老年病人下肢手術(shù)麻醉應(yīng)該注意的幾個(gè)問題

體檢：

體溫36.5℃、脈搏68次／分、呼吸17次／分；血壓142／82mmHg；神清，強(qiáng)迫體位，左足皮膚發(fā)暗、腫脹，皮溫低，第3、4趾缺如，第1、2趾發(fā)黑，紅腫、潰爛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱血常規(guī)：白細(xì)胞14.17×10^9/L，中性粒細(xì)胞12.47×10^9/L，紅細(xì)胞3.2×10^12/L，血紅蛋白90g/L；電解質(zhì)正常腎功能：肌酐263umol/L，肌酶譜：肌酸激酶9442IU/L，乳酸脫氫酶577IU/L，α-羥丁酸脫氫酶531IU/L，肌酸激酶同工酶127IU/L，肌紅蛋白>3814ug/L，肌鈣蛋白25.30ug/L

肌鈣蛋白I：22.66ug/L；BNP457.20ng/L；N端腦納肽前體(PRO):2720.0pg/ml(0-125)肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶342U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶141IU/L心電圖報(bào)告：提示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯輔助檢查雙下肢動(dòng)脈彩超：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜不均增厚并多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)股動(dòng)脈管腔多發(fā)狹窄〔右側(cè)為著)，右側(cè)脛前動(dòng)脈至足背動(dòng)脈閉塞樣改變；雙下肢靜脈彩超：深靜脈未見明顯異常；胸片：1.主動(dòng)脈硬化2.雙肺紋理增多3.右下肺纖維灶；腹部彩超：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊壁增厚；眼科OCT：雙眼黃斑囊樣水腫，硬性滲出。輔助檢查

初步診斷：心電圖報(bào)告：提示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心肌呈廣泛缺血型改變

輔助檢查心臟彩超：室間隔增厚，主動(dòng)脈瓣退行性變，左室舒張功能下降，二、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣少量返流，EF59%雙下肢動(dòng)脈彩超：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜不均增厚并多發(fā)斑塊形成；雙下肢靜脈彩超：深靜脈未見明顯異常；CT：1.橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗2.腦白質(zhì)變性，腦萎縮3.右側(cè)上頜竇炎〔真菌性〕4.雙肺間質(zhì)性炎癥合并感染，左側(cè)少量胸腔積液，兩側(cè)局限性胸膜增厚5.膽囊結(jié)石

初步診斷：路在何方？

WHO標(biāo)準(zhǔn)Theyoungold:60-74Theoldold:75-89Theveryold:>90中華醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)老年人：>60老年老人：>80長(zhǎng)壽老人：>90百歲老人：>100年齡:我國老年人口以每年1000萬人的數(shù)量遞增

60歲以上例數(shù)2011年6002012年8002013年1000主要疾病診斷：骨折〔股骨粗隆、股骨頸、股骨干等〕股骨頭壞死膝關(guān)節(jié)退行性變年齡:是臨床一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素

整體人群60

69歲70

79歲

>80歲死亡率

1.2%

2.2%

2.9%5.8-6.2%F.Jin,etal.Minimizingperioperativeadverseeventsintheelderly.BrJofAnesth2001;87(4):608-624貯備能力和應(yīng)激能力↓--生理功能代償完全,應(yīng)激時(shí),表現(xiàn)儲(chǔ)藏功能缺乏心血管系統(tǒng)--動(dòng)力缺乏(心肌收縮力)+能源缺乏(能量?jī)?chǔ)藏)+易血栓形成(血液粘滯度↑↑+紅細(xì)胞變形能力↓)呼吸系統(tǒng)--胸廓彈性↓+呼吸肌減弱+肺泡交換面積↓+剩余氣量↑等神經(jīng)系統(tǒng)--腦重量↓15%-50%+腦血流↓10-20%+腦灌流↓+神經(jīng)遞質(zhì)、受體↓+保護(hù)性喉反射遲鈍肝腎功能↓內(nèi)分泌系統(tǒng)--易并發(fā)糖尿病、高血鉀、低體溫、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)僵直病例1心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估低危因素：高齡、ECG異常〔左室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變〕、異位心律〔如房顫〕、心力儲(chǔ)藏低下、卒中史及控制不佳的高收縮壓。中危因素：慢性穩(wěn)定型心絞痛、有心肌梗死病史或心電圖有Q波、代償性充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全等。高危因素：不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死7～30天、充血性心力衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯竭、潛在的心臟病表現(xiàn)有病癥室性心律、嚴(yán)重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。病例1：2021及2021年做CAG+PCI心臟儲(chǔ)藏功能的評(píng)估

高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估神經(jīng)功能評(píng)估病例1-帕金森病用胰島素積極控制血糖血糖＜11.1mmol/L禁食不易超過8小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖低血糖及時(shí)補(bǔ)充〔1U：2~4g葡萄糖〕血糖超過14mmol/L，胰島素5~10U靜注病例1-糖尿病3.下肢靜脈血栓4.醫(yī)患溝通問題

有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去撫慰。----美國特魯多醫(yī)生的墓志銘醫(yī)務(wù)處備案，多學(xué)科討論全身麻醉麻醉選擇應(yīng)注意的幾個(gè)問題椎管內(nèi)麻醉病例1—椎管內(nèi)麻醉？可選理由：凝血功能根本正常不選理由：震顫脊柱后凸體位擺放困難長(zhǎng)期服用波立維麻醉選擇-神經(jīng)阻滯麻醉下肢阻滯主要特點(diǎn)和內(nèi)容腰叢股神經(jīng)隱神經(jīng) 坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)腓總神經(jīng)

與臂叢相比有兩個(gè)特點(diǎn)分散兩個(gè)以上的注射位置位置深超聲顯示質(zhì)量差腰叢的組成和分布神經(jīng)來源分布髂腹下神經(jīng)T12,L1腹部肌肉（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌），下腹部和臀部皮膚髂腹股溝神經(jīng)L1腹部肌肉（與髂腹下神經(jīng)）大腿上內(nèi)側(cè)皮膚和部分外生殖器生殖股神經(jīng)L1-L2大腿前內(nèi)側(cè)表面皮膚和部分生殖器股外側(cè)皮神經(jīng)L2-L3大腿前、側(cè)、后表面的皮膚。股神經(jīng)L2-L4大腿前面肌肉(縫匠肌,股四頭肌);大腿內(nèi)收肌(恥骨肌和髂腰肌)，大腿前內(nèi)側(cè)面皮膚閉孔神經(jīng)L2-L4大腿內(nèi)收?。ù?、長(zhǎng)、短內(nèi)收肌），股薄肌;大腿內(nèi)側(cè)表面皮膚

隱神經(jīng)L2-L4在小腿內(nèi)側(cè)表面的皮膚

骶叢的組成和分布神經(jīng)來源分布臀上、下神經(jīng)L4-S2大腿外展?。ㄍ涡〖?、臀中肌、闊筋膜張?。?，大腿伸?。ㄍ未蠹。┕珊笃ど窠?jīng)S1-S3會(huì)陰部及大腿和小腿后側(cè)表面皮膚坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)L4-S3股二頭肌、半腱肌、半膜?。淮笫占。ㄅc閉孔神經(jīng)）；腓腸肌、足母長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈?。ㄗ沲徘?，屈趾）腓總神經(jīng)L4-S3小腿前群肌與足背?。ㄗ惚城?，小腿前外側(cè)下部、足背和趾背皮膚

陰部神經(jīng)S2-S4會(huì)陰肌肉，包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛門外括約肌;外生殖器皮膚及相關(guān)骨骼?。ㄇ蚝＞d體?。┲参锷窠?jīng)功能減退導(dǎo)致血壓易變動(dòng)和心律失常平均動(dòng)脈壓<70mmHg時(shí)，慎用丙泊酚.低濃度+小劑量+分次注射血管活性藥-小劑量腎上腺素或去甲腎上腺素0.050.1μg/(kg.min)；苯腎上腺素〔40g/ml)麻醉誘導(dǎo)應(yīng)注意的幾個(gè)問題病例1、2—全麻？

困難氣道牙齒缺失〔面罩通氣困難〕牙齒松動(dòng)顳下頜關(guān)節(jié)功能不良頸椎關(guān)節(jié)病本卷須知：防止頸部過度后仰〔基底動(dòng)脈供血不全〕防止環(huán)狀軟骨側(cè)向加壓〔頸總斑塊脫落〕插管時(shí)交感興奮的危險(xiǎn)增加麻醉維持應(yīng)注意的幾個(gè)問題保溫措施適宜的輸液策略用晶體液補(bǔ)充不顯性喪失〔功能性細(xì)胞外液的喪失〕通常為1500-2000ml用膠體液補(bǔ)充血漿容量的喪失小量均分滴注，滿足維持足夠心排血量所需血容量麻醉維持應(yīng)注意的幾個(gè)問題自體血Cel