TORCH的檢測及其臨床意義

TORCH的檢測及其臨床意義ToRCH的定義

To:

弓形體(toxoplasma)R:

風疹病毒(rubellavirus)C:

巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)H:

單純皰疹病毒(herpessimplesvirus,HSV)

弓形體(toxoplasma)流行病學弓形體感染率(抗體陽性率)在不同國家和地區(qū)差異很大。法國育齡婦女20世紀60年代可高達80％,2003年下降至44％。美國1988年為22％，1994年下降至10－15％,2004年下降至9.0％。法國孕婦弓形體急性感染率10/1000，美國僅為1.1/1000上海市1997年的報到為3.7%，八十年代中期北京市孕婦弓形體IgG抗體陽性率為6％(北京醫(yī)學1989,11:25)。1999

2001年為2.3%。已具有IgG抗體的孕婦再次感染弓形體，對胎兒的影響可以忽略不計。一些國家的弓形蟲感染率法國-80%（1965年）

38.2%－68.3%（1995年）

44%（2003年）美國－22％（1988年），15％（1994年）英國-22%挪威-10.9%芬蘭-20.3%丹麥-27.4%我國一些城市及地區(qū)

孕婦弓形蟲抗體調(diào)查新疆－6.66%廣西－3.5%青海－10.02%舟山海島－2.62%廣東－7.8%湖北襄樊－10.9%上海－3.7%（1997年）北京－6％(1986年)，2.3%（2001年），1.8％

（2009年）

Sabin-Feldman染色試驗

弓形蟲血清學金標準，1206份孕婦，平均年齡30.1歲

北京:120例湖北英山:120例成都:120例云南建水:121例海拉爾:120例蘭州:121例合肥:120例南昌:120例福州:120例佳木斯:124例

240例孕婦血清標本（雅培AXYSM免疫分析儀）

烏魯木齊：120例西藏拉薩：120例

蘭州－6.6%成都－5%海拉爾－3.3%合肥－3.3%云南－3.3%北京－1.8%佳木斯－1.6%湖北－0.8%南昌－0.8%福州－0烏魯木齊－2.5%西藏拉薩－10.8%

全國12個城市和地區(qū)孕婦弓形蟲感染率

12個地區(qū)弓形蟲平均感染率3.32%1446例孕婦無一例符合急性感染弓形體感染傳播途徑進食受感染的生肉接觸感染的貓糞內(nèi)的卵母細胞胎兒經(jīng)胎盤感染對胎兒的影響流產(chǎn)妊娠早期的感染更具有致死性先天性弓形體病：低出生體重、肝脾腫大、黃疸和貧血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脈絡膜視網(wǎng)膜炎弓形體病臨床表現(xiàn)免疫正常者獲得性感染：包括孕婦，一般無癥狀，10－20％急性感染者可能流感樣癥狀及頸淋巴結腫大，具有自逾性。免疫缺陷患者(如艾滋病)：患者通常具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心肌炎和肺炎。先天性感染及眼弓形體感染：主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜脈絡膜炎，眼弓形體感染通常系先天性感染的遲發(fā)性表現(xiàn)，在20－30歲發(fā)病。先天性感染所致的視網(wǎng)膜脈絡膜炎通常是雙眼，獲得性感染通常是單眼。先天性弓形體感染定義：孕婦在妊娠期間發(fā)生的原發(fā)性弓形體感染，經(jīng)胎盤血路感染胎兒。孕婦多為隱性感染，約50％的孕婦弓形體病可傳播給胎兒先天性弓形體感染在妊娠早、中和晚期發(fā)生率分別為17%,24%和62%，但嚴重程度及死胎的發(fā)生率分別為75%,20%和0。先天性弓形體感染臨床表現(xiàn)：患兒有多種組織器官的損害和功能障礙。宮內(nèi)生長遲緩、低體重、黃疸、貧血、肝脾腫大、腦積水、脈絡膜視網(wǎng)膜炎、小頭畸形、無腦兒等。

弓形體感染的實驗室診斷弓形體本身在感染者體內(nèi)極少能夠查到(小鼠顱內(nèi)接種和組織培養(yǎng))。血清學系主要手段，Sabin-Feldman染色試驗(金標準，但很少使用)，IF，EIA等PCR檢測羊水標本弓形體DNA(血清學提示弓形體近期感染的母親)。間接熒光法檢測血清

弓形體IgG抗體陽性間接熒光法檢測血清

弓形體IgM抗體陽性間接熒光法檢測血清

弓形體IgM抗體陰性性血清弓形蟲-IgM假陽性(IFA法)

弓形蟲-IgM抗體陽性（ELISA）弓形體的產(chǎn)前篩查在法國和奧地利，孕婦弓形蟲血清學篩查是強制性的。比利時、瑞士和意大利則根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)生需要進行篩查。上述國家孕婦弓形蟲血清IgG抗體陽性率在20％

60％之間。

美國因弓形蟲感染率低而未對孕婦進行常規(guī)弓形蟲抗體的篩查。中國：家庭飼養(yǎng)寵物，如貓、狗較少。國人有食生或半生肉習慣的人少見。我國孕婦弓形體感染率低，包括畜牧地區(qū)。我國未對孕婦進行弓形蟲血清學強制檢查

國內(nèi)弓形蟲血清學的問題目前國內(nèi)孕婦弓形蟲抗體篩查大多數(shù)僅檢測弓形蟲IgM抗體，應該包括IgG抗體，因為前者干擾因素多，主要是假陽性問題。由于我國孕婦弓形蟲血清IgG抗體陽性率很低，故檢測IgG抗體對排除IgM抗體的假陽性有極大的幫助。

風疹病毒(rubellavirus)風疹病毒(Rubellavirus)屬披蓋病毒家族的RNA病毒，直徑40-50nm，又稱德國麻疹。流行高峰季節(jié)是冬末春初。亞臨床感染較為普遍。發(fā)病與較疫苗使用前相比下降99％以上。風疹在世界范圍內(nèi)分布較廣，是胎兒致畸的一個主要原因。自1969年起，美國廣泛推廣了疫苗的使用，風疹已比較少見在風疹疫苗廣泛使用前，風疹病毒每6－8年流行一次，主要感染兒童。風疹的傳播呼吸道分泌物飛沫傳播(出疹前數(shù)天和出疹和5－7天)。母嬰垂直傳播：母體病毒血癥(僅在原發(fā)性感染)經(jīng)胎盤感染胎兒。至今仍無妊期因錯誤接種風疹疫苗造成CRS的報道。妊期與CRS的發(fā)生：11ds-12wks81-90%24-28wks12%36-40wks58％風疹感染的臨床表現(xiàn)潛伏期10－21天。不連續(xù)的紅斑樣的斑丘疹，輕度發(fā)熱，耳后和枕下淋巴結腫大。25－50％患者沒有臨床癥狀。先天性風疹綜合征人類是風疹病毒的唯一宿主胎齡越小，損害程度越重，畸形發(fā)生率越高包括心血管畸形、眼睛畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、耳聾以及其他器官的先天性畸形無法治愈先天性風疹綜合征臨床癥狀眼睛損傷：白內(nèi)障、青光眼、小眼和其他畸形心臟?。簞用}導管未閉、間隔缺損和肺動脈狹窄感覺神經(jīng)性耳聾中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷血小板減少和貧血胎兒生長受限肝炎、肝脾腫大和黃疸慢性彌漫性間質(zhì)性肺炎骨質(zhì)改變?nèi)旧w異常

CRS臨床表現(xiàn)與感染發(fā)生時的妊期白內(nèi)障和心血管損傷：8周前。聽力損害：16周前。視網(wǎng)膜病變：130天前。發(fā)育及生長延遲、聽力損害、血小板減少性紫癜、肺動脈狹窄等可發(fā)生在14－31周的中期妊娠。先天性風疹病毒感染

所致白內(nèi)障先天性風疹：

面部紫紅色丘疹

先天性心臟病

白內(nèi)障風疹病毒感染的治療與預防

治療：無特效治療方法，主要為對癥處理預防：減少與風疹病人面對面的接觸孕婦應盡量避免去公共場所風疹病毒疫苗RA-27的使用極大的降低了先天性風疹的發(fā)生率如果在妊娠頭3個月內(nèi)確診患了風疹，則需考慮進行人工流產(chǎn)風疹初愈的育齡婦女6個月內(nèi)最好不要懷孕風疹感染的診斷母親：臨床表現(xiàn)＋實驗室血清學。產(chǎn)前診斷絨毛標本檢測風疹病毒特異性抗原及RNA(PCR)。臍血風疹病毒IgM抗體和風疹病毒RNA檢測(PCR)。臍血中檢測到風疹病毒的IgM抗體可確定診斷。也可行咽拭子的病毒分離培養(yǎng)及血清中IgG抗體滴度的連續(xù)測定先天風疹綜合征患兒的預防（1）妊前對風疹已存在的免疫力(已存在的特異性IgG抗體)能夠非常有效地保護妊期發(fā)生再次風疹病毒的感染。我國育齡婦女風疹的自然感染率(自然免疫率)很高，戴斌，等1986年報道孕婦風疹抗體的陽性率為94.5%。北京協(xié)和醫(yī)院2001年的調(diào)查結果為93.2%。育齡婦女孕前風疹病毒抗體陰性時，應接種風疹減毒活疫苗，是預防CRS出生最好的方法。廣州篩查1萬多名婚前育齡婦女風疹抗體，易感者(7.5%)行婚前風疹疫苗預防接種。先天風疹綜合征患兒的預防（2）消滅CRS的基本條件是預防育齡婦女風疹的發(fā)生。2005年美國宣布其是繼古巴（最后一例本土風疹病例是1995年）之后第二個消滅本土風疹的北美國家（最后一例本土風疹病例是2000年）。但2004年美國有9例移民風疹病例。

孕婦原發(fā)性風疹感染的處理沒有特異性的抗風疹病毒藥物。不推薦在風疹感染后使用免疫球蛋白(僅改善癥狀，不能阻止感染及病毒血癥)。如果妊早期確定有風疹感染，可考慮終止妊娠。IIF檢測風疹病毒IgG抗體陽性IIF檢測風疹病毒IgG抗體陰性

巨細胞病毒

(cytomegalovirus,CMV)巨細胞病毒(CMV)CMV是皰疹病毒家族(包括EB病毒，HSV-1型和2型，VZV，人類皰疹病毒6、7、8型)成員之一，系含包膜的雙鏈DNA病毒。CMV感染通常無癥狀，易形成持續(xù)性和潛伏性感染。CMV感染最重要的形式：先天性感染和在免疫抑制患者的感染(艾滋病、腫瘤化療及器官移植受者)。巨細胞病毒感染CMV遍布世界各地，是宮內(nèi)感染的主要原因人是CMV的唯一宿主，40-100%成人有CMV抗體其流行無季節(jié)性傾向不同國家感染率不同：亞洲和非洲90%的人口受感染；西方國家其感染率較低CMV病毒感染途徑先天性感染（宮內(nèi)感染）：妊娠期巨細胞病毒可通過胎盤傳播給胎兒獲得性感染（圍產(chǎn)期感染）：分娩時，宮頸分泌物中的病毒可經(jīng)產(chǎn)道傳播給新生兒產(chǎn)后感染：乳汁中可分泌病毒，母乳喂養(yǎng)時可直接傳播給嬰兒與CMV排毒者的密切接觸(托兒所和幼兒園)，通過各種體液如唾液、尿液、乳汁、淚液、血液等。性傳播感染。輸血及器官移植過程中感染。CMV感染(母嬰)垂直傳播1-2%在妊期原發(fā)性感染，垂直傳播的幾率是40%，可在妊期的任何時候。再發(fā)性感染(外源性的再感染或體內(nèi)潛伏病毒的再激活)所致的先天性CMV感染僅占

1-8%，且癥狀較輕微，主要表現(xiàn)輕度的聽力損害。CMV感染臨床表現(xiàn)母體：通常無癥狀，少數(shù)可有發(fā)熱、全身不適、肌肉酸痛、輕度咽炎及淋巴結腫大。胎兒：無癥狀者中，出生時無癥狀占先天性CMV感染的胎兒的12.7%，但其中5～15％在生后若干時間會出現(xiàn)后遺癥，如神經(jīng)性耳聾、小頭畸形、運動障礙、智力低下、脈絡膜視網(wǎng)膜炎等各種出生缺陷有癥狀者中，40%-58%會出現(xiàn)永久性的損害：顱內(nèi)鈣鹽沉著、腦軟化、腦積水后遺癥以神經(jīng)系統(tǒng)最為嚴重：智力低下，粗大運動異常，精神運動異常，感覺神經(jīng)性耳聾，脈絡膜視網(wǎng)膜炎等CMV病毒妊娠早期篩查可有四種結果IgG抗體＋，IgM抗體－

大多數(shù)正常妊娠婦女系該結果，提示既往感染，無需進一步檢查或隨訪。IgG抗體－，IgM抗體－

系易感人群，妊期內(nèi)需每2個月隨訪一次，即重復IgG抗體檢查是否有陽轉(zhuǎn)。IgG抗體－，IgM抗體＋

有兩種可能，一是急性感染的“窗口”期，另一種其它干擾因素造成IgM抗體假陽性，區(qū)別兩者的方法是兩周后復查，如果IgG抗體陽轉(zhuǎn)，則為急性期感染，否則判斷為IgM抗體假陽性。IgG抗體＋，IgM抗體＋妊期內(nèi)原發(fā)性感染外源性再感染內(nèi)源性再激活非CMV感染性疾病孕婦原發(fā)性CMV感染的診斷及處理孕婦CMV原發(fā)性感染最可靠的診斷方法是妊娠期雙份血清標本CMV特異性IgG抗體或總抗體發(fā)生陽轉(zhuǎn)。原發(fā)性CMV感染的孕婦可進一步查臍血IgM抗體(20－25周)，羊水CMV培養(yǎng)和/或病原體DNA的檢查，如果陽性，可考慮終止妊娠。超聲、CT或MRI檢測到小頭畸形、心室肥大、顱骨鈣化或腸道高回聲IIF檢測CMV-IgG抗體陽性

IIF檢測CMV-IgG抗體陽性IIF檢測CMV-IgG抗體陰性

單純皰疹病毒(herpessimplesvirus,HSV)皰疹病毒（HerpesVirus）

動物界皰疹病毒感染普遍，其種類接近100種，但目前已認識的引起人類疾病的皰疹病毒為8種。巨細胞病毒（Cytomegalovirus）EB病毒（Epstein-BarrVirus）單純皰疹病毒1型（Herpessimplex1）單純皰疹病毒2型（Herpessimplex2）水痘-帶狀皰疹病毒（VaricellaZosterVirus）皰疹病毒6型（Herpes6Virus）皰疹病毒7型（Herpes7Virus）皰疹病毒8型（Herpes8Virus）HSV感染的流行病學HSV感染特性早在1919年已有描述。60年代開始根據(jù)HSV抗原性的差異將其分為HSV-1和HSV-2。HSV感染呈全球性，且無季節(jié)性分布。潛伏期：1－26天。HSV-1型感染率從童年開始逐漸增加，成年后可達70－80％。作為性傳播疾病的HSV-2型從青春期開始增加，在成年時達到15－50％。HSV-1型和/或HSV-2感染大多數(shù)情況下為隱形感染。單純皰疹病毒(HSV)概況根據(jù)抗原性的差別目前把該病毒分為1型和2型生殖器皰疹的病原體：90%為Ⅱ型皰疹病毒，僅10%為Ⅰ型皰疹病毒HSV-1多引起非生殖道的感染75%的新生兒感染是HSV-2新生兒期所見的皰疹病毒感染4%是先天獲得性的，是在病毒血癥期經(jīng)由胎盤傳播給胎兒的86%是出生時感染的，主要是通過產(chǎn)道時吸入了帶有病毒的陰道分泌物10%則是生后感染的HSV感染的途徑性及非性傳播途徑：

易感皮膚粘膜直接接觸感染的分泌物。產(chǎn)時感染：患生殖道皰疹的母親在分娩時將皰疹傳染給新生兒。母體原發(fā)性皰疹傳染的幾率為50％，而復發(fā)性皰疹僅5％。未經(jīng)治療新生兒皰疹(皮膚、眼及口腔粘膜)播散的幾率是70％。播散后即使治療，死亡率在50％以上。經(jīng)胎盤血液傳播：在免疫系統(tǒng)正常的孕婦罕見。HSV感染臨床表現(xiàn)HSV-1型初次感染的典型臨床表現(xiàn)是皰疹性齦口炎，最嚴重的感染形式是散發(fā)性腦炎，不治療情況下死亡率高達70％。原發(fā)HSV-2型感染的典型臨床表現(xiàn)是生殖道皰疹，生殖道皰疹85％的病因是HSV-2型，其余15％是由HSV-1型所致。但復發(fā)性生殖道皰疹99％系HSV-2型所致。HSV可導致免疫抑制患者播散性感染，即HSV經(jīng)血循環(huán)感染多個臟器，引起腦膜腦炎、肺炎及肝炎。新生兒感染的表現(xiàn)播散性，侵犯主要臟器局部發(fā)病：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、皮膚或粘膜復發(fā)感染時胎兒受累少唇皰疹HSV感染的診斷臨床診斷：典型的生殖道皰疹是疼痛性水泡及潰瘍，但1/3可無癥狀。病原學診斷：電鏡檢測、熒光染色和ELISA直接抗原檢測、病毒培養(yǎng)及鑒定、PCR檢測技術、血清學（免疫熒光試驗、免疫印跡試驗、HSV型特異性抗體EIA檢測）。HSV血清學－ELISA型特異性HSV抗體檢測的應用gB,gC,gD,gE,gG,gH,gI,gJ,gL,gM.其中gG是一種型特異性糖蛋白，具有特異性抗原決定簇，誘導產(chǎn)生的抗體可將HSV區(qū)分為1型和2型。用gG糖蛋白包被微孔板，是型特異性抗體檢測的依據(jù)。（判斷試劑盒是否為型特性抗體檢測）已知的HSV包膜糖蛋白有10種，分別是：如何解決單純皰疹病毒HSV-1和

HSV-2型血清學交叉反應問題HSV抗體檢測現(xiàn)狀血清抗體檢測試劑種類繁多，由于試劑中HSVgG抗原不同，導致質(zhì)量相差甚大。型特異性非型特異性包被抗原糖蛋白G粗提抗原（crudeantigen）準確率90-100%（不同試劑盒）61-85%（不同試劑盒）方法學ELISAELISA實驗室為什么首選型特異性抗體檢測HSV

：

A.因為皰疹感染后大多數(shù)（85%）隱性感染，病毒潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)，病毒培養(yǎng)、PCR檢測和抗原檢測（DFA）等方法，取材困難，結果難于反映感染狀況，

B.型特異性抗體檢測（IgG）：隱性潛伏感染期血清出現(xiàn)IgG，可被型特異性抗體IgG檢出，首次感染發(fā)作、復發(fā)和無癥狀排毒者，特異性IgM大多數(shù)被檢出陽性；

C.型特異性抗體檢測：不僅能區(qū)分HSV-1和HSV-2，更重要是實驗技術要求低、操作簡便、快捷經(jīng)濟、容易推廣，可用于篩查、診斷和監(jiān)測；

HSV抗體檢測現(xiàn)狀性病實驗室HSV型特異抗體四項必要性：皰疹病毒經(jīng)性傳播感染變?yōu)橹髁鳎篐SV1從20-40%，HSV2約85%，國外資料，兩者同時感染約23%型特異性抗體IgG和IgM結合檢查，不僅能定性，還能定量，還能觀察疾病的活動性；四項綜合檢查：不僅能分型、定性，還有間接反映疾病關聯(lián)免疫狀態(tài)，更能全面的評估病毒感染情況；HSV抗體檢測現(xiàn)狀HSV抗體檢測，臨床為什么要選型特異分型治療需要：不同血清型，治療方案（用藥劑量和用藥時間）不同；便于預后判斷：HSV1所致皰疹容易治療，HSV2所致皰疹容易復發(fā)；預防病毒進一步傳播：防治不同型別在夫妻或性伴侶之間繼續(xù)傳播；孕婦優(yōu)生咨詢：HSV1感染危害主要在孕早期，HSV2感染危害主要在孕后期HSV抗體檢測現(xiàn)狀要隨時明確就診者是否感染過HSV，只能通過抗體檢測（HSV-IgM、HSV-IgG）！因為HSV感染者僅有10%～15%臨床上有癥狀，85%～90%的感染者無癥狀；無癥狀的潛伏狀態(tài)，通過PCR、培養(yǎng)、抗原檢測幾乎不可能檢出病原體。

HSV型特異性抗體檢測的必要性HSV型特異性抗體檢測的必要性對HSV感染者必需接受型特異性HSV-1和HSV-2IgG抗體檢查，因為HSV感染者，不同的病毒類型，患者的癥狀、治療方案（劑量和用藥時間）和預后（復發(fā)）也不相同。結合特異性IgM抗體可為患者感染所處的時期和活動性提供依據(jù)；為此特異性HSV-1和HSV-2IgM和IgG四項檢查，不僅能分型，也能判斷感染所處的時期和活動性，從而指導治療。HSV型特異性抗體檢測的臨床應用（1）

孕婦篩查（早期、晚期）優(yōu)生優(yōu)育，早發(fā)現(xiàn)HSV感染孕婦為選擇剖腹產(chǎn)提供參考依據(jù)降低新生兒皰疹的發(fā)病率

型特異性抗體檢測的臨床應用（2）生殖醫(yī)學門診病人的篩查提高IVF（試管嬰兒）的成功率；減少治療病人的交叉感染風險。男性不孕癥，56％精液含有HSV或EBV或CMV，其中HSV最多見；女性不孕癥，HSV-2IgG陽性率遠遠高于孕婦。

給皰疹病人提供準確的分型診斷信息，為臨床治療方案的制定、預后判斷提供依據(jù)。

HSV感染的類型、病情程度、病程階段、復發(fā)情況等重要信息。

HSV-1型感染復發(fā)次數(shù)低，1次/年;HSV-2型復發(fā)次數(shù)多，5-9次/年。型特異性抗體