第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)課件

第三節(jié)

酸堿平衡失調(diào)

第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【相關(guān)知識】

1、細(xì)胞外液PH7.35~7.45

2、正常情況下通過三個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。

3、PH的改變原發(fā)于NaHCO3減少或增多者代謝性酸堿中毒，原發(fā)于H2CO3增多或減少者稱為呼吸性酸堿中毒。

4、通過調(diào)節(jié)，PH仍能維持在7.35~7.45時(shí)，為代償性失調(diào)；超過正常范圍時(shí)為失代償性失調(diào)。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

三個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)

1、緩沖系統(tǒng)：HCO3/H2CO3=20:1

2、肺：通過調(diào)節(jié)CO2的排出量（中央化學(xué)感受器、周圍化學(xué)感受器）,排出氣態(tài)酸，快而調(diào)節(jié)有限。

3、腎：排出固態(tài)酸和過多的堿性物質(zhì)，作用慢而持久，是維持酸堿平衡主要器官。

第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)1．酸堿度（pH）7.35～7.45；2．PaO2

80～100mmHg。3．PaCO2

35～45mmHg，是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)。4．剩余堿（BE）－3～+3mmol/L（代謝性酸堿失衡的指標(biāo)，BE正值↑提示有代謝堿中毒，負(fù)值↑提示代謝性酸中毒）5．陰離子間隙（AG）8～16mmol/L，用增大或減少表示，是早期發(fā)現(xiàn)混合性酸堿中毒重要指標(biāo)。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

6．標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）標(biāo)準(zhǔn)條件（22～27mmol/L）不受呼吸影響，是反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo)。

7．實(shí)際碳酸氫鹽（AB）實(shí)際血氧飽和度下測得的血漿HCO3－含量，受呼吸和代謝因素影響。正常情況下AB=SB，當(dāng)AB＞SB說明有呼吸性酸中毒，AB＜SB說明有呼吸性堿中毒存在。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒【概念】體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO-3丟失過多,

是臨床最常見的一種。

第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

【病因】

一、酸性物質(zhì)過多

（一）有機(jī)酸形成過多：

1、缺血缺氧、休克→丙酮酸及乳酸→乳酸性酸中毒；

2、嚴(yán)重肝疾病、酒精中毒→乳酸利用障礙；

3、糖尿病酮癥酸中毒或長期不能進(jìn)食→酮癥酸中毒；

4、骨骼肌運(yùn)動過度、抽搐、發(fā)熱→有機(jī)酸形成↑（二）使用酸性藥物過多：氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸過多→Cl－增多，HCO3－減少第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)二、堿性物質(zhì)丟失過多1、消化液丟失：腹瀉，腸瘺、膽瘺和胰瘺2、藥物：應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑→[HCO3－]的喪失三、排酸障礙：腎功能不全（排酸↓，對HCO-3重吸收↓）第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【病理生理】代謝性酸中毒→體內(nèi)HCO3－↓，H2CO3↑（肺和腎）

1、體內(nèi)H＋濃度↑→呼吸加快加深，加速CO2排出→降低PaCO2。2、腎小管→

H＋和NH3生成→形成NH4＋后排出→H＋排出增多。3、NaHCO3重吸收↑。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【臨床表現(xiàn)】

1、呼吸系統(tǒng)：呼吸深快，呼出氣體帶有酮味2、心臟：心跳↑，心音低，血壓低。3、皮膚：干熱而潮紅，口唇呈櫻桃紅。

4、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：反射↓，骨骼肌無力等。

5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：以抑制癥狀為主，表情淡漠、疲乏無力、定向感喪失、昏迷、精神混亂等。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【診斷檢查】

1、代償期血液pH可在正常范圍，［HCO3－］和PaCO2有一定程度降低。

2、失代償期血液pH、AB、SB均降低，BE負(fù)值加大，PaCO2正常。3、可有血清鉀的升高。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【處理原則】

1、除因、護(hù)腎。

2、補(bǔ)充血容量，特別是鈉和氯的補(bǔ)充。

3、補(bǔ)堿：（常用NaHCO3）（注意補(bǔ)鉀）①臨床多直接用5%高滲液靜滴。②所需[HCO3_]的量(mmol/l)=[HCO-3正常值－

HCO-3測得值]×體重×0.4。(100-250mlNaHCO3，2-4h復(fù)查)③將應(yīng)輸給量的一半在2小時(shí)內(nèi)輸完，然后再決定是否繼續(xù)輸給剩余的量的全部或一部分。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

★注意事項(xiàng)：①先補(bǔ)計(jì)算量的1/2，以免矯枉過正

②靜滴速度不宜過快，否則易導(dǎo)致低鈣抽搐，一旦發(fā)生應(yīng)靜脈給予葡萄糖酸鈣治療。③補(bǔ)堿量應(yīng)從補(bǔ)液總量的生理鹽水量中扣除第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

代謝性堿中毒【概念】體內(nèi)H+丟失或HCO-3增多所致。

第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【病因】

（一）丟酸（H+）過多酸性胃液喪失過多：如幽門梗阻、長期胃腸減壓、嚴(yán)重嘔吐。1、腸液中的HCO3－未能被來自胃液的鹽酸所中和，HCO3－被重吸收。2、Cl－丟失＞Na+丟失→低氯性堿中毒（最常見原因）

3、Na＋丟失→K+和Na+交換、H+和Na+交換↑

→排出了K+和H+↑

→低鉀血癥和堿中毒。

第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)（二）堿性物質(zhì)攝入過多

1、長期服用堿性藥物，胃酸被中和。

2、大量輸注庫血，所含抗凝劑可轉(zhuǎn)化為HCO3

3、全胃腸道外營養(yǎng)。

第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)（三）低鉀血癥

K+向細(xì)胞外移動，H+移向細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞外堿中毒、細(xì)胞內(nèi)酸中毒（四）利尿劑的作用：如速尿、利尿酸等，Cl－排出多→低氯性堿中毒。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【病理生理】1、H＋濃度↓→呼吸中樞受抑制→呼吸變淺變慢

→CO2排出↓、PaCO2↑，代償。2、腎小管H＋排泌和NH3生成↓，而HCO3－重吸收↓

→血HCO3－減少。3、氧不易從氧合血紅蛋白中釋放，血氧含量和氧飽和度屬正常，但組織仍處于缺氧狀態(tài)。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【臨床表現(xiàn)】（一）神經(jīng)、精神：焦慮、激動、抽搐、昏迷、精神錯(cuò)亂等。（二）神經(jīng)、肌肉：肌張力↑，腱反射亢進(jìn)，手足抽搐。（三）心臟血管：心跳↑，血壓正?；蛳陆?。（四）呼吸：呼吸淺慢，陣發(fā)性呼吸暫停。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【診斷檢查】1、失代償期血液pH、SB、BB及CO2-CP增高，BE正值增大，PaCO2正常。2、代償期血液pH可基本正常、［HCO3－］有一定程度增高。3、可有血清鉀和氯的降低。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【處理原則】

1、除因

2、低鈣抽搐：補(bǔ)鈣，10%葡萄糖酸鈣20ml，iV

3、低鉀：補(bǔ)鉀

4、補(bǔ)充生理鹽水（丟失胃液）

5、補(bǔ)酸：PH＞7.65，血漿HCO-345~50mmol/l，可用0.1mmol/l等滲鹽酸來迅速排除過多HCO-3補(bǔ)充量（ml）=(103－病人血氯(mmol/l))×體重（Kg）×0.6×0.2

★注意事項(xiàng)：①頭24h僅補(bǔ)充計(jì)算量的一半

②應(yīng)從深靜脈插管滴入第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

呼吸性酸中毒【概念】指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)的CO2，血液中PaCO2↑，血中碳酸↑，PH↓。

第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

【病因】1、呼吸中樞抑制腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓升高、顱腦外傷、全身麻醉過深、酒精中毒、鎮(zhèn)靜劑過量。2、胸部活動受限：胸外傷、胸腔積液、氣胸等

3、神經(jīng)肌肉功能障礙脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、低鉀血癥等影響呼吸肌的疾病。

4、呼吸道阻塞：喉痙攣、堵塞、血腫壓迫。5、廣泛性肺疾病（最常見原因）如慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘、急性肺氣腫等，嚴(yán)重妨礙肺泡通氣。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【病理生理】

1、血中H2CO3增高2、主要通過緩沖系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。（H2CO3與Na2HPO4

結(jié)合→NaHCO3和NaH2PO4，NaH2PO4從尿中排出，使H2CO3↓、HCO3－↑。3、腎臟代償作用，腎小管H＋和NH3生成增加；

→H＋-Na＋交換外，還與NH3形成NH4＋后排出→H＋

排出↑和NaHCO3重吸收↑。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

【臨床表現(xiàn)】1、呼吸困難表現(xiàn)：常出現(xiàn)換氣不足、氣促、發(fā)紺、胸悶、頭痛等，2、嚴(yán)重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等。3、酸中毒加重，可出現(xiàn)倦睡、神志不清、譫妄、昏迷等神志變化可致水腫、腦疝，甚至呼吸驟停。4、酸中毒導(dǎo)致的高鉀血癥，可出現(xiàn)突發(fā)性心室纖顫第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

【診斷檢查】（一）急性：血液pH明顯↓、PaCO2↑，血漿HCO3－正常，CO2-CP增高，常有高鉀血癥。（二）慢性：（腎的代償作用）血液pH值↓不明顯，PaCO2增高，血漿HCO3－

有增加。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【處理原則】1、除因：解除梗阻、改善通氣功能，必要時(shí)氣管切開2、吸氧（濃度不宜過高，速度不宜過快），促進(jìn)呼吸或使用人工呼吸機(jī)3、有呼吸道感染者應(yīng)用抗生素。4、有呼吸抑制者給予呼吸興奮劑.5、適當(dāng)補(bǔ)堿，嚴(yán)重時(shí)靜脈輸入碳酸氫鈉以提高PH（暫時(shí)減輕）6、注意處理酸中毒引起的高鉀血癥。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

呼吸性堿中毒【概念】肺泡通氣過度，體內(nèi)生產(chǎn)的CO2排出過多，血中PCO2↓，H2CO3

含量減少，引起低碳酸血癥。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

【病因】1、過度換氣：高熱、昏迷、激動、恐懼、休克、窒息、缺氧等。

2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病、腦外傷呼吸中樞受到刺激而興奮，出現(xiàn)通氣過度。

3、使用人工呼吸器：使呼吸過深過頻4、代謝性酸中毒的代償作用、藥物（水楊酸）的使用等。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

【病理生理】1、肺：PaCO2↓→可抑制呼吸中樞→呼吸變淺、變慢、CO2排出量↓→血中H2CO3代償性↑；2、腎：腎小管排泌H＋↓和生成NH3↓，使H＋-Na＋交換↓、NH4＋的生成↓和NaHCO3的重吸收↓。

→血HCO3－的代償性降低，盡量維持pH接近或維持于正常范圍。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

【臨床表現(xiàn)】

多無明顯癥狀。較重者表現(xiàn)為：1、中樞神經(jīng)：焦慮、激動、強(qiáng)直、抽搐、頭暈、感覺異常等。

2、神經(jīng)、肌肉：應(yīng)激性↑，反射亢進(jìn)、肌肉震顫口周及四肢麻木。

3、心臟血管：心跳增加、血壓正?；蛳陆?。4、呼吸：呼吸急促→淺慢或呼吸不規(guī)則。

注：危重者發(fā)生急性呼吸性堿中毒常提示預(yù)后不良或?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

【診斷檢查】

血液pH增高、PaCO2和[HCO3_]下降，CO2-CP結(jié)合力降低。

第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【處理原則】

1、除因，使呼吸減慢卻加深。2、吸入含5%CO2的氧氣，增加吸入CO2

的濃度來降低PH。

3、對癥處理：精神緊張易激動者紙袋、長紙筒等蓋住口鼻，增加死腔。

4、機(jī)械通氣者，調(diào)整相關(guān)參數(shù)

5、注意糾正手足抽搐。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【護(hù)理要點(diǎn)】（一）維持正常的氣體交換型態(tài)1、消除或控制導(dǎo)致酸堿代謝紊亂的危險(xiǎn)因素。2、持續(xù)監(jiān)測病人的呼吸、呼吸肌運(yùn)動情況、評估呼吸困難的程度，以便及時(shí)處理。3、協(xié)助病人取適當(dāng)?shù)捏w位，以利于呼吸。4、促進(jìn)排痰：深呼吸、有效咳嗽、霧化吸入。5、必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助呼吸，并做好氣道護(hù)理。

第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)（二）加強(qiáng)觀察

生命體征、血電解質(zhì)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)動態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥：1、糾正酸中毒時(shí)（碳酸氫鈉），過量可致代謝性堿中毒（呼吸淺、慢，脈搏不規(guī)則及手足抽搐）2、代謝性酸中毒未及時(shí)糾正會導(dǎo)致高鉀血癥，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并配合對癥治療和護(hù)理。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)3、慢性阻塞性肺疾病伴長期CO2滯留病人可伴發(fā)CO2麻痹，表現(xiàn)為呼吸困難、頭痛、頭暈，昏迷。

4、長期吸入高濃度氧糾正呼吸性酸中毒時(shí)，可出現(xiàn)呼吸性堿中毒（呼吸深、快，肌抽搐、頭暈、意識改變及腱反射亢進(jìn)等神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性增強(qiáng)）第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)【小結(jié)】

正常人水電解質(zhì)及酸堿是在神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)下保持動態(tài)平衡狀態(tài)。疾病情況下會打破此平衡，而引起水和電解質(zhì)失衡。常見的脫水有高滲性、低滲性和等滲性脫水，臨床上根據(jù)不同類型及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。其量：包括累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量三方面，遵循先快后慢、定性、定量、定時(shí)、見尿補(bǔ)鉀的原則，以及臨床表現(xiàn)和生化檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整液體的質(zhì)和量、速度。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

脫水病人最易發(fā)生鉀代謝紊亂。低鉀表現(xiàn)為肌肉軟弱、心率加快、腸蠕動減弱等表現(xiàn)，即缺鉀三聯(lián)征。血清鉀低于3.5mmol/l，處理應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)注意濃度、速度、總量控制，并見尿才補(bǔ)，以防發(fā)生高鉀。外科酸堿失衡以代謝性酸中毒較常見，多因體內(nèi)產(chǎn)酸增多或丟堿過多所致。主要表現(xiàn)為：呼吸深快呼出氣體有酮味、精神萎靡等，臨床以除因、補(bǔ)堿來糾正。第三節(jié)-酸堿平衡失調(diào)

代謝性堿中毒，主要是丟酸過多所致，多見于幽