評估率達100%顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進4.18.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動4.18.2.3.C.1采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動4.18.2.3.B.1有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價4.18.2.3.B.2將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容4.18.2.3.A.1有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果

4.5.7.2.C.1醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標4.5.7.2.C.2定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平4.5.7.2.B.1根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施4.5.7.2.A.1各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢顧民—等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)（★）2.6.1.1.C.1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實2.6.1.1.C.2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案2.6.1.1.C.3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益2.6.1.1.B.1患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)2.