人民醫(yī)院二甲復審實施方案

———XX縣XX人民醫(yī)院關于二甲復審實施方案的通知各科室：醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合實力的體現。根據《醫(yī)院評審暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)院評審周期為4年。現根據《四川省衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)<四川省二級綜合醫(yī)院評審操作手冊（202X版）>的通知》文件精神及相關會議要求,本著“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的目標，按照國家《二級綜合醫(yī)院評審標準(202X版)實施細則》，結合醫(yī)院實際情況，我院在202X年X月下旬啟動復審工作，力爭202X年XX月通過評審,制定本實施方案。一、指導思想認真按照國家二級綜合醫(yī)院評審標準及四川省衛(wèi)生健康委工作要求，切實做好各項工作，確保醫(yī)院公益性、提升醫(yī)院服務水平、保障患者安全、推動醫(yī)療與護理質量安全管理與持續(xù)改進、力爭醫(yī)院管理進步、持續(xù)推進學科建設，構建和諧安全醫(yī)院。通過二級醫(yī)院等級評審復審工作，進一步完善醫(yī)院科學管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務質量，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。二、組織保障(一)成立二級甲等綜合醫(yī)院等級評審復審工作領導小組組長：XXX（衛(wèi)健局黨組成員、副局長，醫(yī)院黨總支書記、院長）副組長：XXX（黨總支副書記、副院長）XXX（副院長）XXX（副院長）XXX（財務科長）XXX（工會主席）成員：各科室主任、護士長及其他中層干部。領導小組工作職責：1.復審工作實行組長負總責，分管領導具體抓，職能部門及各科室主任、護士長各負其責的工作責任制。2.全面負責二甲復審工作的領導、組織及督查工作。3.做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作，獲取支持和幫助。4.研究制定實施方案，按工作要求整體把控各階段工作推進情況。5.催促指導、檢查考核，匯總分析資料信息，作好指標測評和研究。6.結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。7.積極做好復審其他相關工作。（二）領導小組下設辦公室主任：XXX辦公室設在評審辦，辦公室工作職責：1.負責整個二甲復審工作的總協調，按計劃落實工作進度，做好各項復審準備工作的督導檢查、落實。采集整理、匯總分析各類資料信息，完成復審達標所需的各種報表及其他相關資料；2.負責與上級部門的溝通協調，以確保上級評審部門與醫(yī)院間信息傳遞的準確性與連續(xù)性。3.做好復審領導小組與醫(yī)院各科室之間的上傳下達，根據醫(yī)院復審工作總體部署下達各科室評審標準實施細則任務分解，持續(xù)協助監(jiān)管符合標準的醫(yī)療體系。4.組織醫(yī)院復審工作會議，及時反饋工作準備情況，執(zhí)行會議決定、檢查、催促各科室準備工作的落實。5.組織各級各類人員認真學習《標準202X年版》,督促各級各類人員根據標準及復審要求改進各科室工作。定期組織督導、檢查、以及部門持續(xù)改進工作。6.統(tǒng)籌協調各階段工作，做好上下反饋，定期向領導小組匯報工作進度，必要時做特殊事宜安排。（三）專項工作組1.醫(yī)療藥學組組長：XXX（副院長）執(zhí)行組長：XXX（評審辦主任、醫(yī)務科科長）副組長：XXX（藥劑科科長）XXX（檢驗科主任）成員：科室主任、及每科室至少一名職工（具體負責本科室評審工作）。2.院感護理組組長：XXX（副院長）副組長：XXX（護理部主任）XXX（院感科科長）成員：科室護士長、及每科室至少有一名職工（具體負責本科室評審工作）3.綜合管理組組長：XXX（黨總支副書記、副院長）副組長：XXX（后勤保障科科長）XXX（財務科科長）XXX（黨建辦干事）成員：科室主任、及每科室至少有一名職工（具體負責本科室評審工作）工作職責：1）組織學習評審標準和實施細則。2）組織制定迎接二甲醫(yī)院復審工作任務分解方案、實施進度。3）指導各專業(yè)根據評審要求和評分標準開展自查和整改。4）加大催促指導、檢查考核力度，做好資料采集整理、建冊歸檔、聯絡協調工作。(四)全院各臨床醫(yī)技科室及護理單元在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，由科主任和護士長具體負責，發(fā)揮科室質量控制小組的作用，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。各職能部門、臨床醫(yī)技科室及護理單元在醫(yī)院評審復審準備工作期間遇到問題，請及時與實施小組和二甲復審辦聯系溝通，以便及時解決。三、目標任務(一)202X年12月底前順利通過上級衛(wèi)生行政部門對我院二級甲等綜合醫(yī)院評審復審工作。(二)本著“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”原則，通過評審達標，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步完善醫(yī)院全面規(guī)范管理、科學管理的長效機制，建立一支醫(yī)德好、技術精、服務優(yōu)的高素質職工隊伍，使醫(yī)院整體實力和技術水平上一個新的臺階，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，帶給人民群眾更好、更優(yōu)的醫(yī)療服務，為XX創(chuàng)建健康城市建設貢獻一份力量。四、工作步驟(一)啟動實施階段(202X年X月底--XX月上旬)1.組織召開二甲復審啟動大會，下發(fā)二級醫(yī)院等級評審復審工作的實施方案，強調二甲復審的重要性、緊迫性，要求做到思想統(tǒng)一、認識統(tǒng)一、行動統(tǒng)一，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴。2.制度文件及支撐材料準備，各職能部門、各科室按《標準202X年版》和實施方案要求，進一步規(guī)范、完善各類資料(時間涵蓋2022年至202X年)、查漏補缺。準備資料還包括醫(yī)院近2年來接受衛(wèi)生計生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數據信息；環(huán)繞以患者為中心開展各項工作的情況；與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關工作開展情況等。要求復審實施小組、科室工作領導小組倒排工期，務必按時按質完成條款任務。3.領導小組、二甲復審辦及各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。各科主任和護士長必須掌握本科室評審標準及專業(yè)評審內容和評審方式。各科室要緊密聯系工作實際，組織全科人員對照評審標準，逐條認真分析。4.培訓學習：二甲復審辦組織進行二甲標準、應知應會等相關培訓。各科室根據工作制度、工作職責、工作流程和工作標準，開展強化學習培訓,對照預案和流程科室內自行組織培訓演練。(二)自查自評整改階段(202X年XX月中旬-XX月下旬)1.摹擬評審：第一階段由分管院領導帶隊、我院各職能科室及其他業(yè)務骨干組成自查組，共分為3個巡查大組，以《標準202X年版》和實施方案為依據，進行“地毯式”全覆蓋的全院性評審達標內審，對醫(yī)院復審工作進行全面自查自糾，形成自評報告，對發(fā)現的問題及時落實整改。XX階段待第一階段整改后邀請上級醫(yī)院指導，由上級醫(yī)院專家對我院進行評審，形成摹擬評審報告。2.各科室按照自評報告、摹擬評審報告及近2年來接受衛(wèi)生計生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況,結合醫(yī)院實際進行重新梳理和自查，逐條比對，做到每周有工作重點，每月有檢查考核。找出差距，發(fā)現問題、落實整改，確保整改到位。二甲復審辦將結合自查情況中重點難點的條款，將組織有針對性的標準解讀和制度修訂。3.各臨床醫(yī)技科室一是要認真組織實施復審工作方案，對照《標準202X年版》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。特別對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。二是要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，結合科室各種記錄，重點抓好202X年法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實按照18項核心制度，把科室基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況即將進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規(guī)范，基本反映了科室管理的真實性、連續(xù)性和持續(xù)性。4.各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，202X年的質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，特別要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。(三)評審迎檢沖刺階段(202X年XX月上旬-XX月中旬)1.召開全院二甲復審迎檢推進大會，進一步宣講二級醫(yī)院評審復審工作對我院發(fā)展的重要性，明確迎檢階段工作安排和工作要求。2.各科室按照評審條款及自查結果完善支撐材料，催促本科室人員掌握應知應會內容。3.全院巡查，查漏補缺，持續(xù)改進。針對巡查中發(fā)現的問題和不足，各科室制定計劃落實整改，同時進一步完善復審所需相關材料。加大巡查監(jiān)管力度，針對重點難點領域的工作組織專項檢查或者輔導。(四）正式評審階段(202X年XX月下旬)1.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務設施，實現醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造等級醫(yī)院評審的氛圍。2.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接衛(wèi)健委領導和專家的考核評審。3.做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。五、工作要求（一）健全組織，加強領導

醫(yī)院迎評工作實行院長掛帥、分管院長主抓、職能科室及臨床科室各負其責、層層落實地工作責任制。醫(yī)院成立二甲醫(yī)院評審復審工作領導小組，全面負責迎評工作地領導、組織及協調工作。

醫(yī)院評審辦公室在醫(yī)院評審領導小組的領導下，負責迎接二甲醫(yī)院評審策劃、組織、指導、協調和監(jiān)督等工作，制訂全院評審實施方案、各階段工作進度安排和工作要求，督促指導、檢查考核全院迎評工作，收集整理、匯總分析各類信息資料，做好上下反饋，完成迎評所需地各種報表及其他相關資料。

醫(yī)療藥學組、院感護理組、綜合管理組三個工作實施小組，各小組要按照評審標準及職責范圍地任務，抓好方案實施、自查整改、評審迎檢工作地落實。各科室要根據醫(yī)院評審實施方案、分解任務、各階段工作安排和要求，及時布署和抓好落實，加大督促指導、檢查考核的力度，做好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

（二）落實責任，分工合作

迎接二甲醫(yī)院評審復審事關全院各科室，涉及每一位職工，要把評審標準及工作要求層層分解，落實到崗、到人。逐條落實到醫(yī)院各分管領導、相關職能部門和臨床科室，做到責任明確，分工負責，落實有力。同時，全院上下要同心同德，團結合作，齊抓共管，不留死角。

（三）獎懲分明，追究問責

建立責任追究制度，為保證迎評工作地順利實施，評審辦要制定嚴格地獎懲考核辦法，把評審各個階段地工作作為一項重要內容進行考核。對措施不力、落實不到位造成評審得分低、考核不達標的科室或個人，嚴格追究責任。在迎評中科室、個人的表現將作為評先、評優(yōu)、晉升、職稱聘用等重要依據。

（四）加大宣傳，營造氛圍

黨支部、工會及各科室圍繞評審工作，創(chuàng)新形式，豐