洛氏普雷沃菌的抗感染治療病例分析專(zhuān)題報(bào)告

洛氏普雷沃菌的抗感染治療病例分析專(zhuān)題報(bào)告【資料】患者，女，42歲【主訴】主因“宮頸癌ⅡA1期術(shù)后20d，第三次化療后9d，發(fā)熱1d”于2015年3月5日入院?！粳F(xiàn)病史】患者3個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“子宮頸癌(未見(jiàn)病理報(bào)告)”，后行2次化療，方案為“紫杉醇+卡鉑”，2程化療后于2015年2月13日在全麻下行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及骶前淋巴結(jié)切除+膀胱鏡下雙輸尿管逆行插管術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，并于2015年2月21日行第3次化療，化療后無(wú)特殊不適，1d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39.0℃。起病以來(lái)，患者精神、食欲、胃納一般，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)大便異常，體重減輕5.5kg。【既往史】患者既往史有系統(tǒng)性紅斑狼瘡一年余，有“青霉素、甲硝唑”過(guò)敏史，用藥史、個(gè)人史無(wú)特殊。【輔助檢查】患者入院后血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)9.53×109個(gè)?L－1，中性粒細(xì)胞比例90.3%;CＲP264mg?L－1;PCT1.2ng?mL－1;生化、肝功能、肝酶組合無(wú)明顯異常?！倔w格檢查】體溫38.4℃，血壓88/42mmHg，心率92次?min－1。心肺聽(tīng)診未聞及異常，腹平，下腹壓痛明顯，盆腔左側(cè)捫及一包塊約3×4cm，右側(cè)捫及一包塊約5×6cm。陰道排少許淡黃色分泌物【初步診斷】①發(fā)熱查因;②宮頸低分化鱗癌IIA1期術(shù)后;③第三次化療后;④系統(tǒng)性紅斑狼瘡?！局委煛炕颊?月5日入院后仍發(fā)熱，結(jié)合血象、CＲP和PCT，考慮感染可能，醫(yī)師查體盆腔捫及左右兩側(cè)包塊，且患者下腹壓痛明顯，感染灶不排除泌尿系可能，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性給予莫西沙星0.4gqdiv.drip抗感染治療，并取患者左、右手的靜脈血，做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，同時(shí)完善下腹部CT檢查。3月7日患者體溫仍較高，最高可達(dá)39.4℃，考慮抗感染方案無(wú)效，且血培養(yǎng)初步報(bào)告結(jié)果為革蘭陰性桿菌，醫(yī)師加用替加環(huán)素聯(lián)合抗感染，替加環(huán)素的用法用量為首劑100mg、維持劑量50mgq12hiv.drip，患者使用后體溫和血象稍下降。3月8日下腹CT結(jié)果為盆腔雙側(cè)膿腫形成，雙側(cè)盆壁軟組織、右側(cè)腰大肌、右側(cè)腎周筋膜受累，雙側(cè)髂前動(dòng)脈，髂前靜脈受包繞，少量盆、腹腔積液;脾臟腫大，脾靜脈增粗;雙側(cè)少量胸腔積液;左肺下葉散在纖維增殖灶?；颊吒腥究紤]可能與盆腔膿腫有關(guān)，予超聲引導(dǎo)下行穿刺抽液術(shù)，抽出膿性液體55mL送培養(yǎng)。3月11日患者體溫再次升至38.7℃，WBC11.92×109個(gè)?L－1，中性粒細(xì)胞比例83.8%;CＲP79mg?L－1;PCT1.5ng?mL－1;血培養(yǎng)出洛氏普雷沃菌，藥敏結(jié)果顯示，洛氏普雷沃菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、莫西沙星、四環(huán)素、青霉素和頭孢噻肟耐藥，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁敏感，但患者對(duì)青霉素和甲硝唑過(guò)敏，臨床醫(yī)生無(wú)法確定選用何種抗菌藥物，于是請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。2.1會(huì)診前的準(zhǔn)備臨床藥師接到會(huì)診后先查閱有關(guān)洛氏普雷沃菌的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，了解了洛氏普雷沃菌屬于厭氧菌，對(duì)甲硝唑、克林霉素和亞胺培南-西司他丁敏感性較好，于是臨床藥師攜帶所有關(guān)于洛氏普雷沃菌的資料赴病區(qū)會(huì)診。2.2患者過(guò)敏史的詢(xún)問(wèn)患者的病例上記載了對(duì)青霉素和甲硝唑過(guò)敏，但具體過(guò)敏史不詳，為避免過(guò)敏藥物的再次使用，臨床藥師建議醫(yī)師一同赴床邊了解患者的院外用藥情況。臨床藥師仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的青霉素和甲硝唑過(guò)敏表現(xiàn)，患者敘述10余年前第二次注射青霉素后四肢及面部出現(xiàn)紅疹，1年前口服甲硝唑片出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。青霉素引起的皮疹較常見(jiàn)，發(fā)生率為1%～2%，但甲硝唑說(shuō)明書(shū)未提及關(guān)節(jié)疼痛的不良反應(yīng)，且僅有幾篇案例報(bào)道提到甲硝唑可引起膝關(guān)節(jié)疼痛。臨床藥師繼續(xù)追問(wèn)甲硝唑服用具體時(shí)間，患者敘述1年前確診為系統(tǒng)型紅斑狼瘡，住院期間服用甲硝唑片劑出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，但患者停甲硝唑片劑后關(guān)節(jié)疼痛未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，與臨床醫(yī)師討論后，醫(yī)師敘述系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見(jiàn)的癥狀之一為關(guān)節(jié)痛，于是醫(yī)師詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，判斷患者描述的關(guān)節(jié)疼痛不排除為該疾病所致。2.3臨床藥師的建議臨床藥師通過(guò)查閱文獻(xiàn)、詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史和考慮到我院無(wú)克林霉素靜脈制劑，后建議:①停用莫西沙星和替加環(huán)素，使用甲硝唑0.5gq8hiv.drip或亞胺培南-西司他丁0.5gq8hiv.drip，療程為3～6周，具體需根據(jù)疾病嚴(yán)重和膿液引流情況而定;②盡快安排行B超引導(dǎo)下盆腔膿腫穿刺置管引流術(shù);③嚴(yán)密觀察甲硝唑或亞胺培南-西司他丁可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。臨床醫(yī)師考慮到患者對(duì)青霉素過(guò)敏，而亞胺培南-西司他丁屬于碳?xì)涿赶╊?lèi)，可能存在交叉過(guò)敏，謹(jǐn)慎起見(jiàn)最終選用甲硝唑0.5gq8hiv.drip，患者并于3月12日在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)腰大肌腫物穿刺置管引流術(shù)，引出膿性液體75mL，患者使用甲硝唑后無(wú)不良反應(yīng)，體溫、血象和感染性指標(biāo)較前下降，3月23日患者血常規(guī)WBC4.97×109個(gè)?L－1，中性粒細(xì)胞比例60%;CＲP4mg?L－1;PCT0.02ng?mL－1;患者已十多天無(wú)發(fā)熱，且無(wú)膿性液體引出，現(xiàn)病情穩(wěn)定，予出院口服甲硝唑。2.4用藥監(jiān)測(cè)與教育醫(yī)師選用甲硝唑0.5gq8hiv.drip抗感染治療，甲硝唑的不良反應(yīng)以消化道反應(yīng)為主，其次為神經(jīng)系統(tǒng)和過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)此類(lèi)不良反應(yīng)。根據(jù)說(shuō)明書(shū)，甲硝唑可能引