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文檔簡介
關(guān)于腫瘤影像與放療頭頸口咽癌
先弄好口咽解剖分界,來自UICC2002:
前壁:舌根和舌會厭谷
頂壁:軟腭舌面和腭垂
后壁:覆蓋于頸椎體前的軟組織前緣
側(cè)壁:扁桃腺、扁桃體窩、咽柱及舌扁桃體溝
口咽與鼻咽的分界為軟腭,但影像上通常選擇硬腭水平,或者選擇C1-2環(huán)樞關(guān)節(jié)水平
口咽與下咽的分界為咽會厭皺襞第2頁,共32頁,2024年2月25日,星期天右側(cè)扁桃體癌:
圖a增強像示右側(cè)咽前柱軟組織強化影(白箭頭),擴(kuò)展至翼突下頜縫(黑箭頭)
圖b增強像示強化的軟組織影沿著舌扁桃體溝(黑箭頭)侵及舌根(白箭頭)
第3頁,共32頁,2024年2月25日,星期天
扁桃體癌主要起源于咽前柱。向前下方侵及舌根,向上方中部侵及軟腭,向前外方沿咽縮肌播及翼突下頜縫和磨牙后三角。晚期可侵及下頜骨,沿咽壁傳播至鼻咽、下咽或咽旁間隙。侵及顳下窩時可致咬肌和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受侵。而起源于咽后柱的扁桃體癌相當(dāng)少見。第4頁,共32頁,2024年2月25日,星期天
左側(cè)扁桃體癌:
圖示腫瘤通過左側(cè)咽縮肌侵及左側(cè)咽旁間隙(黑色箭頭),與右側(cè)咽縮肌對比,腫瘤侵及麻牙后三角,且左側(cè)舌根受壓。
左側(cè)咽后淋巴結(jié)清晰可見(花號)第5頁,共32頁,2024年2月25日,星期天這個患者左耳痛,臨床檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)扁桃體腫塊:
圖a為口咽水平:左側(cè)扁桃體強化的腫塊影,侵及莖突后間隙,并包繞頸內(nèi)動脈
圖b為鼻咽水平:腫瘤沿著頸內(nèi)動脈在粘膜下沿著血管周在向上偷襲。
第6頁,共32頁,2024年2月25日,星期天一例右側(cè)扁桃體癌:
圖示腫瘤侵及右側(cè)顳下窩、咽旁和頸動脈間隙(成角箭頭分別所指)
頸外動脈被包繞(小白箭頭)
部分頸內(nèi)動脈被包(小黑箭頭)
再向外側(cè)看,右側(cè)二腹肌后腹(曲線箭頭)和腮腺阻擊了腫塊外襲的勢頭。
第7頁,共32頁,2024年2月25日,星期天舌根癌喜歡悄悄地搞進(jìn)深部,可沿著腭舌肌傳播,在舌扁桃體溝拐一下彎侵及扁桃體前柱。
向前通常是沿著舌骨舌肌和或舌神經(jīng)血管束侵及口底和舌體。
舌根癌也會沿著舌血管向頸外動脈方向逆行發(fā)展,腫瘤圍血管神經(jīng)生長可不是件好事情,影響局部控制率和生存率的。
舌根癌一旦侵及雙側(cè)就麻煩了,手術(shù)困難啊,因為外科要保留一側(cè)舌神經(jīng)血管蒂以保存有足夠的吞咽功能。
區(qū)分舌根癌與正常的淋巴樣組織有時較困難,唯一的可靠依據(jù)是腫瘤向深部軟組織發(fā)展。
第8頁,共32頁,2024年2月25日,星期天一例舌根癌的增強CT像:
圖a示形成潰瘍的舌根部軟組織腫塊,后緣表現(xiàn)為不規(guī)則形邊界,腫瘤過了中線達(dá)左側(cè)舌動脈(曲線箭頭)
圖b重建像示腫塊向前侵及口底(小白箭頭),與舌動脈關(guān)系曖昧(成角箭頭),且侵及舌會厭谷(小黑箭頭),而會厭前間隙幸免遭遇侵害(花號)
第9頁,共32頁,2024年2月25日,星期天這一例是右側(cè)扁桃體癌放療后5年了,臨床體查懷疑復(fù)發(fā):
圖a示右側(cè)扁桃體區(qū)強化增厚影,侵及舌根了(小白箭頭):復(fù)發(fā)癌。向前侵及舌骨舌肌(長白箭頭);莖突舌肌可疑受侵(曲線箭頭)。右側(cè)頸內(nèi)外動脈周脂肪消失了,但未見強化,可能是放療后的表現(xiàn)吧。
圖b示侵及軟腭(上方箭頭)和咽會厭皺襞(下方箭頭)。沿莖突舌肌的脂肪層消失了,且表現(xiàn)為強化影,應(yīng)該是考慮腫瘤的浸潤了(曲線箭頭)。
第10頁,共32頁,2024年2月25日,星期天左圖為一左側(cè)舌根癌,腫塊過了中線(小白箭頭),左側(cè)舌下間隙受侵(花號),頦舌肌和頦舌骨肌受侵(長白箭頭)
右圖為一右側(cè)舌根癌(花號),右舌扁桃體具相同的較高密度(長黑箭頭),右側(cè)的舌扁桃體為腫瘤浸潤可能大,因為與左側(cè)對比看出,右側(cè)比左側(cè)更傾向前方深面襲擊了。
第11頁,共32頁,2024年2月25日,星期天軟腭癌:可沿著扁桃體弓向外向下傳播,晚期可向上及鼻咽,有時沿上頜神經(jīng)腭支圍神經(jīng)播散。
圖a示明顯強化的軟腭增厚影,侵及麻牙后三角并把左側(cè)咽壁推向咽旁間隙。
第12頁,共32頁,2024年2月25日,星期天圖b和c示向上侵及鼻咽(上方箭頭),且口咽側(cè)壁受侵(下方箭頭)第13頁,共32頁,2024年2月25日,星期天口咽后壁癌:
單純來自后壁的癌罕見,來自其它壁而后壁受侵的則較多,常沿著后壁粘膜和粘膜下肆虐。臨床應(yīng)注意后壁癌與椎前肌受侵的關(guān)系,一旦受侵則外科醫(yī)生便頭痛了,切不了啊,靠放療吧,放化同步則療效不錯,也是標(biāo)準(zhǔn)選擇方案。
此為一例口咽后壁癌:
圖a示形成潰瘍的強化軟組織塊影。右側(cè)咽后間隙脂肪消失,并靠近椎前肌,是否受累不能排除。
圖b示后壁腫塊正好位于口咽水平,可見椎前肌不清晰了,可能不好手術(shù)了,這個患者選擇了放療。第14頁,共32頁,2024年2月25日,星期天口咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以II區(qū)最為多見,咽后淋巴結(jié)也很常見,尤其是后壁受侵時;和舌根癌差不多,雙側(cè)頸受累常見。
關(guān)于頭頸部腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將會在后續(xù)的專貼中搞定,暫不多述了。第15頁,共32頁,2024年2月25日,星期天口咽癌通常選擇根放、手術(shù)或兩者結(jié)合為主的綜合治療。就放療而言,口咽癌并不像其它頭頸癌那樣,存在著腫瘤體積與放療局控結(jié)果的明顯相關(guān)性。而聲門癌、聲門上癌、下咽癌和鼻咽癌,它們往往有著這種相關(guān)性。其中的原因不得而知??谘拾┑纳L方式倒是與放療療效有一定相關(guān)性,外生性生長較向內(nèi)浸潤性生長的放療療效好,估計是與乏氧有關(guān)吧。第16頁,共32頁,2024年2月25日,星期天口咽癌的治療后影像:
建議放療后3-6個月拍個基線片,而外科手術(shù)切除或重建后4個月左右拍個基線片,其意義就不必說了。
下圖是一右扁桃體口咽癌,做了根放治療。兩圖為同一層面。治療前與治療后6個月對比。
從圖b中可見口咽左右對稱,雙側(cè)腮腺體積變小且有強化(花號),與放射性腮腺炎癥有關(guān)。另外可見輕度的咽后水腫(黑色箭頭)
第17頁,共32頁,2024年2月25日,星期天口咽癌治療后影像:
圖a是根放后4個月拍的基線片,放療后局控不錯,沒見到什么殘留或復(fù)發(fā)
圖b是根放后6個月,因吞咽痛和耳痛再拍片一次,與圖a同一層面見左側(cè)扁桃體前柱強化影(長白箭頭),并侵及舌扁桃體溝(小白箭頭),臨床判斷可能為肉芽腫病變,而活檢提示為鱗癌了。所以有了基片對照,我們的眼睛便亮多了第18頁,共32頁,2024年2月25日,星期天治療后影像:
這是一例T3期舌根癌,圖a為治療前,圖b為手術(shù)切除加術(shù)后放療后1年
圖a示舌根一巨大腫塊
圖b示黑箭頭所指低密度區(qū)為前臂皮瓣所填充,周圍點狀高密度影為外科金屬夾子,皮瓣血管蒂與左頸外動脈相吻合(曲線箭頭)第19頁,共32頁,2024年2月25日,星期天口咽部少見之怪現(xiàn)狀:
圖示左側(cè)舌根后外側(cè)高信號軟組織影,活檢提示粘液表皮樣癌。第20頁,共32頁,2024年2月25日,星期天口咽部少見之怪現(xiàn)狀:
這個患者進(jìn)行性吞咽困難,圖a示舌根中部巨大軟組織強化影,而圖b示正常甲狀腺位置上不見甲狀腺。舌根部為異位甲腺了。第21頁,共32頁,2024年2月25日,星期天口咽部少見之怪現(xiàn)狀:
這個患者有進(jìn)行性頸大,圖示所見舌骨破壞并侵及周圍結(jié)構(gòu)。手術(shù)切除后病理提示:異位甲腺乳頭狀癌。
第22頁,共32頁,2024年2月25日,星期天這是一例左側(cè)舌根的神經(jīng)鞘瘤。病灶中央似有液化改變。第23頁,共32頁,2024年2月25日,星期天GTV:
一般把原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分開勾畫,如果它們很親密,就把它們畫在一起。
通常取大于1cm的淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移灶,但是小于1cm的如果周緣有強化也應(yīng)當(dāng)作GTV處理為好。
第24頁,共32頁,2024年2月25日,星期天原發(fā)灶的GTV通常定為GTV1,轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)全部畫在一起或單個個地畫,但后者的調(diào)強計劃非常的討厭,所以通常的作法是把原發(fā)灶和靠得很近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)畫在一起。第25頁,共32頁,2024年2月25日,星期天其實口咽癌的GTV勾畫還是有很大挑戰(zhàn)性,因為:
ThedelineationofprimarycarcinomasintheOPischallengingbecauseofthecommonextensionoftumorintoadjacentsofttissues,e.g.,BOT,SPandSCCoftheTFwithBOT,lateralpharyngealwallorSPinvasion,whererimenhancementmaynotbesufficientlyreliable.第26頁,共32頁,2024年2月25日,星期天這個也是老外的,漢化版第27頁,共32頁,2024年2月25日,星期天T1N2M0扁桃腺癌的接收單純IMRT勾畫
第28頁,共32頁,2024年2月25日,星期天
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