圍手術(shù)期醫(yī)院感染管理制度-0

圍手術(shù)期醫(yī)院感染管理制度圍手術(shù)期醫(yī)院感染管理制度圍手術(shù)期醫(yī)院感染管理制度(一)：

圍手術(shù)期患者平安管理規(guī)范及制度鹽城協(xié)和康復(fù)醫(yī)院圍手術(shù)期患者平安管理規(guī)范及制度圍手術(shù)期是從患者確定須要手術(shù)起先至術(shù)后基本復(fù)原生理功能的一段時期。

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院圍手術(shù)期患者平安管理，不斷提高對手術(shù)患者的服務(wù)質(zhì)量，特制定圍手術(shù)期患者平安管理規(guī)范及制度如下：

一、圍手術(shù)期患者平安管理規(guī)范（一）術(shù)前平安管理1、手術(shù)醫(yī)生必需嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度、嚴(yán)格駕馭手術(shù)指針、剛好完善術(shù)前相關(guān)協(xié)助檢查，除急診手術(shù)可當(dāng)天送手術(shù)通知單或電話通知手術(shù)室外，擇期手術(shù)應(yīng)提前1-3天將手術(shù)通知單送至手術(shù)室。

2、病房護(hù)士按醫(yī)囑作好術(shù)前打算，如：

備皮、導(dǎo)尿、灌腸、術(shù)前用藥等，依據(jù)患者病情及個人狀況，進(jìn)行術(shù)前健康指導(dǎo)。

3、術(shù)前訪視：

除急診急救手術(shù)外，手術(shù)室麻醉師及護(hù)士應(yīng)按手術(shù)通知單提前到病區(qū)作術(shù)前訪視，了解患者病情及協(xié)助檢查結(jié)果，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境和參與手術(shù)的人員、進(jìn)行麻醉風(fēng)險及平安告知等，并仔細(xì)填寫麻醉術(shù)前訪視記錄和手術(shù)室護(hù)理訪視記錄。

特別狀況須剛好與主管醫(yī)生或手術(shù)科室主任或護(hù)士長聯(lián)系，并剛好向麻醉科主任或手術(shù)室護(hù)士長匯報。

4、術(shù)前物品打算：

麻醉科、手術(shù)室須依據(jù)日常手術(shù)開展的種類，打算手術(shù)用物、設(shè)備、藥品等，并保證其隨時處于平安適用狀態(tài)。

特別手術(shù)，應(yīng)按手術(shù)通知單提前作好打算。

5、人員打算：

手術(shù)科室主任、麻醉科主任及手術(shù)室護(hù)士長須嚴(yán)格執(zhí)行依法執(zhí)業(yè)制度、手術(shù)分級管理制度，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同合理支配參與手術(shù)人員。

6、手術(shù)間的支配：

手術(shù)室護(hù)士須依據(jù)手術(shù)切口種類支配手術(shù)間，依據(jù)患者病情合理支配手術(shù)時間依次。

依據(jù)季節(jié)、環(huán)境溫度，調(diào)整手術(shù)間溫濕度，增加患者的舒適度，防止患者著涼。

7、手術(shù)醫(yī)師、麻醉科、手術(shù)室工作人員須嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)核查制度》，仔細(xì)落實(shí)手術(shù)病人身份核查措施，嚴(yán)格杜絕手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的執(zhí)行狀況。

（二）術(shù)中平安管理1、參與手術(shù)人員須仔細(xì)實(shí)施手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險評估程序。

2、正確安置病人的麻醉、手術(shù)體位，防止壓瘡和神經(jīng)損傷。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。

4、嚴(yán)格執(zhí)行平安防范措施，正確運(yùn)用約束帶，防止患者墜床或墜車。

5、術(shù)中所用無菌物品及植入物標(biāo)簽、滅菌指示卡均應(yīng)規(guī)范粘貼于手術(shù)清點(diǎn)單背面。

6、規(guī)范運(yùn)用預(yù)防性抗菌藥：

術(shù)前30分鐘至2小時進(jìn)行預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物一劑，手術(shù)時間超過3小時，須追加運(yùn)用一劑抗菌藥。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本管理制度及送檢流程》，嚴(yán)防手術(shù)標(biāo)本錯誤及丟失。

8、手術(shù)室麻醉師及巡回護(hù)士須嚴(yán)密視察手術(shù)患者的病情變更，精確書寫麻醉記錄單和術(shù)中護(hù)理記錄，患者病情有特別變更時，須馬上向主刀醫(yī)生報告，并剛好處理。

9、術(shù)中如遇特別狀況，如變更術(shù)式或麻醉方式等，應(yīng)剛好告知患者及家屬，并履行告知簽字手續(xù)。

10、術(shù)中如遇參與手術(shù)人員無法解決的問題，須剛好報告相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長或總值班，剛好進(jìn)行處理，切忌盲目自行處理，防止擔(dān)心全事故發(fā)生。

三、術(shù)后平安管理1、手術(shù)用后器械：

由器械護(hù)士將器械打包、貼上標(biāo)簽，放于污物箱內(nèi)，由供應(yīng)室工作人員收回，按供應(yīng)室有關(guān)規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌后，再發(fā)放給手術(shù)室。

外來器械按按規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行管理。

2、手術(shù)用后污染布類：

由手術(shù)室護(hù)工負(fù)責(zé)打包，放于污染布類桶內(nèi)，由供應(yīng)室人員收回進(jìn)行清洗消毒，滅菌處理后，再發(fā)放至手術(shù)室。

3、手術(shù)后區(qū)域環(huán)境：

由當(dāng)班護(hù)工進(jìn)行清潔、消毒和環(huán)境打算，連臺手術(shù)的環(huán)境消毒，值班護(hù)士須在連臺手術(shù)環(huán)境消毒本上進(jìn)行登記。

4、手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士須護(hù)送患者返回病房或搶救室，并與病房護(hù)士仔細(xì)進(jìn)行交接。

運(yùn)輸途中留意平安、嚴(yán)密視察病情變更，保證各種管道通暢固定。

5、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)病人用藥、輸血管理制度及流程、醫(yī)院感染管理制度、手術(shù)病人術(shù)后護(hù)理常規(guī)等。

6、病區(qū)護(hù)士針對病人病情，主動開展手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，做好相關(guān)護(hù)理記錄。

7、麻醉醫(yī)師須在術(shù)后1-3天，對手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)后訪視并記錄，了解患者術(shù)后康復(fù)、切口愈合狀況，征求患者看法等，不斷改進(jìn)麻醉及手術(shù)室護(hù)理工作，提高服務(wù)質(zhì)量。

二、圍手術(shù)期患者平安管理制度（一）圍手術(shù)期平安管理規(guī)范是保障手術(shù)病人圍手術(shù)期平安的重要措施，需各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、供應(yīng)室工作人員高度重視，共同嚴(yán)格執(zhí)行。

（二）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科負(fù)責(zé)執(zhí)行督導(dǎo)、考核。

（三）值班麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)每天的手術(shù)用物、設(shè)備等的平安檢查；（四）各手術(shù)科室、麻醉科和手術(shù)室須制定并完善各類突發(fā)事務(wù)應(yīng)急預(yù)案和處置流程，加強(qiáng)員工培訓(xùn)，快速有效應(yīng)對意外事務(wù)，提高防范風(fēng)險的實(shí)力，確保醫(yī)療平安。

（五）各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、供應(yīng)室等，須加強(qiáng)科間協(xié)作、親密協(xié)作；因手術(shù)工作須要各職能、臨床、醫(yī)技、藥房、設(shè)備、后勤科室支持的，相關(guān)科室須以手術(shù)患者的需求為重，主動支持，切實(shí)保證手術(shù)工作的順當(dāng)開展。

（七）各手術(shù)相關(guān)科室工作人員須嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，精確填寫各種登記本，保證手術(shù)病歷的完整性，留意證據(jù)保全工作。

（八）在開展手術(shù)患者圍手術(shù)期服務(wù)中，各科室針對手術(shù)患者的平安管理中存在的問題及建議，有義務(wù)剛好向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科反饋，共同促進(jìn)手術(shù)患者圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量的提高。

二○一三年一月十日圍手術(shù)期醫(yī)院感染管理制度(二)：

xx醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度xxxxx醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度為了進(jìn)一步落實(shí)衛(wèi)生部患者平安目標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期流程管理，保障患者平安，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到更好地落實(shí)術(shù)前打算內(nèi)容、術(shù)中平安措施及術(shù)后康復(fù)措施，特制訂我院圍手術(shù)期管理制度。

圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個全過程，具體是指從病人確定接受手術(shù)治療起先，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。

一、術(shù)前打算管理：

1、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥、剛好完成手術(shù)前的各項打算和必需的檢查。

打算輸血的病人必需檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、hcv、h1v、梅毒抗體）。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守依法執(zhí)業(yè)、手術(shù)分級管理制度，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同合理支配參與手術(shù)人員。

3、術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必需親自查看病人，向病人及家屬或授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：

病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或托付代理人簽字。

如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或托付代理人又未在醫(yī)院不能剛好簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告醫(yī)政科/行政值班，并在病歷具體記錄。

4、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。

高齡、高風(fēng)險手術(shù)患者手術(shù)均需組織全科進(jìn)行術(shù)前疑難病例探討，必要時須上報醫(yī)政科備案。

5、手術(shù)通知單應(yīng)提前1天通知手術(shù)室（急診手術(shù)除外）。

6、護(hù)理人員應(yīng)按醫(yī)囑作好術(shù)前打算，依據(jù)患者病情及個人狀況，進(jìn)行術(shù)前健康指導(dǎo)，并做好記錄，特別狀況須剛好與主管醫(yī)生聯(lián)系。

7、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息精確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

8、術(shù)前物品打算：

麻醉科、手術(shù)室須依據(jù)日常手術(shù)開展的種類，打算手術(shù)用物、設(shè)備、藥品等，并保證其隨時處于平安適用狀態(tài)。

特別手術(shù)，應(yīng)按手術(shù)通知單標(biāo)注的要求提前作好打算。

9、手術(shù)室須依據(jù)手術(shù)切口種類支配手術(shù)間，依據(jù)患者病情合理支配手術(shù)時間依次。

10、麻醉科、手術(shù)室工作人員須嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)平安核查制度》，仔細(xì)落實(shí)手術(shù)病人身份核查措施，做好交接登記,嚴(yán)格杜絕手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的執(zhí)行狀況。

二、術(shù)中平安管理：

1、醫(yī)護(hù)人員要在手術(shù)起先前要仔細(xì)核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。

病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，珍貴物品由家屬保管。

2、手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員須仔細(xì)實(shí)施手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險評估程序，仔細(xì)執(zhí)行查對制度，精確填寫《手術(shù)風(fēng)險評估表》、《手術(shù)平安核查表》等記錄。

3、規(guī)范運(yùn)用預(yù)防性抗菌藥：

術(shù)前30分鐘至2小時進(jìn)行預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物一劑，手術(shù)時間超過3小時，須追加運(yùn)用一劑抗菌藥，由病房護(hù)士（病區(qū)內(nèi)）或巡回護(hù)士（手術(shù)室內(nèi)）執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑單上簽名簽時。

4、手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)術(shù)前探討制定的手術(shù)方案和手術(shù)平安核對的要求執(zhí)行。

手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須依據(jù)術(shù)者要求幫助手術(shù)。

手術(shù)中發(fā)覺疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

5、術(shù)中如遇特別狀況，手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或麻醉方式，運(yùn)用珍貴耗材等狀況時，要剛好請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)政科或主管院長報告；并須再次征得患者或托付代理人同意并簽字后實(shí)施。

6、手術(shù)室麻醉師及巡回護(hù)士須嚴(yán)密視察手術(shù)患者的病情變更，不得擅自離崗。

同時精確書寫麻醉記錄單和術(shù)中護(hù)理記錄，患者病情有特別變更時，須馬上向手術(shù)醫(yī)生報告，并剛好處理，7、術(shù)中如遇參與手術(shù)人員無法解決的問題，須剛好報告科主任或醫(yī)政科/總值班，必要時報告主管院長，剛好進(jìn)行處理，切忌盲目自行處理，防止擔(dān)心全事故發(fā)生。

8、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，條形碼應(yīng)貼在手術(shù)記錄的背面。

9、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。

嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本管理制度及送檢流程》，嚴(yán)防手術(shù)標(biāo)本錯誤及丟失。

手術(shù)中切取的標(biāo)本剛好按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。

手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人剛好送病理科，專人取回病理報告。

【圍手術(shù)期醫(yī)院感染管理制度】10、凡參與手術(shù)的工作人員，要肅穆仔細(xì)地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，留意執(zhí)行愛護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。

患者臨床用血，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

三、術(shù)后平安管理：

1、手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師對病人術(shù)后須要特別視察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。

手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)剛好、精確、真實(shí)、全面地完成。

2、麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的全部病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人復(fù)原標(biāo)精確定病人去向。

并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。

3、全麻病人術(shù)后需轉(zhuǎn)送至復(fù)蘇室，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)送，復(fù)蘇室醫(yī)師、護(hù)士做好接收工作，接送雙方必需有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

皮瓣手術(shù)患者轉(zhuǎn)送時需手術(shù)醫(yī)師親自參與護(hù)送。

4、復(fù)蘇室全麻病人人數(shù)超過6人時，由麻醉師或復(fù)蘇室醫(yī)師負(fù)責(zé)將病情穩(wěn)定、意識良好、基本復(fù)原生理功能的病人送返病房，病房護(hù)士做好接收工作，并做好交接記錄。

5、復(fù)蘇室病人小于等于6人時，任何人不得私自將病人轉(zhuǎn)送病房。

如患者或家屬劇烈要求返回病房，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)剛好上報醫(yī)政科/行政值班，必要時報主管院長。

6、病人在病房、手術(shù)室、復(fù)蘇室之間轉(zhuǎn)送過程中必需做好患者身份核查工作，并做好交接記錄。

皮瓣手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)送時需手術(shù)醫(yī)師親自參與護(hù)送。

7、凡高齡、高風(fēng)險手術(shù)患者實(shí)施手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人。

如有特別狀況必需做好書面交接工作。

術(shù)后3天之內(nèi)必需至少有1次手術(shù)醫(yī)師查房記錄8、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士須在術(shù)后1-3天，對手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)后訪視并記錄，了解患者術(shù)后康復(fù)、切口愈合狀況，征求患者看法等，不斷改進(jìn)麻醉及手術(shù)室護(hù)理工作，提高服務(wù)質(zhì)量。

9、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員須仔細(xì)核對醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)病人用藥、輸血管理制度及流程、醫(yī)院感染管理制度、手術(shù)病人術(shù)后護(hù)理常規(guī)等。

并主動開展手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，做好相關(guān)護(hù)理記錄，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

四、問題上報：

在開展手術(shù)患者圍手術(shù)期管理過程中，各科室針對手術(shù)患者的平安管理中存在的問題及建議，有義務(wù)剛好向醫(yī)政科、護(hù)理部、感染科等主管部門反饋，共同促進(jìn)手術(shù)患者圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量的提高。

xxxxx醫(yī)院二〇一二年月日圍手術(shù)期醫(yī)院感染管理制度(三)：

2015醫(yī)院感染管理制度第1篇：

醫(yī)院感染管理方法第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本方法。

其次條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危急因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和限制活動。

第三條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)本方法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，依據(jù)《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

其次章組織管理第五條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。

住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。

第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)當(dāng)。

醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)是：

（一）仔細(xì)貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和限制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；（二）依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出看法；（三）探討并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作支配，并對支配的實(shí)施進(jìn)行考核和評價；（四）探討并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危急因素以及實(shí)行的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和限制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；（五）探討并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明緣由傳染性疾病或者特別病原體感染病例等事務(wù)時的限制預(yù)案；（六）建立會議制度，定期探討、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；（七）依據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，協(xié)作藥事管理委員會提出合理運(yùn)用抗菌藥物的指導(dǎo)看法；（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與限制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。

主要職責(zé)是：

（一）對有關(guān)預(yù)防和限制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)狀況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危急因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出限制措施并指導(dǎo)實(shí)施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作供應(yīng)指導(dǎo)；（五）對傳染病的醫(yī)院感染限制工作供應(yīng)指導(dǎo)；（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)工作供應(yīng)指導(dǎo)；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事務(wù)進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出限制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和限制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性運(yùn)用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與限制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與限制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病限制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家組成。

主要職責(zé)是：

（一）探討起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與限制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；（二）對全國醫(yī)院感染預(yù)防與限制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危急因素進(jìn)行調(diào)查、分析；（四）對全國重大醫(yī)院感染事務(wù)進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與限制專家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與限制的技術(shù)性工作。

第三章預(yù)防與限制第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與限制工作。

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)《消毒管理方法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

（一）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必需達(dá)到滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必需達(dá)到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必需一用一滅菌；醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

一次性運(yùn)用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)運(yùn)用。

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危急因素進(jìn)行限制。

第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，依據(jù)病原體傳播途徑，實(shí)行相應(yīng)的隔離措施。

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，供應(yīng)必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床運(yùn)用和耐藥菌監(jiān)測管理。

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)剛好診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危急因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危急因素，實(shí)施預(yù)防與限制措施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)剛好發(fā)覺醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，實(shí)行有效的處理和限制措施，主動救治患者。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防限制機(jī)構(gòu)報告。

所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。

省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)干脆導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果；第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報告：

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事務(wù)；（二）發(fā)生特別病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)峻后果的醫(yī)院感染；其次十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。

其次十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預(yù)防限制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)剛好進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，實(shí)行限制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大。

其次十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應(yīng)當(dāng)依據(jù)狀況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查和限制工作，并可以組織供應(yīng)相應(yīng)的技術(shù)支持。

第四章人員培訓(xùn)其次十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培育制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和限制醫(yī)院感染工作中的作用。

其次十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)接著教化，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

其次十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)支配，對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)學(xué)問的培訓(xùn)。

其次十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與限制工作的專業(yè)學(xué)問，并能夠擔(dān)當(dāng)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

其次十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)駕馭與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與限制方面的學(xué)問，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

工勤人員應(yīng)當(dāng)駕馭有關(guān)預(yù)防和限制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離學(xué)問，并在工作中正確運(yùn)用。

第五章監(jiān)督管理其次十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和本方法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

其次十九條對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：

（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實(shí)狀況；（二）針對醫(yī)院感染危急因素的各項工作和限制措施；（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作狀況；（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作狀況；（五）現(xiàn)場檢查。

第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)覺醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時，應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整改或者短暫關(guān)閉相關(guān)科室或者暫停相關(guān)診療科目。

第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)當(dāng)予以協(xié)作，不得拒絕和阻礙，不得供應(yīng)虛假材料。

第六章罰則第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未依據(jù)本方法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事務(wù)的報告、調(diào)查處理職責(zé)，造成嚴(yán)峻后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負(fù)責(zé)人、干脆責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人予以降級或者撤職的行政處分。

第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本方法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，賜予警告并通報指責(zé)；情節(jié)嚴(yán)峻的，對主要負(fù)責(zé)人和干脆責(zé)任人賜予降級或者撤職的行政處分：

（一）未建立或者未落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；（二）未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與限制工作；（三）違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范；（四）違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范；（五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（六）未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露供應(yīng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。

第三十四條醫(yī)療