缺血性腸病的診斷及治療

關(guān)于缺血性腸病的診斷及治療

缺血性腸病是20世紀(jì)初60年代提出的一組具有一定臨床病理特點的獨立性疾病,是腸管功能或形態(tài)變化所致的疾病。該病臨床表現(xiàn)無特異性,早期診斷較困難。定義：缺血性腸病是指結(jié)腸和(或)小腸因供血不足發(fā)生的缺血性腸道粘膜損害。第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天分類急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血結(jié)腸缺血第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)制

引起腸道缺血的主要病理基礎(chǔ)是血管本身的病變和血流量的不足。第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

血管病變最常見的原因是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化導(dǎo)致腸管的血液供應(yīng)減少，體循環(huán)的各種栓子在腸管的血管中也可以形成栓塞性病變，因此，高血壓病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌梗死的心室附壁血栓、心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在血管病變而有發(fā)生缺血性腸病的可能。第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

Greenwald等報道腸系膜動脈的阻塞80％是由動脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動脈粥樣硬化斑塊脫落所致。此外，大血管病變?nèi)绺怪鲃用}夾層、結(jié)節(jié)性多動脈炎和高黏滯血癥等也可引起腸道缺血性病變。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血流量不足冠心病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心瓣膜病、各種原因的休克等常引起內(nèi)臟血流量下降，如果同時大量應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或者合并有大腸梗阻、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、先天性巨結(jié)腸等，則會加重這種低血流狀態(tài)而誘發(fā)腸缺血。嚴(yán)重感染和代謝性酸中毒也可以影響血管的舒縮功能，加重腸管的缺血性損傷。第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)無論何種原因引起的缺血性腸病，其臨床表現(xiàn)卻很相似，常與病因、缺血的范圍和程度、側(cè)支循環(huán)狀況有關(guān)。盡管大多數(shù)癥狀、體征無特異性，但還是有其特點。第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜缺血

多見于60歲以上老年人，以男性為主，常伴有心血管基礎(chǔ)疾病，也可見于長期口服避孕藥或某些青年患者。第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腹痛為最突出表現(xiàn)，突發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛，程度輕重不等，定位不確切，可局限或彌漫，局限者多位于臍周，提示小腸梗阻。缺血后腸功能紊亂，可導(dǎo)致惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。在急性腸系膜上動脈栓塞患者有人提出劇烈急腹痛、器質(zhì)性心臟病和強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉等)三聯(lián)癥。第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一般于腹痛后24h出現(xiàn)便血，這是腸梗死的可靠征象，根據(jù)出血量可表現(xiàn)為大便潛血陽、黑便、暗紅色或鮮血便第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天體格檢查在疾病早期與腹痛的程度不成比例，早期腹痛劇烈而查體可無明顯異常，隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、血壓降低、腹脹、腹部叩診鼓音、腸鳴音減弱、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等，75％患者大便潛血陽性。第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天慢性腸系膜缺血

典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體重減輕。90％以上的患者有臍周鈍痛或絞痛，多發(fā)生于餐后l5~30min，1~2h達(dá)到高峰，隨后腹痛逐漸減輕，蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天疾病早期或輕度腸系膜梗阻，少量進(jìn)食不會誘發(fā)腹痛，疾病晚期或嚴(yán)重腸系膜梗阻者腹痛加劇、持續(xù)時間延長，少量進(jìn)食即可誘發(fā)腹痛。隨著腹痛的頻率增加和程度加重，患者出現(xiàn)畏食而限制進(jìn)食量及次數(shù)，可導(dǎo)致消瘦。75％的患者體重下降。部分患者可有惡心、嘔吐、腹脹等。吸收不良者可發(fā)生脂肪瀉。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天體格檢查發(fā)現(xiàn)患者消瘦、營養(yǎng)不良，腹部體征與癥狀不相符，即使是在嚴(yán)重腹痛發(fā)作時，腹部壓痛輕微而無肌緊張及反跳痛。多數(shù)患者有心、腦或周圍動脈粥樣硬化的體征。第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)腸缺血

2／3以上患者有腹痛，因病變多累及左半結(jié)腸，腹痛多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合的紅色或暗紅色血液。其他癥狀有厭食、惡心、嘔、低熱等。第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天體格檢查發(fā)現(xiàn)左下腹輕中度壓痛、低熱、心率加快及大便潛血陽性。發(fā)生腸梗死時可有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎的體征。腸鳴音開始亢進(jìn)，后逐漸減弱甚至消失。第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天缺血性腸病的輔助檢查

實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)增多，彌漫性血管內(nèi)凝血、代謝性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(coil)、堿性磷酸酶(AIJP)增高，而以上結(jié)果對診斷無特異性和敏感性。據(jù)報道D-二聚體升高對診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡檢查急性腸系膜缺血表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成，病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，即“兩快”，亦是與其他炎性、非特異性腸炎相鑒別的關(guān)鍵之一第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病理組織學(xué)黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血素細(xì)胞為此病特征。結(jié)腸缺血，內(nèi)鏡改變大致相同，但出血結(jié)節(jié)是其特征性表現(xiàn)，由黏膜下出血或水腫形成。慢性腸系膜缺血，內(nèi)鏡檢查無診斷意義。第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血管造影選擇性動脈造影有助于發(fā)現(xiàn)病變部位和范圍，為診斷本病的重要檢查手段，為手術(shù)治療提供參考。第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天陽性征象為:①非閉塞性腸系膜缺血：主動脈沒有阻塞，其中小分支可存在節(jié)段性狹窄。腸系膜動脈主干和分支呈彌漫性痙攣或分支的節(jié)段性痙攣，如果給予罌粟堿解痙處理，則立即可見血管管徑擴(kuò)張。②栓子：腸系膜上動脈內(nèi)的圓形充盈缺損，伴遠(yuǎn)端血管完全或次全閉塞。③血栓形成：常在腸系膜上動脈起始處，可見血管突然中斷，可伴有反應(yīng)性血管收縮，管徑普遍變細(xì)。第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天④腸系膜靜脈血栓形成：表現(xiàn)為門靜脈、腸系膜靜脈系統(tǒng)發(fā)生閉塞，伴有血管腔內(nèi)充盈缺損或靜脈側(cè)支形成。據(jù)文獻(xiàn)報道阻塞性腸缺血僅9％～26％的患者在手術(shù)前能夠作出正確的診斷，多數(shù)患者只有在手術(shù)時才能作出診斷。第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天其他結(jié)腸缺血鋇灌腸檢查敏感度約為80％，其特異性表現(xiàn)為拇指印征。腹部CT有助于腸系膜靜脈血栓的診斷，可見腸系膜上靜脈增寬，其中可見低密度信號，強(qiáng)化階段可見周邊強(qiáng)化，呈“牛眼征”.第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天缺血性腸病的治療

內(nèi)科治療原發(fā)病治療糾正心力衰竭和心律失常，補(bǔ)充血容量，同時盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物，腸缺血癥狀加重，誘發(fā)或加速腸管壞死；慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以免壞死的毒素擴(kuò)散和促發(fā)腸穿孔。第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療腸系膜血管血栓形成患者，大多數(shù)學(xué)者主張診斷明確后應(yīng)立即予以抗凝治療，可用肝素和尿激酶溶栓治療。24h后再進(jìn)行血管造影檢查，如果腸管血供已建立，則可以去除導(dǎo)管，繼續(xù)使用抗凝劑和溶纖劑治療7～10d后，再改為阿司匹林、潘生丁等適量口服，持續(xù)3個月。使用過程中要注意出血傾向，監(jiān)測出、凝血功能以便隨時調(diào)整劑量。對腸系膜動脈血栓形成或栓塞是否應(yīng)用抗凝治療尚有爭議，因應(yīng)用肝素抗凝治療可引起腸道出血。第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天其他選用足量、廣譜而有效的抗生素，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，加強(qiáng)支持治療以促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞功能的恢復(fù)。第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天對于非閉塞性腸缺血的早期患者，經(jīng)過原發(fā)病的積極治療和經(jīng)動脈內(nèi)灌注擴(kuò)血管藥物后，是可以治愈的。一旦確診為非閉塞性腸缺血，無論有無腹膜炎體征，都可以經(jīng)造影導(dǎo)管向動脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張劑。罌粟堿被證明是一種安全可靠的藥物，一般以lmg／mL的濃度以30～60mg／h恒速灌注。在用藥過程中，反復(fù)進(jìn)行血管造影來動態(tài)觀察血管痙攣情況，如果注藥后，血管痙攣緩解，臨床腹痛逐漸減輕或消失，可以逐漸停止灌藥。一般持續(xù)用藥不超過5d。如果灌藥后病情無明顯緩解，還出現(xiàn)腹膜炎的體征，則應(yīng)急診行剖腹探查術(shù)。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天對于血栓形成或栓塞者，可通過導(dǎo)管灌注鏈激酶、尿激酶等溶栓劑，可使早期患者避免手術(shù)治療。溶栓治療有引起消化道出血的并發(fā)癥，治療中應(yīng)引起重視。近年應(yīng)用的其他介入治療方法尚有經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)、大動脈開窗術(shù)等第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

外科治療

治療原則：非閉塞性腸缺血，一旦出現(xiàn)腹膜炎的體征，必須及時地進(jìn)行手術(shù)探查。老年人腸系膜血管阻塞的診斷一旦確立，則要考慮剖腹探查術(shù)第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式腸管切除動脈栓子摘除術(shù)腸系膜動脈血管重建術(shù)第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天綜上所述，缺血性腸病常無特有的臨床表現(xiàn)，誤診、漏診率高，死亡可達(dá)60％～80％。因此，對凡具有易患因素的患者，如高血壓病、冠心病、動脈硬化癥、心力衰竭和心房纖顫等疾病，一旦出現(xiàn)腹痛持續(xù)>2h，尤其是癥狀與體征不相稱，即應(yīng)考慮本病，爭取早期診斷和早期治療。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病例第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天住院號：656948性別：男年齡：66歲入院時間：2008.10.30主訴：反復(fù)腹瀉5年，復(fù)發(fā)加重半月。第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史：

5年前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)腹瀉，大便呈稀糊狀，3次/天，無粘液、膿血。無里急后重。伴下腹隱痛，痛時有便意，便后緩解，伴雙裸關(guān)節(jié)疼痛，無畏寒，發(fā)熱，便秘。自服消炎藥，癥狀可緩解，但癥狀反復(fù)發(fā)作。半月前，以上癥狀再次發(fā)作，大便從3次/天增加到7-8次/天，果醬色，稀糊樣，有粘液，無膿血，近期體重明顯下降（體重近半月下降約6kg）遂入我院。第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天過去史：患者既往有吸煙及飲酒史40年。有“冠心病”史13年，近4年來感活動后心慌、心累、急促，夜間可平臥，無陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫。10年前曾患“腦梗塞”，已恢復(fù)。第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天體檢：P：80次/分，R：20次/分，T：36.5°CBP：125/60mmg。消瘦,慢性病容,步入病房,自動體位,反應(yīng)遲鈍,對答切題,皮膚粘膜未見瘀斑及瘀點,全身淋巴結(jié)未捫及,頭顱五官無異常,頸靜脈不怒張,心界輕微增大,心率80次/分,律不齊,各瓣膜未聞及雜音,肝頸回流征陰性。雙下肺叩診清音,雙肺呼吸音低,腹部輕壓痛,未捫及包塊,全腹無明顯壓痛,反跳痛及肌緊張,肝脾未及,腹水征陰性,腸鳴音2～3次/分鐘。第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天入院診斷:

腹瀉待查潰瘍性結(jié)腸炎消化道腫瘤慢性腸炎第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天入院時血紅蛋白146g/L，總蛋白48g/L，白蛋白23g/L，肝功、癌譜、腎功、自身抗體、血沉、結(jié)核抗體、癌胚抗原、D-二聚體、B超均正常，心電圖示普通型房顫，胃鏡示十二指腸球部多發(fā)性潰