換發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請材料

換發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請材料范本廈門市食品藥品監(jiān)督管理局廈門市藥品零售企業(yè)換證申請材料清單受理日期：年月日 受理編號：序號材料名稱頁數(shù)備注1換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請書2換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請審查表3企業(yè)實行《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》情況的自查報告4《藥品經(jīng)營許可證》副本、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（連鎖門店除外）復(fù)印件5藥店從業(yè)人員情況表及企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人履歷表及學(xué)歷證書、職稱或執(zhí)業(yè)資格證書復(fù)印件；質(zhì)量負(fù)責(zé)人、處方審核人員履歷表及學(xué)歷、職稱或執(zhí)業(yè)資格證明、到職證明復(fù)印件；其他從業(yè)人員的學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明復(fù)印件、崗位合格證書復(fù)印件、到職證明復(fù)印件6營業(yè)場所、倉庫平面布置圖7藥品經(jīng)營質(zhì)量管理文件目錄8設(shè)施設(shè)備目錄9基本知識考試通知單10承諾書11申請材料真實性保證聲明12合計：份頁提交日期：年月日申請經(jīng)辦人簽名機(jī)關(guān)辦理人簽名注：提交材料為復(fù)印件的在備注欄說明。換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請書廈門市食品藥品監(jiān)督管理局：廈門市*******藥店，****年**月**日經(jīng)貴局批準(zhǔn)，取得《藥品經(jīng)營許可證》（證號為：閩*B0200***），此證將于****年**月**日到期，為能繼續(xù)經(jīng)營藥品，今特向貴局申請換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》。可否，請審批。廈門市*******有限公司（藥店）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽章****年**月**日換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請審查表（從我局網(wǎng)站下載區(qū)下載，注意單體藥店與連鎖門店所用表格有區(qū)別）企業(yè)實行《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》情況的自查報告廈門市食品藥品監(jiān)督管理局：近五年來，廈門市********藥店，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》*****************************，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：*******（根據(jù)換證通知中的要求及GSP條款逐條進(jìn)行自查，應(yīng)如實反映近五年來的藥店管理及藥品經(jīng)營質(zhì)量管理情況）《藥品經(jīng)營許可證》正、副本原件、《藥品經(jīng)營許可證》副本、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（連鎖門店除外）、《營業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件藥店從業(yè)人員情況表及企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人履歷表及學(xué)歷、職稱或執(zhí)業(yè)資格證書復(fù)印件；質(zhì)量負(fù)責(zé)人、處方審核人員履歷表及學(xué)歷、職稱或執(zhí)業(yè)資格證明、到職證明復(fù)印件；其他從業(yè)人員的學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明復(fù)印件、崗位合格證書復(fù)印件、到職證明復(fù)印件；（所需履歷表、人員情況表請從我局網(wǎng)站下載區(qū)下載；新聘任質(zhì)量負(fù)責(zé)人，應(yīng)有一年（含）以上藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作經(jīng)驗證明；到職證明包括：現(xiàn)有員工的經(jīng)勞動部門鑒證的勞動合同復(fù)印件，新聘請人員的原單位離職的證明（如：干部辭職證明書、退休證、解除勞動合同證明、待業(yè)證等））營業(yè)場所、倉庫平面布置圖（現(xiàn)場驗收時檢查營業(yè)場所合法使用證明）藥品經(jīng)營質(zhì)量管理文件目錄（應(yīng)對制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并結(jié)合283號文等到規(guī)定進(jìn)行修改）設(shè)施設(shè)備目錄（所需表格請從我局網(wǎng)站下載區(qū)下載）基本知識考試通知單（復(fù)印件）（應(yīng)參加考試的人員為：企業(yè)負(fù)責(zé)人、藥師（含）以上職稱的人員，報名咨詢電話2699600）承諾書廈門市食品藥品監(jiān)督管理局：本企業(yè)及本企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人和其他從業(yè)人員，均無違反《中華人民共和國藥品管理法》第七十六、第八十三條規(guī)定的情形。特此承諾。廈門市********有限公司（藥店）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：簽章****年**月**日申請材料真實性保證聲明廈門市食品藥品監(jiān)督管理局：本企業(yè)（本人）提供的廈門市*******藥店換證申請材料真實有效，有據(jù)可查，若與事實不符，本企業(yè)（本人）愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。