老年人癲癇的診斷及治療

關(guān)于老年人癲癇的診斷及治療概要癲癇的定義流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制及病因癲癇的分類輔助檢查癲癇的診斷和治療原則癲癇發(fā)作的合理藥物治療第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述概念性癲癇發(fā)作：是指腦神經(jīng)元異常和過(guò)度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象癲癇：是一種腦部疾病狀態(tài)，以具有能夠產(chǎn)生癲癇發(fā)作的持久性傾向和出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物、認(rèn)知、心理及社會(huì)等方面的后果為特征，診斷癲癇需要至少一次的非誘發(fā)發(fā)作。實(shí)用性出現(xiàn)>2次（間隔至少24h）非誘發(fā)性癲癇發(fā)作時(shí)，可診斷癲癇。第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天癲癇新定義實(shí)用性定義的缺陷1次發(fā)作后不能診斷癲癇（外傷、腦炎等）未涵蓋反射性癲癇（玩牌、看電視、吃飯）未定義何時(shí)才能確定癲癇已不復(fù)存在第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)我國(guó)的年發(fā)病率每10萬(wàn)人在25～35人之間，城市略高于農(nóng)村。兒童和老年是兩個(gè)發(fā)病高峰年齡段。男性發(fā)病率高于女性，男：女為1∶1～2：1。第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天癲癇-發(fā)病機(jī)制電生理機(jī)制電活動(dòng)異常神經(jīng)元高度同步高頻放電與靜息膜電位去極化漂移遺傳學(xué)機(jī)制已克隆離子通道蛋白基因生化學(xué)機(jī)制抑制性和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)異常第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天癲癇-病因遺傳因素盡管在癲癇，特別是原發(fā)性癲癇中起重要作用，但在老年期發(fā)病的癲癇中不是最主要的因素。腦血管病——60歲以上人群中45％癲癇由腦卒中引起。代謝性疾病——

“戒斷性癲癇發(fā)作”腦腫瘤——1／3的顱內(nèi)腫瘤患者有癲癇發(fā)作顱腦外傷變性病顱內(nèi)感染第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天癲癇的分類按病因分類按臨床表現(xiàn)分類按國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)分類第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因分類原發(fā)性（特發(fā)性）原發(fā)性癲癇是指病因尚未清楚，暫時(shí)未能確定腦內(nèi)有器質(zhì)性病變者，一般認(rèn)為主要由遺傳因素所致，藥物治療效果相對(duì)較好；

繼發(fā)性（癥狀性）繼發(fā)性癲癇是指腦內(nèi)有明確的致病因素，藥物治療效果相對(duì)較差,各種可引起腦損傷的原因均有可能是繼發(fā)性癲癇的病因。

第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)分類大發(fā)作小發(fā)作局限性發(fā)作精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)際分類學(xué)分類1.部分性發(fā)作

（1）單純部分性發(fā)作：無(wú)意識(shí)障礙（2）復(fù)雜部分性發(fā)作（3）部分性發(fā)作發(fā)展至全身性發(fā)作2.全身性發(fā)作（1）全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）。（2）失神發(fā)作（小發(fā)作）：典型或不典型。（3）其他：肌陣攣發(fā)作、陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作、失張力發(fā)作。3.不能分類，因資料不足或不能歸入上述各類的發(fā)作第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天癲癇-部分性發(fā)作臨床和EEG提示部分神經(jīng)元首先被激活單純性復(fù)雜性繼發(fā)泛化無(wú)意識(shí)障礙局灶癥狀意識(shí)障礙自動(dòng)癥運(yùn)動(dòng)癥狀由部分發(fā)作起始擴(kuò)展為GTCS第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天癲癇-全面性發(fā)作發(fā)作最初的臨床及腦電圖提示神經(jīng)元癇性放電起源于雙側(cè)大腦半球并廣泛擴(kuò)散。失神發(fā)作肌陣攣性發(fā)作陣攣性發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作無(wú)張力性發(fā)作第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查腦電圖：是癲癇診斷和分類必不可少的依據(jù)，還用于指導(dǎo)抗癲癇藥的使用、估計(jì)預(yù)后和手術(shù)前定位。

第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭顱CT或MRI檢查是尋找繼發(fā)性癲癇病因最重要和最常用的檢查，老年人癲癇大多由繼發(fā)因素引起，所以頭顱CT或MRI檢查應(yīng)列為常規(guī)。第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它檢查腦脊液檢查——病原體所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和蛛網(wǎng)膜下隙出血腦血管造影——診斷腦血管病血糖、肝腎功能、電解質(zhì)和血?dú)夥治龅取x性疾病血、尿中的藥物或毒物濃度——中毒性疾病第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天癲癇診斷主要依賴病史采集及輔助檢查診斷中需注意以下3個(gè)問(wèn)題：①發(fā)作是否是癲癇；②如果是癲癇，是原發(fā)性還是繼發(fā)性；③繼發(fā)性癲癇應(yīng)盡可能找出病因。第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則老年人癲癇大多是繼發(fā)性，因此對(duì)有明確病因者應(yīng)予相應(yīng)的病因治療，控制癲癇發(fā)作以藥物治療為主。①根據(jù)發(fā)作類型選擇用藥。②長(zhǎng)期用藥。③盡可能用單藥和一線藥物，④注意藥物不良反應(yīng)。⑤換藥時(shí)減藥要慢。⑥停藥要慎重。⑦聯(lián)合用藥時(shí)注意藥物間的相互影響。

第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療首發(fā)癲癇的治療首發(fā)患者2／3會(huì)有第2次發(fā)作，癲癇首次發(fā)作后給予抗癲癇藥物可明顯減少再次癲癇發(fā)作。暫不需要治療的首發(fā)患者：全面性發(fā)作無(wú)明確病因（或病因可完全去除者）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查正常腦電圖、頭顱CT或MRI無(wú)異常者。第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療-傳統(tǒng)AEDs卡馬西平——酰胺咪嗪其主要的抗癲癇機(jī)制是阻滯鈉通道；對(duì)邊緣系統(tǒng)的癲癇發(fā)作有選擇性，因此對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作特別有效。對(duì)全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作也有很好的效果，但對(duì)失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失張力發(fā)作無(wú)效，且會(huì)加重病情。一般劑量300～600mg／d，分2～4次日服，推薦開(kāi)始用100mg，每天2次，逐漸增加劑量，每周每天增加的劑量不超過(guò)200mg，在血液濃度監(jiān)測(cè)下每日最大劑量可達(dá)1200～1600mg。第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)卡馬西平大部分不良反應(yīng)短暫、可逆，與劑量有關(guān)，出現(xiàn)在治療開(kāi)始的時(shí)間①神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭暈、嗜睡、乏力、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙、視物模糊。②胃腸道癥狀：如惡心、嘔吐等。③過(guò)敏反應(yīng)：可發(fā)生皮疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)剝脫性皮炎，需停藥。④血液系統(tǒng)損害：出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、血小板減少和貧血，大多為可逆性，嚴(yán)重者有再生障礙性貧血。⑤肝臟損害：有5％～10％出現(xiàn)無(wú)癥狀性肝酶升高，停藥后可恢復(fù)。⑥心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，尤其老年人中更容易出現(xiàn)。⑦內(nèi)分泌系統(tǒng)：可引起低鈉血癥和甲狀腺功能減退等。

第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天苯妥英作為治療癲癇部分性發(fā)作和強(qiáng)直陣攣發(fā)作的一線藥物，其特點(diǎn)是抗癲癇作用較強(qiáng)，價(jià)格低廉，但不良反應(yīng)較多；仍作為老年人一線治療，對(duì)失神和肌陣攣發(fā)作無(wú)效；作用機(jī)制主要是通過(guò)阻滯鈉通道，限制癇性放電的活性和擴(kuò)散，另外還可能對(duì)鈣離子通道和鈣調(diào)蛋白和其他第二信使系統(tǒng)有影響。第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)苯妥英的不良反應(yīng)多與血液濃度升高有關(guān)。①神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)小腦損害、周圍神經(jīng)損答和各種神經(jīng)癥狀。②皮膚和軟組織反應(yīng)：可發(fā)生皮疹。③胃腸道癥狀：如惡心嘔吐等。可引起肝酶增高等。④血液系統(tǒng)損害：因葉酸缺乏引起巨紅細(xì)胞，造成貧血者較少。⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)：可加速皮質(zhì)醇的代謝，對(duì)甲狀腺素和維生素D的代謝有影響。第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天苯巴比妥阻止癇性電活動(dòng)的傳導(dǎo)廣譜、起效快、小兒首選對(duì)GTCS及單純、復(fù)雜部分性發(fā)作有效對(duì)發(fā)熱驚厥有預(yù)防作用半衰期長(zhǎng)，可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)副作用：鎮(zhèn)靜、多動(dòng)、認(rèn)知障礙第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天丙戌酸鹽丙戌酸的結(jié)構(gòu)是一短鏈脂肪酸，作用機(jī)制與增強(qiáng)GARA的濃度或功能有關(guān)；其特點(diǎn)是對(duì)多種癲癇發(fā)作類型均有效，是治療全面性發(fā)作的首選藥物，現(xiàn)在一般也把其作為治療部分性發(fā)作的一線藥物。第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)丙戊酸的不良反應(yīng)有時(shí)較嚴(yán)重，常見(jiàn)的惡心、嘔吐外，還有：①神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)震顫、鎮(zhèn)靜和易激惹。②皮膚和頭發(fā)的作用：皮疹出現(xiàn)較少。頭發(fā)卷曲和可逆性的毛發(fā)脫落常見(jiàn)。③肝臟損害：較少見(jiàn)，出現(xiàn)后較嚴(yán)重。④血液系統(tǒng)損害：中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少。⑤體重增加。⑥代謝的影響：干擾線粒體的代謝，出現(xiàn)高甘氨酸血癥、血氨過(guò)多等。第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天新型抗癲癇藥新型抗癲癇藥大多是作為添加用藥的結(jié)果，其共同的特點(diǎn)是∶不良反應(yīng)較少，藥物相互作用少，不需要血液藥物濃度監(jiān)測(cè)，價(jià)格較貴。拉莫三嗪

三氮雜苯化合物，1994年上市，主要機(jī)制是阻滯鈉通道的傳導(dǎo)，抑制谷氨酸的釋放；用于部分發(fā)作和全面性發(fā)作（包括強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作和無(wú)張力性發(fā)作）的添加治療，但有報(bào)道可加重肌陣攣發(fā)作。有些國(guó)家已將其作為一線抗癲癇藥物。第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天拉莫三嗪成人劑量50mg／開(kāi)始，2周后改為100mg／d，逐漸加到100～200mg／d的維持量，分1～2次日服。皮疹是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，有5％的患者會(huì)出現(xiàn)；其他的不良反應(yīng)有頭痛、復(fù)視，胃腸道不適、共濟(jì)失調(diào)、震顫和失眠等。第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天托吡酯為天然單糖基右旋果糖硫代物對(duì)難治性部分性發(fā)作、繼發(fā)GTCS、Lennox-Gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥有效副作用：厭食、體重減輕、找詞困難、腎結(jié)石、精神癥狀第30頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天奧卡西平奧卡西平是卡馬西平的衍生物，抗癲癇的機(jī)制和適應(yīng)證同卡馬西平，300mg奧卡西平相當(dāng)于200mg卡馬西平，可以作為添加和單藥治療；成人劑量600mg／d，分2次日服，最大劑量2400mg／d。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有嗜睡、頭痛、頭暈、皮疹、共濟(jì)失調(diào)、體重增加、胃腸道不適、脫發(fā)和低鈉血癥。老年人低鈉血癥發(fā)生率較高。第31頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天癲癇-手術(shù)治療適應(yīng)癥：起源于一側(cè)顳葉的難治性癲癇，致癇灶于大腦